Bệnh thận IgA là sự lắng đọng của phức hợp miễn dịch IgA ở cầu thận, biểu hiện như đái máu tiến triển chậm, protein niệu và thường có suy giảm chức năng thận. Chẩn đoán dựa trên xét nghiệm nước tiểu và sinh thiết thận. Các phương án điều trị bao gồm thuốc ức chế men chuyển (ACE), thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (ARB), corticosteroid và đôi khi là các thuốc ức chế miễn dịch khác. Tiên lượng nói chung là tốt.
(Xem thêm Tổng quan về hội chứng viêm thận.)
Bệnh thận IgA là một hội chứng viêm thận, một dạng viêm cầu thận mạn (GN) đặc trưng bởi sự lắng đọng phức hợp miễn dịch IgA trong cầu thận. Đây là dạng viêm cầu thận phổ biến nhất trên toàn thế giới. Nó xảy ra ở mọi lứa tuổi, với đỉnh khởi phát ở lứa tuổi từ vị thành niên đến lứa tuổi 20; ảnh hưởng đến nam giới gấp 2 đến 6 lần so với phụ nữ và phổ biến hơn ở người Da trắng và người Châu Á hơn người Da đen. Ước tính tỷ lệ hiện hành của lắng đọng IgA ở thận là 5% ở Hoa Kỳ, 10 đến 20% ở Nam Âu và Úc, và 30 đến 40% ở Châu Á. Tuy nhiên, một số bệnh nhân bệnh thận IgA không có dấu hiệu lâm sàng.
Nguyên nhân chưa được biết rõ, song có các bằng chứng gợi ý rằng có thể có một số cơ chế, bao gồm
Tăng tổng hợp IgA1
Có khiếm khuyết trong quá trình glycosyl hóa IgA1 làm tăng liên kết với tế bào gian mạch.
Giảm độ thanh thải IgA1
Có khiếm khuyết ở hệ thống miễn dịch niêm mạc.
Sản sinh quá nhiều cytokine kích thích sự tăng sinh tế bào gian mạch.
Bệnh tập trung trong nhiều thành viên một gia đình cũng được biết đến gợi ý có vai trò của các yếu tố di truyền trong cơ chế sinh bệnh và ít nhất ở một vài trường hợp.
Chức năng thận ban đầu bình thường, nhưng bệnh thận có triệu chứng có thể sẽ phát triển. Một vài bệnh nhân với tổn thương thận cấp hoặc bệnh thận mạn, tăng huyết áp nặng hoặc là hội chứng thận hư.
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh thận do IgA
Các biểu hiện thông thường nhất là đái máu đại thể dai dẳng hoặc tái phát hoặc đái máu vi thể không triệu chứng với protein niệu mức độ nhẹ. Đau thắt lưng và sốt nhẹ có thể xuất hiện trong giai đoạn cấp. Các triệu chứng khác thường không nổi bật.
Đái máu đại thể thường bắt đầu từ 1 đến 2 ngày sau bệnh có tổn thương niêm mạc và sốt (đường hô hấp trên, xoang, đường ruột), cũng giống như viêm cầu thận cấp sau nhiễm trùng ngoại trừ thời gian xuất hiện đái máu sớm hơn (xuất hiện cùng lúc hoặc ngay sau khi bị sốt). Khi điều này xảy ra với một bệnh đường hô hấp trên, nó đôi khi được nghĩ đến đái máu cùng lúc với viêm họng (synpharyngitis hematuria),
Viêm cầu thận tiến triển nhanh là biểu hiện ban đầu ở < 10% số bệnh nhân.
Chẩn đoán bệnh thận do IgA
Xét nghiệm nước tiểu
Sinh thiết thận
Chẩn đoán được nghĩ đến khi có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:
Đái máu đại thể, đặc biệt trong vòng 2 ngày bị bệnh có tổn thương niêm mạc kèm theo sốt hoặc đau thắt lưng.
Các dấu hiệu phát hiện tình cờ trên xét nghiệm nước tiểu.
Đôi khi, viêm cầu thận tiến triển nhanh
Khi các triệu chứng trung bình hoặc nặng, chẩn đoán được xác định bằng sinh thiết thận.
Xét nghiệm nước tiểu thể hiện có đái máu vi thể, thường là hồng cầu biến dạng và đôi khi có trụ hồng cầu. Protein niệu nhẹ (< 1 g/ngày) là điển hình và có thể xảy ra mà không có đái máu; hội chứng thận hư xuất hiện ở ≤ 20% số bệnh nhân. Nồng độ creatinine huyết thanh thường bình thường.
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Sinh thiết thận cho thấy sự lắng đọng IgA và bổ thể (C3) trên nhuộm miễn dịch huỳnh quang, khoang gian mạch giãn rộng cùng với các ổ tổn thương tăng sinh từng phần hoặc hoại tử. Điều quan trọng là, sự lắng đọng IgA ở gian mạch là không đặc hiệu và cũng xảy ra trong nhiều rối loạn khác, bao gồm viêm mạch do immunoglobulin A, xơ gan, bệnh viêm ruột, bệnh celiac, bệnh vảy nến, nhiễm HIV, ung thư phổi và một số bệnh thấp khớp hệ thống.
Tình trạng lắng đọng IgA ở cầu thận là một đặc điểm chính của bệnh viêm mạch do globulin miễn dịch A và nó có thể không thể phân biệt được với bệnh thận IgA dựa trên các mẫu bệnh phẩm sinh thiết, dẫn đến suy đoán rằng bệnh viêm mạch do globulin miễn dịch A có thể là một dạng toàn thân của bệnh thận do IgA. Tuy nhiên, viêm mạch do globulin miễn dịch A trên lâm sàng có thể phân biệt với bệnh thận do IgA, thường có triệu chứng đái máu, ban xuất huyết, đau khớp và đau bụng.
Các xét nghiệm miễn dịch huyết thanh khác thường không cần thiết. Nồng độ bổ thể thường trong giới hạn bình thường. Nồng độ IgA huyết tương có thể tăng cao và xuất hiện các phức hợp IgA-fibronectin trong tuần hoàn; tuy nhiên, những phát hiện này không hữu ích cho chẩn đoán.
Điều trị bệnh thận do IgA
Thường chỉ định thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) để điều trị tăng huyết áp, creatinine huyết thanh > 1,2 mg/dL (106,08 micromol/L), hoặc albumin niệu đại thể (protein niệu > 300 mg/ngày) với protein niệu mục tiêu < 500 mg/ngày
Thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2) có thể được thêm vào để điều trị protein niệu dai dẳng mặc dù ức chế angiotensin
Corticosteroid trong bệnh tiến triển, bao gồm tăng protein niệu, đặc biệt là trong phạm vi thận hư và tăng nồng độ creatinine huyết thanh
Corticosteroid và cyclophosphamide chỉ định khi có tổn thương tăng sinh hoặc viêm cầu thận tiến triển nhanh.
Ghép tạng khi bệnh tiến triển.
Bệnh nhân huyết áp bình thường có chức năng thận nguyên vẹn (creatinine huyết thanh < 1,2 mg/dL [106,08 micromol/L]) và chỉ có protein niệu nhẹ (< 0,5 g/ngày) thường không được điều trị ngoài ức chế angiotensin (bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB) và thuốc ức chế SGLT2. Bệnh nhân bị suy thận hoặc protein niệu và đái máu nặng hơn thường được dùng corticosteroid, lý tưởng nhất là nên bắt đầu trước khi suy thận nặng phát triển.
Ức chế angiotensin ở bệnh thận IgA
Các thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II được sử dụng làm chúng làm giảm huyết áp, protein niệu và xơ hóa cầu thận. Bệnh nhân có kiểu gen DD cho gen ACE có thể có nguy cơ tiến triển bệnh cao hơn nhưng cũng có thể đáp ứng tốt hơn với thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II. Đối với bệnh nhân tăng huyết áp, thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB là thuốc hạ huyết áp được lựa chọn ngay cả đối với bệnh thận mạn tính tương đối nhẹ.
Thuốc ức chế chất đồng vận chuyển natri-glucose 2
Thuốc ức chế SGLT2 cũng có thể được sử dụng cho những bệnh nhân bị protein niệu thứ phát do bệnh thận do IgA không cải thiện bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB. Trong một phân tích phân nhóm bệnh nhân mắc bệnh thận do IgA được chỉ định trước, thuốc ức chế SGLT2 (giúp cải thiện kết quả ở bệnh nhân bị protein niệu do bệnh thận do tiểu đường) làm giảm nguy cơ tiến triển bệnh thận mạn tính (1).
Corticosteroid và các thuốc ức chế miễn dịch ở bệnh thận IgA
Đối với những bệnh nhân có nguy cơ tiến triển bệnh cao (nghĩa là protein niệu ≥ 1 g/ngày, tốc độ lọc cầu thận ước tính [eGFR] từ 20 đến 120 mL/phút trên 1,73 m2 sau ít nhất 3 tháng điều trị hỗ trợ), corticosteroid đã được chứng minh là làm chậm tốc độ tiến triển thành suy thận (2). Phác đồ corticosteroid liều cao hơn có liên quan đến các tác dụng bất lợi nghiêm trọng hơn (ví dụ: nhiễm trùng cần nhập viện).
Không có sự đồng thuận giữa các chuyên gia về phác đồ corticosteroid tối ưu. Một phác đồ sử dụng methylprednisolone 1 g truyền tĩnh mạch một lần/ngày trong 3 ngày vào đầu tháng 1, 3, và 5 cộng prednisone 0,5 mg/kg uống cách ngày trong 6 tháng. Một phác đồ khác sử dụng prednisone bắt đầu từ 1 mg/kg uống một lần/ngày với liều giảm dần trong thời gian trên 6 tháng.
Do nguy cơ tác dụng phụ nên corticosteroid được chỉ định cho bệnh nhân với bất cứ dấu hiệu nào sau đây:
Protein niệu nhiều hơn hoặc dai dẳng (> 1 g/ngày), đặc biệt là nếu ở mức thận hư mặc dù đã được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển angiotensin hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II
Nồng độ creatinine huyết thanh tăng
Phối hợp corticosteroid tĩnh mạch và cyclophosphamide cộng với prednisone đường uống được sử dụng cho các trường hợp nặng, chẳng hạn như bệnh thận có tổn thương tăng sinh hoặc hình liềm (tiến triển nhanh). Bằng chứng về hiệu quả sử dụng mycophenolate mofetil còn đang tranh cãi; thuốc không nên được sử dụng như lựa chọn điều trị đầu tiên. Tuy nhiên, không có loại thuốc nào trong số này ngăn ngừa tái phát ở bệnh nhân cấy ghép thận. Nên tránh dùng liệu pháp ức chế miễn dịch ở những bệnh nhân xơ hóa thận nặng vì tổn thương là không thể hồi phục.
Các phương pháp điều trị khác
Mặc dù các biện pháp can thiệp khác đã được thử dùng để làm giảm sản sinh quá mức IgA và để ức chế sự tăng sinh gian mạch, nhưng dữ liệu hỗ trợ cho bất kỳ biện pháp nào trong số này đều bị hạn chế hoặc không có và không có biện pháp nào có thể được khuyến nghị cho điều trị thường quy. Những biện pháp can thiệp này bao gồm loại bỏ gluten, các sản phẩm từ sữa, trứng và thịt khỏi chế độ ăn uống; cắt amidan; và globulin miễn dịch 1 g/kg theo đường tĩnh mạch mỗi tháng 2 ngày trong 3 tháng, sau đó là globulin miễn dịch 0,35 mL/kg dung dịch 16,5% tiêm bắp 2 tuần một lần trong 6 tháng, tất cả về mặt lý thuyết đều làm giảm sản sinh IgA. Heparin, dipyridamole và statins chỉ là một vài ví dụ của chất ức chế tế bào gian mạch trên in vitro.
Đối với những bệnh nhân tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối, ghép thận được ưu tiên hơn chạy thận nhân tạo vì cải thiện thời gian sống không bệnh tật về lâu dài. Tình trạng tái phát ở khoảng 30% số người nhận thận ghép (3).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Wheeler DC, Toto RD, Stefánsson BV, et al: A pre-specified analysis of the DAPA-CKD trial demonstrates the effects of dapagliflozin on major adverse kidney events in patients with IgA nephropathy. Kidney Int 100(1):215-224, 2021. doi: 10.1016/j.kint.2021.03.033
2. Lv J, Wong MG, Hladunewich MA, et al: Effect of oral methylprednisolone on decline in kidney function or kidney failure in patients with IgA nephropathy: The TESTING randomized clinical trial. JAMA 327(19):1888-1898, 2022. doi: 10.1001/jama.2022.5368
3. Jäger C, Stampf S, Molyneux K, et al: Recurrence of IgA nephropathy after kidney transplantation: Experience from the Swiss transplant cohort study. BMC Nephrol 23(1):178, 2022. doi: 10.1186/s12882-022-02802-x
Tiên lượng bệnh thận do IgA
Bệnh thận IgA thường tiến triển chậm; suy thận và tăng huyết áp tiến triển trong vòng 10 năm ở 15 đến 20% bệnh nhân. Tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối xảy ra ở 25% số bệnh nhân sau 20 tuổi. Khi bệnh thận IgA được chẩn đoán ở trẻ em, tiên lượng thường là tốt. Tuy nhiên, đái máu dai dẳng liên tục dẫn đến tăng huyết áp, protein niệu và suy thận. Các yếu tố nguy cơ cho sự suy giảm chức năng thận tiến triển bao gồm:
Protein niệu > 1 g/ngày
Tăng nồng độ creatinine huyết thanh
Tăng huyết áp không kiểm soát được
Đái máu vi thể dai dẳng
Tổn thương xơ hóa tiến triển ở cầu thận và khoảng kẽ.
Tổn thương hình liềm trên sinh thiết
Những điểm chính
Bệnh thận do IgA là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm cầu thận trên toàn thế giới và phổ biến ở thanh niên, người da trắng và người châu Á.
Cân nhắc chẩn đoán ở những bệnh nhân có các dấu hiệu không rõ nguyên nhân của viêm cầu thận, đặc biệt khi nó xảy ra trong vòng 2 ngày sau khi bị sốt niêm mạc hoặc kèm theo đau hạ sườn.
Điều trị bệnh nhân có creatinine > 1,2 mg/dL (106,08 micromol/L) hoặc protein niệu > 300 mg/ngày bằng ACE hoặc ARB vàsau đó là thuốc ức chế SGLT2 nếu protein niệu kéo dài.
Dự trữ corticosteroid cho bệnh nhân có chức năng thận xấu đi hoặc protein niệu (> 1g/ngày) mặc dù đã điều trị bằng ACE hoặc ARB kèm theo một loại thuốc ức chế SGLT2.
Điều trị bệnh nhân có tổn thương tăng sinh hoặc viêm cầu thận tiến triển nhanh bằng corticosteroid và cyclophosphamide.