Ung thư tế bào thận (RCC) là ung thư thận phổ biến nhất. Các triệu chứng có thể bao gồm tiểu máu, đau mạn sườn, sờ thấy u và sốt không rõ nguyên nhân. Tuy nhiên, thường không có triệu chứng, do đó chẩn đoán thường được nghi ngờ dựa trên những phát hiện ngẫu nhiên. Chẩn đoán được xác nhận bởi CT hoặc MRI và đôi khi bằng sinh thiết. Điều trị là phẫu thuật cho giai đoạn sớm và điều trị đích, điều trị thử hoặc liệu pháp giảm nhẹ cho bệnh ở giai đoạn tiến triển.
RCC, ung thư biểu mô tuyến, chiếm từ 90 đến 95% khối u thận ác tính nguyên phát. Các khối u thận nguyên phát ít phổ biến hơn bao gồm ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp, khối u Wilms (thường gặp ở trẻ em) và sarcoma.
Tại Hoa Kỳ, có khoảng 81.800 trường hợp mắc RCC mới và các khối u thận khác và 14.890 trường hợp tử vong (ước tính năm 2023) xảy ra mỗi năm (1). RCC xảy ra thường xuyên hơn ở nam giới (tỷ lệ nam:nữ là khoảng 2:1). Những người mắc RCC thường có chẩn đoán ở độ tuổi từ 65 tuổi đến 74 tuổi. Các yếu tố nguy cơ bao gồm:
Hút thuốc, làm tăng gấp đôi nguy cơ
Béo phì
Sử dụng phenacetin quá mức
Bệnh thận nang mắc phải ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo
Tiếp xúc với các chất phóng xạ cản quang, amiăng, cadmium, da thuộc và các sản phẩm dầu mỏ
Một số hội chứng gia đình, đặc biệt là bệnh von Hippel-Lindau và bệnh xơ cứng củ
RCC có thể gây ra sự hình thành huyết khối trong tĩnh mạch thận, đôi khi lan đến tĩnh mạch chủ. Sự xâm lấn thành tĩnh mạch không phổ biến. RCC thường di căn nhất đến các hạch bạch huyết, phổi, tuyến thượng thận, gan, não và xương.
Tài liệu tham khảo chung
1. American Cancer Society: Key statistics about kidney cancer. Truy cập ngày 10 tháng 9 năm 2023.
Các dấu hiệu và triệu chứng của ung thư thận
Triệu chứng thường không xuất hiện cho đến giai đoạn muộn, khi khối u có thể đã lớn và di căn. Đái máu đại thể hoặc vi thể là biểu hiện phổ biến nhất, sau đó là đau hạ sườn, sốt không rõ nguyên nhân (FUO) và sờ thấy một khối. Các triệu chứng không đặc hiệu khác có thể bao gồm mệt mỏi, sụt cân và cảm thấy no sớm. Đôi khi tăng huyết áp do thiếu máu cục bộ hoặc chèn ép cuống thận. Hội chứng cận u xảy ra ở 20% bệnh nhân. Đa hồng cầu có thể do tăng hoạt tính của erythropoietin. Tuy nhiên, thiếu máu cũng có thể xảy ra. Tăng canxi máu là tình trạng phổ biến và có thể cần điều trị. Giảm tiểu cầu, suy nhược hoặc thoái hóa tinh bột thứ phát.
Chẩn đoán ung thư thận
CT có tiêm thuốc cản quang hoặc MRI
© Springer Science+Business Media
Thông thường, một khối ở thận được phát hiện tình cờ trong quá trình chẩn đoán hình ảnh bụng hoặc cột sống (ví dụ: CT, siêu âm, MRI) được thực hiện vì những lý do khác. Nếu không thì chẩn đoán được đặt ra nhờ các thăm khám lâm sàng và được xác nhận bằng CT bụng trước và sau khi tiêm cản quang hoặc bằng MRI. (Xem Chẩn đoán hình ảnh sinh dục tiết niệu.) Một khối u thận ngấm thuốc cản quang mạnh gợi ý ung thư tế bào thận (RCC). CT và MRI cũng cung cấp thông tin về sự lan rộng cục bộ, hạch và mạch máu liên quan. MRI cung cấp thêm thông tin về sự lan rộng vào tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ và đã thay thế kỹ thuật chụp tĩnh mạch chủ dưới. Siêu âm và chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) có thể thấy u nhưng cung cấp ít thông tin hơn về đặc điểm của khối u và mức độ của bệnh so với CT hoặc MRI.
Thông thường, các khối lành tính và ác tính có thể được phân biệt bằng X quang, nhưng đôi khi cần phải sinh thiết hoặc phẫu thuật để xác nhận. Sinh thiết bằng kim không có đủ độ nhạy khi các dấu hiệu không giống nhau; nó chỉ được khuyến nghị khi chẩn đoán sẽ ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị, chẳng hạn như khi có một dạng thâm nhiễm thay vì một khối rời rạc, khi khối ở thận có thể là di căn từ một bệnh ung thư đã biết khác hoặc đôi khi để xác định chẩn đoán trước khi hóa trị hoặc liệu pháp toàn thân để điều trị khối di căn ở thận.
Chụp CT ba chiều, CT dựng hình mạch, hoặc chụp cộng hưởng từ được sử dụng trước khi phẫu thuật, đặc biệt là trước phẫu thuật để lại nephron, để xác định bản chất của RCC, xác định chính xác hơn số lượng các động mạch thận và dựng hình mạch máu. (Xem Chẩn đoán hình ảnh sinh dục tiết niệu.) Các kỹ thuật hình ảnh này đã thay thế chụp động mạch và chụp động mạch thận chọn lọc.
X-quang ngực và các xét nghiệm chức năng gan là rất cần thiết. Nếu chụp X-quang ngực có bất thường, tiến hành CT ngực. Nếu phosphatase kiềm tăng cao, xạ hình xương cần được làm. Các chất điện giải trong huyết thanh, nitơ urê máu (BUN), creatinine và canxi được đo. BUN và creatinine không bị ảnh hưởng trừ khi cả hai thận đều bị bệnh.
Fluorodeoxyglucose (FDG) PET/CT không được thực hiện thường xuyên ở hầu hết các RCC nguyên phát, nhưng nó có thể có lợi cho việc xác định giai đoạn trước phẫu thuật ở các khối u có nguy cơ cao và đáp ứng với các liệu pháp toàn thân trong bệnh di căn. Một thuốc tạo ảnh PET mới, zirconium-89 (89Zr)-deferoxamine (DFO)-girentuximab, có thể xác định ung thư biểu mô tế bào thận rõ ràng (ccRCC) với độ nhạy và độ đặc hiệu cao (1).
© Springer Science+Business Media
Phân giai đoạn
Thông tin từ đánh giá sơ bộ giai đoạn. Hệ thống TNM (khối u, hạch, di căn) đã được cải tiến để đảm bảo chính xác (xem bảng AJCC/TNM Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô tế bào thận và Định nghĩa TNM của ung thư biểu mô tế bào thận). Khi chẩn đoán, RCC cục bộ trong 45%, xâm lấn cục bộ khoảng 33%, và lan đến các cơ quan xa trong 25% số bệnh nhân.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Roussel E, Capitanio U, Kutikov A, et al: Novel imaging methods for renal mass characterization: A collaborative review. Eur Urol 81(5):476-488, 2022. doi: 10.1016/j.eururo.2022.01.040
Điều trị ung thư thận
Đối với ung thư biểu mô tế bào thận giai đoạn sớm (RCC), điều trị phẫu thuật, giám sát tích cực hoặc cắt đốt bằng nhiệt
Đối với RCC tiến triển, liệu pháp giảm nhẹ hoặc các phương pháp điều trị thử nghiệm
Điều trị tiệt căn
Cắt thận triệtc căn (cắt bỏ thận, mỡ quanh thận, cân Gerota +/- tuyến thượng thận một bên) là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho RCC khu trú và mang lại cơ hội chữa khỏi hợp lý. Có thể so sánh các kết quả với các thủ thuật mở hoặc xâm lấn tối thiểu; phục hồi thường dễ dàng hơn với các thủ thuật xâm lấn tối thiểu. Phẫu thuật để lại nephron (cắt thận bán phần) có thể thực hiện được và thích hợp cho nhiều bệnh nhân. Phẫu thuật cắt thận một phần ngày càng phổ biến vì ít dẫn đến hậu quả bệnh thận mạn tính hơn phẫu thuật cắt thận triệt để. Đây là điều trị tiêu chuẩn đối với các khối u giai đoạn T1a trên lâm sàng (cT1a, < 4 cm) và cần được xem xét ở những bệnh nhân có khối u T1b hoặc T2 và những bệnh nhân có chỉ định bảo tồn nephron tuyệt đối (ví dụ khối ở thận hai bên, bệnh thận mạn, thận đơn độc). Cắt thận triệt để nên được xem xét ở những bệnh nhân có thận đối bên bình thường, chức năng thận bình thường và các khối u nguyên phát tiến triển hơn (cT1b đến cT4).
Việc phá hủy không phẫu thuật các khối u thận thông qua đông lạnh (phẫu thuật lạnh) hoặc năng lượng nhiệt (cắt bỏ bằng tần số vô tuyến), thường là qua da, nên được xem xét đối với các khối u nhỏ hơn 3 cm. Đối với các khối nhỏ ở thận, giám sát tích cực (có can thiệp chậm) nên được coi là phương án điều trị bước đầu, đặc biệt là nếu các phương pháp điều trị tích cực có nguy cơ và/hoặc bệnh nhân có các bệnh đi kèm đáng kể. Việc ra quyết định điều trị rất phức tạp và đa yếu tố và thường liên quan đến việc ra quyết định chung (1).
Đối với các khối u có liên quan đến tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ, phẫu thuật có thể chữa khỏi nếu không có di căn hạch hay di căn xa.
Nếu cả hai thận bị ảnh hưởng, phẫu thuật cắt thận một phần của một hoặc cả hai thận tốt hơn là phẫu thuật cắt toàn bộ hai thận nếu khả thi về mặt kỹ thuật.
Sử dụng bổ trợ của liệu pháp nhắm mục tiêu sau phẫu thuật đã không kéo dài thời gian sống thêm trong nhiều thử nghiệm lâm sàng, nhưng cải thiện tỷ lệ sống sót không thấy bệnh ở những bệnh nhân sử dụng sunitinib bổ trợ trong phẫu thuật (2). Việc sử dụng nó đã bị hạn chế. Nghiên cứu KEYNOTE-564 (3) cho thấy tỷ lệ sống không bệnh tăng mạnh ở những bệnh nhân được điều trị bằng pembrolizumab là một liệu pháp bổ trợ cho những bệnh nhân RCC được điều trị bằng phẫu thuật có nguy cơ tái phát cao.
Điều trị giảm nhẹ
Giảm nhẹ có thể bao gồm phẫu thuật cắt bỏ thận, thuyên tắc khối u, xạ trị bằng chùm tia ngoài và liệu pháp toàn thân. Cắt mô di căn tỏ ra có tác dụng giảm nhẹ và nếu di căn bị giới hạn về số lượng, sẽ kéo dài cuộc sống ở một số bệnh nhân, đặc biệt là những người có thời gian lui bệnh kéo dài kể từ khi điều trị ban đầu (cắt thận) tới khi tiến triển di căn. Mặc dù RCC di căn được coi là kháng xạ trị, xạ trị có thể hỗ trợ giảm nhẹ khi RCC ít di căn, đặc biệt là vào xương.
Các liệu pháp toàn thân là trụ cột trong quản lý bệnh nhân RCC di căn. Điều trị bằng thuốc làm giảm kích thước khối u và kéo dài tuổi thọ. Khoảng 10 đến 20% bệnh nhân đáp ứng với interferon alfa-2b hoặc IL-2, mặc dù đáp ứng kéo dài ở < 5%. Nhiều phương pháp điều trị đích đã cho thấy hiệu quả với các khối u tiến triển: sunitinib, sorafenib, bevacizumab, pazopanib, cabozantinib, axitinib, và lenvatinib (thuốc ức chế tyrosine kinase) và temsirolimus và everolimus - thuốc ức chế protein mTOR.
Tuy nhiên, có ác liệu pháp toàn thân mới nhất hiện cho RCC di căn là thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ICI). Kháng thể đơn dòng này chống lại PD-1 hoặc PD-L1 có tác dụng bằng cách ngăn chặn sự tương tác PD-1/PD-L1 giữa tế bào u và tế bào T xâm nhiễm, do đó ngăn chặn sự ức chế miễn dịch qua trung gian PD-1, bao gồm phản ứng miễn dịch chống u. Đối với RCC thuận lợi, trung bình hoặc nguy cơ kém, phương pháp điều trị bước đầu là liệu pháp phối hợp (ICI +/- liệu pháp nhắm mục tiêu, hóa trị liệu hoặc ICI thứ 2); các dạng phối hợp bao gồm axitinib + pembrolizumab, cabozantinib + nivolumab, levantinib + pembrolizumab và ipilimumab + nivolumab.
Các phương pháp điều trị khác đang được thử nghiệm. Chúng bao gồm ghép tế bào gốc, các interleukin khác, liệu pháp chống sinh mạch (như thalidomide), và liệu pháp vắc-xin. Các loại thuốc trị liệu truyền thống, đơn độc hoặc kết hợp và progestins đều không có hiệu quả.
Hiện nay, việc cắt thận bằng phương pháp khử tế bào trước khi điều trị theo đường toàn thân đang gây tranh cãi vì CARMENA (thử nghiệm lâm sàng để đánh giá tầm quan trọng của việc cắt thận bằng phương pháp khử tế bào), một thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên giai đoạn III so sánh phẫu thuật cắt thận bằng phương pháp khử tế bào, sau đó là dùng sunitinib và sunitinib đơn trị liệu, cho thấy thời gian sống thêm không trầm trọng hơn khi chỉ điều trị bằng sunitinib đơn trị liệu (4); tuy nhiên, thử nghiệm đó đã bị chỉ trích vì lựa chọn bệnh nhân (rất tập trung vào những bệnh nhân có nguy cơ thấp với việc thu nhận không đáng kể những bệnh nhân có nguy cơ trung bình).
Các khuyến nghị hiện nay là xem xét phẫu thuật cắt thận giảm tế bào u ở những bệnh nhân có bất kỳ tiêu chuẩn nào sau đây:
Phần lớn gánh nặng bệnh tật ở thận
Chảy máu có triệu chứng hoặc đau do khối u nguyên phát
Sự hiện diện của một khối u cận ung thư
Thể trạng chung tốt kèm theo chức năng thận đối bên bình thường
Sự hiểu biết sâu hơn về các phân nhóm di truyền của RCC giúp đưa ra các khuyến cáo quản lý bệnh cụ thể hơn.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Chandrasekar T, Boorjian SA, Capitanio U, et al: Collaborative review: Factors influencing treatment decisions for patients with a localized solid renal mass. Eur Urol 80(5):575-588, 2021 doi: 10.1016/j.eururo.2021.01.021
2. Ravaud A, Motzer RJ, Pandha HS et al: Adjuvant sunitinib in high-risk renal-cell carcinoma after nephrectomy. N Engl J Med 8;375(23):2246-2254, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1611406
3. Choueiri TK, Tomczak P, Park SH, et al for the KEYNOTE-564 Investigators: Adjuvant pembrolizumab after nephrectomy in renal-cell carcinoma. N Engl J Med 385(8):683-694, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2106391
4. Mejean A, Ravaud A, Thezenas S, et al: Sunitinib alone or after nephrectomy in metastatic renal-cell carcinoma. N Eng J Med 379:417-427, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1803675
Tiên lượng về ung thư thận
Tỷ lệ có thời gian sống thêm 5 năm (1) dao động từ khoảng 81% đối với phân nhóm giai đoạn I (T1 N0 M0) đến 8% đối với phân nhóm giai đoạn IV (T4 hoặc M1) của Ủy ban Hỗn hợp Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) (1). Tiên lượng kém đối với những bệnh nhân ung thư tế bào thân (RCC) di căn hoặc tái phát vì các phương pháp điều trị thường không thể chữa khỏi, mặc dù chúng có thể hữu ích cho việc giảm nhẹ.
Tài liệu tham khảo về tiên lượng bệnh
1. American Cancer Society, Cancer Statistics Center: Kidney and renal pelvis at a glance. Truy cập ngày 29 tháng 9 năm 2023.
Những điểm chính
RCC, ung thư biểu mô tuyến, chiếm từ 90 đến 95% khối u thận ác tính nguyên phát.
Các triệu chứng (thường là tiểu máu đại thể hoặc vi thể) thường không biểu hiện cho đến khi khối u lớn hoặc di căn, do đó phát hiện thường là ngẫu nhiên.
Chẩn đoán RCC bằng chụp MRI hoặc chụp CT tăng cường thuốc cản quang và chụp X-quang ngực, xét nghiệm máu (bao gồm cả xét nghiệm gan) để nghiên cứu về việc phân giai đoạn.
Điều trị hầu hết các trường hợp RCC khu trú bằng phẫu thuật, giám sát tích cực hoặc cắt đốt bằng nhiệt.
Điều trị RCC giai đoạn tiến triển bằng liệu pháp miễn dịch phối hợp, điều trị bằng thuốc nhắm đích, interferon alfa-2b hoặc IL-2, xạ trị giảm nhẹ và/hoặc phẫu thuật.