Bệnh tích protein phế nang là sự tích tụ surfactant trong phế nang. Nguyên nhân hầu như không được biết đến. Các triệu chứng là khó thở, mệt mỏi, và khó chịu. Chẩn đoán dựa trên rửa phế nang, mặc dù có thể có bất thường đặc trưng trên phim chụp X-quang và xét nghiệm trong phòng thí nghiệm. Điều trị bằng rửa phổi toàn bộ hoặc, trong một số trường hợp, có thể dùng yếu tố kích thích bạch cầu hạt-đại thực bào tái tổ hợp. Tỷ lệ của thời gian sống thêm năm năm đạt khoảng 80% nếu được điều trị.
Căn nguyên của bệnh tích protein phế nang
Bệnh tích protein phế nang thường không rõ nguyên nhân và xảy ra ở nam giới và nữ giới khỏe mạnh khác từ 30 đến 50 tuổi. Người ta cho rằng nam giới chiếm ưu thế và có mối liên hệ với việc hút thuốc lá (1). Tỷ lệ mắc bệnh ước tính khoảng 7 đến 10 trên một triệu (2). Các dạng thứ phát hiếm gặp xảy ra ở những bệnh nhân có:
Ung thư máu
Ức chế miễn dịch bằng thuốc
Phơi nhiễm đáng kể qua đường hô hấp với bụi nhôm, titan, xi măng và bụi xenlulo
Các dạng bẩm sinh hiếm gặp gây suy hô hấp sơ sinh cũng tồn tại.
Không rõ các trường hợp nguyên phát và thứ phát có chung sinh lý bệnh học hay không.
Tài liệu tham khảo về căn nguyên
1. Trapnell BC, Nakata K, Bonella F, et al. Pulmonary alveolar proteinosis. Nat Rev Dis Primers 2019;5(1):16. doi:10.1038/s41572-019-0066-3
2. McCarthy C, Carey BC, Trapnell BC. Autoimmune Pulmonary Alveolar Proteinosis. Am J Respir Crit Care Med 2022;205(9):1016-1035. doi:10.1164/rccm.202112-2742SO
Sinh lý bệnh của bệnh tích protein phế nang
Bệnh tích protein phế nang phổi được cho là do tình trạng rối loạn trong quá trình làm sạch hoặc sản sinh chất hoạt động bề mặt. Rối loạn quá trình sản xuất surfactant ở đại thực bào phế nang do sự bất thường của tác nhân kích thích dòng bạch cầu hạt-đại thực bào (GM-CSF) gây ra rối loạn, có lẽ do chức năng giảm hoặc vắng mặt của chuỗi beta thông thường của GM-CSF/interleukin (IL)-13/thụ thể IL-5 trên các tế bào đơn nhân (hiện diện ở một số trẻ nhưng không có ở người lớn bị rối loạn). Các kháng thể kháng GM-CSF cũng đã được tìm thấy ở hầu hết các bệnh nhân. Tổn thương phổi do chất độc là nghi ngờ nhưng không được chứng minh trong các trường hợp hít thứ phát chẳng hạn như bệnh phổi silic.
Phế nang được làm đầy với chất surfactant, nó dương tính khi nhuộm PAS. Phế nang và mô kẽ vẫn bình thường. Chủ yếu tác động đến phân thùy đáy sau. Màng phổi và trung thất không bị ảnh hưởng.
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh tích protein phế nang
Hầu hết các bệnh nhân bị bệnh tích protein phế nang đều có khó thở và giảm cân, mệt mỏi, khó chịu hoặc sốt nhẹ. Ho, đôi khi tạo đờm đặc hoặc nhầy, xảy ra nhưng ít phổ biến hơn. Ngón tay dùi trống và xanh tím không phổ biến. Ran nổ thì hít vào hiếm vì phế nang được nấp đầy toàn bộ; khi có ran nổ gợi ý nhiễm trùng.
Chẩn đoán bệnh tích protein phế nang
Phim chụp X-quang ngực và chụp CT độ phân giải cao (HRCT)
Rửa phế quản phế nang
Đôi khi sinh thiết
Bệnh tích protein phế nang phổi thường được nghi ngờ lần đầu tiên khi chụp X-quang ngực để phát hiện các triệu chứng hô hấp không đặc hiệu. Phim chụp X-quang cho thấy tình trạng mờ ở giữa và dưới phổi theo kiểu hình cánh bướm với rốn phổi bình thường.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Lynch III J, Myers J. trong Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Biên tập bởi J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Rửa phế quản phế nang được thực hiện. Dịch rửa phế quản có màu trắng đục hoặc nhuộm màu dương tính với nhuộm axit Schiff (PAS). Dịch rửa đặc trưng bởi các đại thực bào có chứa surfactant phân tán, tăng tế bào T và mức độ cao của surfactant apoprotein-A.
Sinh thiết phổi qua nội soi lồng ngực hoặc sinh thiết phổi mở được thực hiện khi chống chỉ định của nội soi phế quản hoặc mẫu dịch rửa không đủ để chẩn đoán. Các xét nghiệm thường được thực hiện trước khi điều trị bắt đầu bao gồm
Làm khí máu động mạch
Xét nghiệm
Kiểm tra chức năng hô hấp
ABG có thể cho thấy thiếu máu oxy khi gắng sức nhẹ đến trung bình hoặc khi nghỉ nếu bệnh nghiêm trọng hơn.
HRCT cho thấy hình ảnh kính mờ, sự dày lên của cấu trúc nội thùy cũng như vách nội thùy tạo hình ảnh đa giác điển hình (lát gạch). Tuy nhiên,hình ảnh này không đặc hiệu vì nó cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), viêm phổi do vi-rút, viêm phổi mỡ, ung thư biểu mô tế bào phế quản phế nang và viêm phổi do Pneumocystis jirovecii.
Hình ảnh do bác sĩ Talmadge E. King cung cấp
Các kiểm tra chức năng phổi cho thấy khả năng khuếch tán carbon monoxide (DLCO) của phổi giảm không tương xứng với sự suy giảm về dung tích sống, thể tích cặn, dung tích cặn chức năng và tổng dung tích phổi.
Bất thường trên xét nghiệm bao gồm đa hồng cầu, tăng gamma globulin máu, tăng LDH huyết thanh, và các protein surfactant huyết thanh A và D. Những bất thường là gợi ý nhưng không dùng để chẩn đoán. Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm để tìm tự kháng thể đối với yếu tố kích thích tạo cụm bạch cầu hạt-đại thực bào (GM-CSF) có thể giúp hỗ trợ cho một nguyên nhân tự miễn gây ra bệnh tích protein phế nang phổi.
Điều trị bệnh tích protein phế nang
Rửa phổi toàn bộ
Điều trị bệnh tích protein phế nang là không cần thiết cho bệnh nhân không có triệu chứng hoặc cho những người chỉ có các triệu chứng nhẹ.
Ở bệnh nhân khó thở, rửa phổi toàn bộ được thực hiện dưới gây mê sử dụng ống nội khí quản 2 nòng. Rửa một phổi được thực hiện đến 15 lần với dung dịch muối từ 1 đến 2 L trong khi phổi còn lại được thông khí. Quá trình này sau đó được đảo ngược.
Ghép phổi thường không được thực hiện vì rối loạn này tái phát ở phổi được ghép.
Glucocorticoid toàn thân không có tác dụng trong việc kiểm soát bệnh và có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng thứ phát. Vai trò của GM-CSF (dạng hít hoặc tiêm dưới da) trong điều trị thường quy vẫn chưa được xác định, nhưng nó có thể có lợi trong một số trường hợp được chọn. Một thử nghiệm đa trung tâm, giai đoạn 2, tự đối chứng tại chín trung tâm phổi ở Nhật Bản cho thấy tỷ lệ đáp ứng toàn bộ là 62% (24/39) (1).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Tazawa R, Trapnell BC, Inoue Y, et al. Inhaled granulocyte/macrophage-colony stimulating factor as therapy for pulmonary alveolar proteinosis. Am J Respir Crit Care Med 2010;181(12):1345-1354. doi:10.1164/rccm.200906-0978OC
Tiên lượng cho bệnh tích protein phế nang
Nếu không điều trị, bệnh protein phế nang ở phổi sẽ tự khỏi ở khoảng 10% số bệnh nhân (1). Khi bệnh nhân được điều trị bằng rửa phổi toàn bộ, tỷ lệ có thời gian sống thêm 5 năm là 95% (1).
Nhiễm trùng phổi thứ phát do vi khuẩn (ví dụ: Mycobacteria, Nocardia) và các sinh vật khác (ví dụ: Aspergillus, Cryptococcus và các loại nấm cơ hội khác) đôi khi phát triển vì chức năng đại thực bào bị suy giảm; những bệnh nhiễm trùng này cần phải điều trị.
Tài liệu tham khảo về tiên lượng bệnh
1. Campo I, Mariani F, Rodi G, et al. Assessment and management of pulmonary alveolar proteinosis in a reference center. Orphanet J Rare Dis 2013;8:40. doi:10.1186/1750-1172-8-40
Những điểm chính
Cần cân nhắc tình trạng bệnh tích protein phế nang phổi ở những bệnh nhân khỏe mạnh trong độ tuổi từ 30 tuổi đến 50 tuổi nếu phim chụp X-quang ngực cho thấy các đám mờ ở giữa phổi và phần dưới của phổi theo hình cánh bướm kèm theo rốn phổi bình thường.
Tiến hành rửa phế quản-phế nang và xét nghiệm; nếu chống chỉ định hoặc khi kết quả không đủ để chẩn đoán, hãy tiến hành sinh thiết phổi.
Nếu khó thở là vừa phải hoặc nghiêm trọng, hãy điều trị với việc rửa phổi toàn bộ.
