Tăng aldosterone nguyên phát là một rối loạn do vỏ thượng thận tự sản sinh aldosterone (do tăng sản, u tuyến hoặc ung thư biểu mô). Các triệu chứng và dấu hiệu bao gồm yếu cơ, tình trạng tăng huyết áp, và hạ kali máu. Chẩn đoán bao gồm đo nồng độ aldosterone trong huyết tương và hoạt động renin huyết tương. Điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân. Một khối u được phẫu thuật nếu có thể; trong tăng sản, spironolactone hoặc các thuốc có liên quan có thể làm giảm huyết áp và điều trị các triệu chứng lâm sàng khác.
(Xem thêm Tổng quan về chức năng tuyến thượng thận.)
Aldosterone là loại mineralocorticoid mạnh nhất do vỏ thượng thận sinh ra. Nó làm tăng giữ natri và mất kali. Ở thận, aldosterone gây chuyển natri từ ống thận vào các tế bào hình ống để đổi lấy kali và hydro. Tác dụng tương tự xảy ra ở tuyến nước bọt, tuyến mồ hôi, tế bào niêm mạc ruột và trong trao đổi giữa dịch nội bào (ICF) và chất ngoại bào (ECF).
Điều hòa tiết Aldosterone được quy định bởi hệ renin-angiotensin và, ở mức độ ít hơn, bởi hormone adrenocorticotropic (ACTH). Renin, một enzyme proteolytic, được lưu trữ trong tế bào gần cầu thận của thận. Giảm thể tích và lưu lượng máu trong các động mạch thận thận hướng tâm hoặc hạ natri máu dẫn đến sự bài tiết renin. Renin chuyển hóa angiotensinogen từ gan thành angiotensin I, chất này được chuyển hóa bởi men chuyển angiotensin (ACE) thành angiotensin II, từ đó gây ra tiết aldosterone. Tăng aldosteron làm tăng gữi natri và nước nên làm tăng lượng máu và làm giảm tiết renin.
Chứng tăng aldosteron nguyên phát do
U tuyến thượng thận, thường là một bên, của tế bào cầu thận hoặc tế bào lớpbó của vỏ thượng thận
Ung thư biểu mô tuyến thượng thận hoặc tăng sản thượng thận (hiếm gặp)
U tuyến rất hiếm xảy ra ở trẻ em, nhưng cường aldosteron nguyên phát thỉnh thoảng xảy ra ở trẻ em là ung thư biểu mô hoặc tăng sản.
Trong chứng tăng sản thượng thận, thường gặp hơn ở nam giới cao tuổi, cả hai tuyến thượng thận đều hoạt động quá mức và không có u tuyến. Bệnh cảnh lâm sàng cũng có thể xảy ra với một số dạng tăng sản thượng thận bẩm sinh (trong đó các loại corticoid khoáng khác tăng cao) và bệnh tăng aldosteron bị ức chế do dexamethasone di truyền chủ yếu.
U tuyến tiết aldosterone nhỏ ngày càng được công nhận là nguyên nhân gây tăng huyết áp nguyên phát ngay cả khi nồng độ kali huyết thanh ở mức bình thường.
Các triệu chứng và dấu hiệu của chứng Aldosteron nguyên phát
Huyết áp tâm trương cao và hạ kali máu biến chứng ở thận với đái nhiều và khát nhiều là phổ biến.
Tăng natri máu, tăng thể tích huyết tương, và kiềm hạ kali có thể xảy ra, gây yếu cơ, dị cảm, tê liệt thoáng qua và cơn co quắp.
Trong nhiều trường hợp, biểu hiện duy nhất là tăng huyết áp nhẹ đến trung bình.
Phù nề là không phổ biến.
Chẩn đoán chứng Aldosteron nguyên phát
Điện giải
Nồng độ aldosterone trong huyết thanh
Hoạt động renin huyết thanh (PRA)
Hình ảnh về tuyến thượng thận
Phẫu thuật tĩnh mạch thượng lưu hai bên (đối với mức cortisol và aldosterone)
Cường aldosterone nguyên phát bị nghi ngờ ở những bệnh nhân tăng huyết áp và hạ kali máu nhưng ngày càng được chẩn đoán ở những bệnh nhân có lượng kali máu bình thường và tăng huyết áp kháng trị.
Xét nghiệm ban đầu bao gồm nồng độ aldosterone trong huyết tương và PRA. Tốt nhất là bệnh nhân không nên dùng bất kỳ loại thuốc nào ảnh hưởng đến hệ renin-angiotensin (ví dụ: thuốc lợi tiểu thiazide, thuốc ức chế men chuyển angiotensin [ACE], thuốc ức chế thụ thể angiotensin II [ARB], thuốc chẹn beta) trong 4 tuần đến 6 tuần trước khi xét nghiệm được thực hiện. Hoạt động renin huyết tương thường được đo vào buổi sáng khi bệnh nhân nằm nghiêng. Bệnh nhân bị tăng aldosteron nguyên phát thường có aldosteron huyết tương > 15 ng/dL (> 0,42 nmol/L) và nồng độ PRA thấp, với tỷ lệ giữa aldosteron huyết tương (tính bằng ng/dL) so với hoạt tính renin huyết tương (tính bằng ng/mL/giờ) > 20. Tuy nhiên, tỷ lệ chẩn đoán phụ thuộc vào loại xét nghiệm và đơn vị xét nghiệm và do đó cần được cá nhân hóa. Sau khi thực hiện các phép đo ban đầu, truyền nước muối sinh lý trong 4 tiếng hoặc bổ sung muối trong chế độ ăn trong 3 ngày và đo lại aldosterone để xem liệu chất này có thể bị ức chế hay không. Trong cường aldosteron nguyên phát, quá trình sản sinh aldosterone trong huyết thanh là tự chủ và sẽ không giảm xuống dưới giá trị chẩn đoán. Thay vào đó, một số sẽ sử dụng 3 ngày nạp muối qua đường miệng.
Mức thấp của cả hoạt tính renin huyết tương và aldosterone cho thấy lượng dư thừa mineralordic (nonaldosterone mineralocorticoid excess) (ví dụ như do ăn phải cam thảo, Hội chứng Cushing, hoặc là Hội chứng Liddle). Mức cao của hoạt tính renin huyết tương và aldosterone gợi ý cường aldosteron thứ phát. Sự khác biệt chính giữa tăng aldosterone nguyên phát và thứ phát được trình bày trong bảng Phân biệt tăng aldosterone nguyên phát và thứ phát. Ở trẻ em, Hội chứng Bartter được phân biệt với cường aldosteron nguyên phát bởi không có tăng huyết áp và tăng PRA rõ rệt; có một hội chứng tương tự, nhẹ hơn ở người lớn bị hội chứng Gitelman.
Bệnh nhân có các dấu hiệu gợi ý cường aldosteron nguyên phát nên được chụp CT hoặc MRI để xác định nguyên nhân gây ra là do khối u hay tăng sản. Tuy nhiên, chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy thấp và hầu hết bệnh nhân yêu cầu phải đặt catheter tĩnh mạch tuyến thượng thận hai bên để đo nồng độ cortisol và aldosterone để xác nhận xem sự tăng aldosterone là một bên (khối u) hay hai bên (tăng sản). Có thể trong tương lai chẩn đoán hình ảnh nuclit hạt nhân chụp PET có metomidate đánh dấu phóng xạ có thể hữu ích hơn, nhưng việc này vẫn chưa được sử dụng trong lâm sàng thường quy.
Điều trị chứng Aldosteron nguyên phát
Phẫu thuật cắt bỏ khối u
Thuốc spironolactone hoặc eplerenone điều trị cho tăng sản tuyến thượng thận
Khối u cần được cắt bỏ bằng phẫu thuật nội soi. Sau khi loại bỏ u tuyến, kali huyết thanh trở lại bình thường và huyết áp giảm ở tất cả các bệnh nhân; bình thường hóa hoàn toàn huyết áp mà không cần điều trị hạ huyết áp xảy ra ở 50% đến 70% số bệnh nhân (1).
Trong số những bệnh nhân tăng sản tuyến thượng thận, 70% số bệnh nhân vẫn bị tăng huyết áp sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận hai bên (2); do đó, phẫu thuật không được khuyến nghị. Tình trạng tăng aldosterone ở những bệnh nhân này thường có thể được kiểm soát bằng thuốc chẹn aldosterone chọn lọc như spironolactone, bắt đầu với 50 mg uống một lần/ngày và tăng dần trong 1 tháng đến 3 tháng đến mức liều duy trì, thường khoảng 50 mg đến 100 mg một lần/ngày; hoặc bằng amiloride 5 mg đến 10 mg uống mỗi ngày một lần; hoặc thuốc lợi tiểu khác giữ kali. Có thể sử dụng thuốc cụ thể hơn eplerenone 50 mg uống một lần/ngày đến 200 mg uống hai lần/ngày vì không giống như spironolactone, thuốc này không ngăn chặn thụ thể androgen (có thể gây ra chứng vú to ở nam giới và rối loạn chức năng tình dục); đây là thuốc được lựa chọn để điều trị lâu dài ở nam giới trừ khi spironolactone liều thấp có hiệu quả.
Khoảng một nửa số bệnh nhân bị tăng sản cần điều trị hạ huyết áp bổ sung.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Ekman N, Grossman AB, Dworakowska D. What We Know about and What Is New in Primary Aldosteronism. Int J Mol Sci 2024;25(2):900. Đã xuất bản ngày 11 tháng 1 năm 2024 doi:10.3390/ijms25020900
2. MacKay D, Nordenstrom A, Falhammar H. Bilateral Adrenalectomy in Congenital Adrenal Hyperplasia: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab 2018;103(5):1767-1778. doi:10.1210/jc.2018-00217
Những điểm chính
Việc chẩn đoán cường aldosteron nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân cao huyết áp có hạ kali máu trong trường hợp không có hội chứng Cushing.
Thử nghiệm ban đầu bao gồm đo nồng độ aldosterone trong huyết tương và hoạt động renin trong huyết tương trước và sau khi truyền nước muối sinh lý.
Thực hiện các kiểm tra chẩn đoán hình ảnh tuyến thượng thận, nhưng thường cần đặt ống thông tĩnh mạch thượng thận hai bên để phân biệt khối u với tăng sản.
Các khối u được loại bỏ và bệnh nhân tăng sản tuyến thượng thận được điều trị bằng thuốc chẹn aldosterone như là spironolactone hoặc eplerenone.
Thông tin thêm
Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.
Brown JM, Siddiqui M, Calhoun DA, et al. The Unrecognized Prevalence of Primary Aldosteronism: A Cross-sectional Study. Ann Intern Med 2020;173(1):10-20. doi:10.7326/M20-0065