Chảy máu tử cung bất thường (AUB) ở bệnh nhân trong độ tuổi sinh sản là tình trạng chảy máu không phù hợp với các thông số chu kỳ kinh nguyệt bình thường (tần suất, tính đều đặn, thời gian và lượng máu ra). Hệ thống PALM-COEIN phân loại nguyên nhân của AUB là cấu trúc (polyp, bệnh tuyến-cơ tử cung, u mềm cơ trơn [u xơ], hoặc ác tính hoặc tăng sản) hoặc không cấu trúc (rối loạn đông máu, rối loạn chức năng rụng trứng, nội mạc tử cung, do thầy thuốc/do thuốc, chưa được phân loại). Đánh giá dựa trên tiền sử bệnh (bao gồm tiền sử kinh nguyệt), khám vùng chậu, xét nghiệm máu kiểm tra nội tiết tố và thường là siêu âm qua đường âm đạo. Điều trị tùy thuộc vào nguyên nhân nhưng có thể bao gồm thuốc không có hormone hoặc có hormone hoặc một thủ thuật (ví dụ: nội soi tử cung, cắt bỏ u xơ tử cung, cắt bỏ tử cung).
(Xem thêm Ra máu âm đạo.)
Ra máu tử cung bất thường (AUB) là một vấn đề phổ biến ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Rối loạn chức năng rụng trứng (không rụng trứng hoặc rụng trứng ít), thường xảy ra ở thanh thiếu niên và phụ nữ > 45 tuổi, là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra AUB và dẫn đến vô kinh hoặc kinh nguyệt không đều. Các dạng AUB khác bao gồm ra máu kinh nguyệt nhiều hoặc ra máu giữa kỳ kinh nguyệt.
Sinh lý bệnh của AUB
Trong rối loạn chức năng rụng trứng, trong chu kỳ không rụng trứng, estrogen được sản sinh nhưng hoàng thể không hình thành trong buồng trứng. Như vậy, sự tiết theo chu kỳ bình thường của progesterone không xảy ra, và estrogen kích thích niêm mạc tử cung không bị cản trở. Nếu không có tác dụng ngược của progesterone, nội mạc tử cung sẽ tiếp tục tăng sinh, cuối cùng vượt quá nguồn cung cấp máu; sau đó nó sẽ bong ra không hoàn toàn. Tình trạng này gây ra máu không đều, kéo dài mà không có máu và/hoặc chảy máu thường xuyên, đôi khi rất nhiều và có thể kéo dài trong nhiều ngày hoặc nhiều tuần. Khi quá trình bất thường này xảy ra nhiều lần, tình trạng tăng sản nội mạc tử cung hoặc ung thư có thể phát sinh.
Ở những phụ nữ béo phì, nồng độ estrogen tăng cao có thể phá vỡ sự cân bằng nội tiết tố cần thiết cho chu kỳ bình thường và làm gián đoạn quá trình rụng trứng. Điều này có thể xảy ra thông qua quá trình chuyển đổi androgen thành estrogen ở ngoại vi dẫn đến phản hồi âm ở trục hạ đồi-tuyến yên-buồng trứng và làm suy yếu việc giải phóng hormone giải phóng gonadotropin. Ngoài ra, béo phì làm thay đổi nồng độ adipokine (leptin và adiponectin) có thể ảnh hưởng đến sự cân bằng nội tiết tố. Nếu quá trình sản sinh androgen tăng do kháng insulin hoặc nồng độ insulin cao, điều này có thể ảnh hưởng đến quá trình rụng trứng. Ở phụ nữ béo phì, AUB rụng trứng có thể xảy ra nếu nồng độ estrogen cao, dẫn đến vô kinh xen kẽ với ra máu bất thường hoặc kéo dài. Tăng sản sinh androgen do kháng insulin hoặc nồng độ insulin cao có thể cản trở quá trình rụng trứng.
Kinh nguyệt không đều cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân có chu kỳ rụng trứng nếu chu kỳ đó kéo dài. Điều này có thể xảy ra nếu giai đoạn nang trứng và giai đoạn hoàng thể ngắn (do progesterone không kích thích đủ đến nội mạc tử cung); sự suy giảm nhanh chóng của estrogen trước khi rụng trứng có thể gây ra hiện tượng ra đốm máu. Điều này cũng có thể xảy ra nếu quá trình tiết progesterone kéo dài trong giai đoạn hoàng thể của chu kỳ kinh nguyệt. Tình trạng bong tróc nội mạc tử cung không đều có thể xảy ra, có thể là do nồng độ estrogen vẫn ở mức thấp, gần ngưỡng ra máu (như xảy ra trong thời kỳ kinh nguyệt).
Các cơ chế khác gây ra máu tử cung không đều hoặc ra máu giữa chu kỳ kinh nguyệt là nguyên nhân không liên quan đến nội tiết tố gây ra máu nội mạc tử cung (viêm nội mạc tử cung, polyp nội mạc tử cung, tăng sản hoặc ung thư nội mạc tử cung, u cơ trơn dưới niêm mạc).
Ra máu kinh nguyệt nhiều (ra máu theo chu kỳ với lượng máu tăng lên) có thể do các tổn thương về cấu trúc ảnh hưởng đến chức năng cơ tử cung (u cơ trơn, lạc nội mạc tử cung) hoặc bệnh đông máu.
Các biến chứng
Ra máu ở tử cung nặng hoặc kéo dài mạn tính có thể gây thiếu máu do thiếu sắt. Xuất huyết cấp tính nặng cũng có thể xảy ra.
Nếu AUB là do rối loạn chức năng rụng trứng, thì cũng có thể có vô sinh.
Căn nguyên của AUB
Nguyên nhân của AUB ở phụ nữ không mang thai trong độ tuổi sinh đẻ có thể được phân loại là do cấu trúc hoặc không do cấu trúc để giúp xác định nguyên nhân và hướng dẫn điều trị. Có thể sử dụng hệ thống phân loại PALM-COEIN (1). PALM-COEIN là thuật ngữ ghi nhớ cho nguyên nhân cấu trúc (PALM) và nguyên nhân không cấu trúc (COEIN) gây ra máu bất thường (xem hình Hệ thống phân loại PALM-COEIN).
Hệ thống phân loại PALM-COEIN
AUB do rối loạn chức năng rụng trứng (AUB-O) là loại AUB không do cấu trúc phổ biến nhất và là nguyên nhân phổ biến nhất nói chung. AUB-O có thể là kết quả của bất kỳ rối loạn hoặc tình trạng nào gây ra tình trạng không rụng trứng hoặc rụng trứng ít (rụng trứng không đều hoặc không thường xuyên—xem bảng Một số nguyên nhân gây rối loạn chức năng rụng trứng). Nguyên nhân gây rối loạn chức năng rụng trứng bao gồm:
Quanh lần có chu kì kinh nguyệt đầu tiên hoặc quanh thời kỳ mãn kinh
Dư thừa androgen (đặc biệt là do hội chứng buồng trứng đa nang)
Rối loạn chức năng tuyến yên (ví dụ: tăng prolactin máu do u tuyến yên, chiếu xạ tuyến yên),
Bệnh tự phát vô căn (đôi khi xảy ra khi nồng độ gonadotropin bình thường)
Rối loạn chức năng vùng dưới đồi có thể dẫn đến giảm sản sinh GnRH, do đó có thể làm giảm sản sinh gonadotropin. Nguyên nhân phổ biến là lượng năng lượng nạp vào không đủ do chế độ ăn kiêng, suy dinh dưỡng, tập thể dục quá sức hoặc căng thẳng về mặt cảm xúc. Phụ nữ bị vô kinh do rối loạn chức năng vùng dưới đồi có nồng độ leptin huyết thanh thấp hơn (một loại hormone chán ăn do các tế bào mỡ sản sinh ra); nồng độ thấp hơn có thể góp phần làm giảm sản sinh gonadotropin (2).
Quanh thời kỳ mãn kinh, AUB-O có thể là dấu hiệu sớm của suy buồng trứng; các nang trứng vẫn đang phát triển nhưng mặc dù nồng độ hormone kích thích nang trứng (FSH) tăng lên nhưng không sản xuất đủ estrogen để kích hoạt sự rụng trứng.
Một số dữ liệu cho thấy bệnh lạc nội mạc tử cung có liên quan đến AUB-O, nhưng cơ chế vẫn chưa được biết rõ và kết quả nghiên cứu không nhất quán (2).
Các nguyên nhân khác gây rối loạn chức năng rụng trứng là bệnh toàn thân (ví dụ: bệnh gan hoặc thận, hội chứng Cushing, bệnh tự miễn [ví dụ: bệnh lupus]). Các bệnh toàn thân có thể phá vỡ trục hạ đồi-tuyến yên-buồng trứng, vốn có chức năng điều hòa chu kỳ kinh nguyệt, do đó ảnh hưởng đến việc sản sinh ra hormone và làm gián đoạn quá trình rụng trứng.
Căng thẳng về thể chất hoặc cảm xúc đáng kể hoặc dinh dưỡng kém là nguyên nhân điển hình gây vô kinh vùng dưới đồi, nhưng một số bệnh nhân có các yếu tố này lại bị thiểu sản buồng trứng và do đó bị thiểu kinh.
Các nguyên nhân không liên quan đến cấu trúc khác của AUB bao gồm:
Bệnh đông máu
Các yếu tố nội mạc tử cung (ví dụ: viêm nội mạc tử cung)
do thầy thuốc/do thuốc (ví dụ: chảy máu đột ngột khi dùng thuốc tránh thai nội tiết tố)
Các loại cấu trúc của AUB bao gồm:
Polyp nội mạc tử cung
Bệnh lạc nội mạc tử cung
U mềm cơ trơn (u xơ tử cung)
Tăng sản nội mạc tử cung hoặc ung thư tử cung
Tài liệu tham khảo về căn nguyên
1. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. Tháng 2 năm 2019;144(2):237. doi: 10.1002/ijgo.12709.]. Int J Gynaecol Obstet. 2018;143(3):393-408. doi:10.1002/ijgo.12666
2. Santulli P, Tran C, Gayet V, et al. Oligo-anovulation is not a rarer feature in women with documented endometriosis. Fertil Steril. 2018;110(5):941-948. doi:10.1016/j.fertnstert.2018.06.012
Triệu chứng và dấu hiệu của AUB
So với kinh nguyệt thông thường, AUB có thể được đặc trưng bởi (xem bảng Thông số kinh nguyệt bình thường [1]):
Tăng tần suất (chu kỳ kinh nguyệt cách nhau < 24 ngày)
Không đều (tần suất chu kỳ thay đổi ≥ 8 đến 10 ngày)
Ra máu kéo dài (> 8 ngày)
Tăng thể tích máu mất (> 80 mL [hoặc theo báo cáo của bệnh nhân về thể tích]) trong thời kỳ kinh nguyệt (ra máu kinh nguyệt nhiều)
Ra máu giữa kỳ kinh nguyệt
Các thông số kinh nguyệt bình thường*
Các thông số | Các giá trị bình thường | Ghi chú |
|---|---|---|
Tần số | ≥ 24 đến ≤ 38 ngày | Độ dài chu kỳ được định nghĩa là số ngày tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh nguyệt này đến ngày đầu tiên của kỳ kinh nguyệt tiếp theo. |
Đều đặn | ≤ 7 đến 9 ngày | Mức đều đặn được xác định là mức thay đổi tần số chu kỳ giữa các chu kỳ ngắn nhất và dài nhất. |
Thời lượng | ≤ 8 ngày ra máu mỗi chu kỳ | — |
Lượng máu ra | < 80 mL Trên lâm sàng, mô tả của bệnh nhân về ra máu là lượng máu ra bình thường | Về mặt lâm sàng, việc đo lường chính xác lượng máu ra là không khả thi. Đánh giá lượng máu ra dựa trên mô tả của bệnh nhân (nhẹ, bình thường, nặng). Các bác sĩ lâm sàng đôi khi ước tính bằng cách hỏi xem có bao nhiêu miếng băng vệ sinh hoặc nút vệ sinh thấm đẫm theo thời gian (có khả năng là ra máu nhiều nếu bệnh nhân thấm đẫm một miếng băng vệ sinh hoặc nút vệ sinh trong vòng từ 3 tiếng trở xuống và/hoặc nếu họ ra cục máu đông có đường kính lớn hơn 2,5 cm) . |
* Dựa trên Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. Tháng 2 năm 2019;144(2):237. doi: 10.1002/ijgo.12709.]. Int J Gynaecol Obstet. 2018;143(3):393-408. doi:10.1002/ijgo.12666 | ||
Bệnh nhân có chu kỳ rụng trứng thường có chu kỳ kinh nguyệt diễn ra với tần suất bình thường và đều đặn, nhưng họ có thể bị ra máu kinh nguyệt nặng hoặc ra máu giữa các kỳ kinh. Ngoài chu kỳ kinh nguyệt đều đặn, các triệu chứng cho thấy bệnh nhân có chu kỳ rụng trứng bao gồm thay đổi tâm trạng (ví dụ: ấn đau ngực theo chu kỳ, đầy hơi trước kỳ kinh nguyệt hoặc thay đổi tâm trạng) và đau quặn bụng giữa chu kỳ (mittelschmerz). Nhiệt độ cơ thể hàng ngày (thân nhiệt cơ bản) tăng nhẹ sau khi rụng trứng và sau đó giảm xuống sau khi chu kỳ kinh nguyệt tiếp theo bắt đầu.
Bệnh nhân có AUB-O (rối loạn chức năng rụng trứng) bị mất kinh hoặc chảy máu tử cung xảy ra vào những thời điểm không thể đoán trước, có thể thay đổi rất nhiều về lượng máu và không kèm theo những thay đổi theo chu kỳ về thân nhiệt cơ bản.
Tài liệu tham khảo về các triệu chứng và dấu hiệu
1. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. Tháng 2 năm 2019;144(2):237. doi: 10.1002/ijgo.12709.]. Int J Gynaecol Obstet. 2018;143(3):393-408. doi:10.1002/ijgo.12666
Chẩn đoán AUB
Tiền sử kinh nguyệt
Thử thai
Xét nghiệm máu để kiểm tra hormone
Xét nghiệm máu để kiểm tra thiếu máu
Đôi khi, xét nghiệm máu để phát hiện bệnh chảy máu
Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh vùng chậu, thường là siêu âm qua đường âm đạo
Đôi khi là các thủ thuật (lấy mẫu nội mạc tử cung hoặc soi buồng tử cung)
Mang thai nên được loại trừ, ngay cả ở thiếu niên trẻ và phụ nữ xung quanh tuổi mãn kinh.
Kiểu ra máu bất thường ở tử cung thường gợi ý các nguyên nhân có thể xảy ra (ví dụ: chu kỳ đều đặn kèm theo ra máu kéo dài hoặc quá nhiều gợi ý bất thường về cấu trúc; ra máu bất thường hoặc vô kinh thường do rối loạn chức năng rụng trứng) và giúp hướng dẫn lựa chọn xét nghiệm hoặc kiểm tra chẩn đoán hình ảnh.
Bệnh đông máu cần phải được xem xét ở những thanh thiếu niên bị thiếu máu hoặc cần nhập viện vì chảy máu và ở những bệnh nhân có tiền sử gia đình hoặc các yếu tố nguy cơ khác về bệnh đông máu hoặc có tiền sử chảy máu hoặc bầm tím dễ hoặc nặng không rõ nguyên nhân (1, 2).
thử nghiệm trong phòng thí nghiệm
Xét nghiệm thử thai đôi khi được thực hiện bằng cách sử dụng gonadotropin màng đệm ở người (hCG) trong nước tiểu trước. Nếu kết quả âm tính, cần phải xét nghiệm định lượng hCG trong huyết thanh. Nếu xét nghiệm dương tính, bệnh nhân cần được đánh giá tình trạng chảy máu trong thai kỳ.
Thiếu máu có thể trở nặng ở những phụ nữ thường xuyên có kinh nguyệt ra nhiều và/hoặc kéo dài. Đo CBC và ferritin để đánh giá tình trạng thiếu máu do thiếu sắt.
Đối với thanh thiếu niên bị ra máu tử cung nhiều hoặc bệnh nhân có yếu tố nguy cơ hoặc tiền sử bệnh cá nhân hoặc gia đình gợi ý về bệnh chảy máu, số lượng tiểu cầu từ CBC có thể cung cấp thông tin và các xét nghiệm máu ban đầu khác bao gồm: thời gian prothrombin và thời gian thromboplastin một phần (fibrinogen hoặc thời gian thrombin là tùy chọn và thời gian chảy máu là không cần thiết). Dựa trên kết quả xét nghiệm ban đầu, có thể tiến hành thêm các xét nghiệm khác để xác định bệnh von Willebrand hoặc các bệnh chảy máu khác.
Để xác định xem bệnh nhân có rụng trứng hay không rụng trứng, một số bác sĩ lâm sàng đo nồng độ progesterone trong huyết thanh trong giai đoạn hoàng thể (sau ngày thứ 14 của chu kỳ kinh nguyệt bình thường hoặc sau khi nhiệt độ cơ thể cơ bản tăng lên, như xảy ra trong giai đoạn này). Mức độ ≥ 3 ng/mL (≥ 9,75 nmol/L) cho thấy phóng noãn đã xảy ra. Một lựa chọn khác là bệnh nhân sử dụng bộ xét nghiệm tại nhà để đo nồng độ LH trong nước tiểu, được đo hàng ngày trong vài ngày bắt đầu vào hoặc sau ngày thứ 9 của chu kỳ.
Xét nghiệm xem có các nguyên nhân nội tiết không bao gồm nồng độ TSH và nồng độ prolactin (ngay cả khi không có hiện tượng tiết sữa bất thường), vì bệnh tuyến giáp và tăng prolactin máu là nguyên nhân phổ biến gây AUB.
Các xét nghiệm khác có thể được thực hiện tùy thuộc vào kết quả bệnh sử và khám thực thể, bao gồm như sau:
Testosterone và nồng độ dehydroepiandrosterone sulfur (DHEAS) nếu nghi ngờ Hội chứng buồng trứng đa nang
Nồng độ đường huyết và lipid trong huyết thanh, huyết áp và chỉ số khối cơ thể (BMI) nếu nghi ngờ hội chứng buồng trứng đa nang
Hormone kích thích nang trứng (FSH) và nồng độ estradiol nếu suy giảm buồng trứng nguyên phát xảy ra
Các xét nghiệm được thực hiện để loại trừ các nguyên nhân khác gây ra máu âm đạo bao gồm:
Xét nghiệm sàng lọc ung thư cổ tử cung (xét nghiệm Papanicolaou [Pap] và/hoặc xét nghiệm virus u nhú ở người [HPV]) nếu bệnh nhân cần sàng lọc thường quy hoặc sinh thiết nếu phát hiện tổn thương cổ tử cung nghi ngờ trong quá trình khám vùng chậu
Xét nghiệm chủng Neisseria gonorrhea và chủng Chlamydia nếu nghi ngờ mắc bệnh viêm vùng chậu hoặc viêm cổ tử cung
Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm qua đường âm đạo là một phần của quá trình đánh giá ở hầu hết bệnh nhân mắc AUB. Cụ thể là nó được thực hiện nếu nữ giới có bất kỳ điều nào sau đây:
Nghi ngờ tổn thương cấu trúc dựa trên kiểu ra máu, các triệu chứng khác hoặc các dấu hiệu khi khám vùng chậu
Khám vùng chậu không đầy đủ
Phụ nữ tiền mãn kinh ≥ 45 tuổi
Phụ nữ sau mãn kinh
Các yếu tố nguy cơ gây ung thư nội mạc tử cung (ví dụ: béo phì, tiểu đường, tăng huyết áp, hội chứng buồng trứng đa nang, không rụng trứng kinh niên, các tình trạng khác liên quan đến việc tiếp xúc với estrogen kéo dài mà không có tác dụng ngược)
Chảy máu vẫn tiếp tục mặc dù sử dụng điều trị hormone theo kinh nghiệm
Siêu âm qua đường âm đạo có thể phát hiện những bất thường về cấu trúc, bao gồm tình trạng dày nội mạc tử cung, polyp nội mạc tử cung, u xơ tử cung, các khối u tử cung khác, lạc nội mạc tử cung và những bất thường ở buồng trứng hoặc vòi trứng.
Nếu phát hiện thấy tình trạng dày cục bộ trên siêu âm, có thể cần phải xét nghiệm thêm để xác định các khối u nhỏ hơn trong tử cung (ví dụ: polyp nội mạc tử cung nhỏ, u cơ dưới niêm mạc).
Đối với phụ nữ tiền mãn kinh, đánh giá độ dày nội mạc tử cung bằng siêu âm không được sử dụng để đánh giá tình trạng tân sinh nội mạc tử cung, vì độ dày nội mạc tử cung thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt (3):
Trong thời kỳ kinh nguyệt: 2 đến 4 mm
Giai đoạn tăng sinh sớm (chu kỳ ngày 6 đến 14): 5 đến 7 mm
Giai đoạn tăng sinh muộn: ≤ 11 mm
Giai đoạn bài tiết: 7 đến 16 mm
Ngoài ra, việc đo độ dày nội mạc tử cung để phát hiện ung thư nội mạc tử cung không phải lúc nào cũng chính xác ở phụ nữ da đen, do đó có thể cần lấy mẫu nội mạc tử cung để phát hiện sớm ung thư (4).
Đối với một số bệnh nhân bị một đợt ra máu sau mãn kinh lần đầu, việc đo độ dày nội mạc tử cung (sọc nội mạc tử cung) bằng siêu âm qua đường âm đạo có thể được sử dụng làm xét nghiệm đầu tay để đánh giá tình trạng tân sinh nội mạc tử cung (tăng sản hoặc ung thư) (5). Tuy nhiên, đánh giá bằng siêu âm là không đủ và cần phải lấy mẫu nội mạc tử cung ở những bệnh nhân có:
Các yếu tố nguy cơ gây ung thư nội mạc tử cung (ví dụ: béo phì, liệu pháp tamoxifen hiện tại hoặc gần đây)
Ra máu dai dẳng hoặc tái phát
Độ dày nội mạc tử cung > 4 đến 5 mm được xác định trong quá trình siêu âm (là một dạng kiểm tra theo dõi)
Siêu âm buồng tử cung (siêu âm sau khi truyền nước muối sinh lý vào tử cung) hữu ích trong việc đánh giá những bất thường như vậy; có thể được sử dụng để xác định xem có cần phải nội soi tử cung, một kiểm tra xâm lấn hơn, hay không và để lập kế hoạch cắt bỏ khối u trong tử cung. Hoặc nội soi tử cung có thể được thực hiện mà không có siêu âm bơm nước buồng tử cung.
MRI có hình ảnh chi tiết hữu ích trong việc lập kế hoạch phẫu thuật nhưng đắt tiền và không phải là kiểm tra chất đoán hình ảnh bước đầu cho bệnh nhân mắc AUB.
Lấy mẫu nội mạc tử cung
Lấy mẫu nội mạc tử cung thường được khuyến nghị để loại trừ tình trạng tăng sản hoặc ung thư ở những phụ nữ có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:
Phụ nữ tiền mãn kinh ≥ 45 tuổi
Tuổi < 45 có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ mắc ung thư nội mạc tử cung
Ra máu bất thường dai dẳng hoặc tái phát sau lần đánh giá ban đầu bình thường và mặc dù đã điều trị
Bệnh nhân sau mãn kinh có yếu tố nguy cơ ung thư tử cung hoặc siêu âm qua đường âm đạo có phát hiện bất thường (độ dày nội mạc tử cung > 4 đến 5 mm hoặc có tình trạng dày nội mạc tử cung cục bộ hoặc không đều)
Các dấu hiệu siêu âm không rõ ràng ở bệnh nhân nghi ngờ có tân sinh nội mạc tử cung
Lấy mẫu nội mạc tử cung có thể được thực hiện bằng cách sinh thiết nội mạc tử cung tại phòng khám hoặc bằng thủ thuật nong và nạo buồng tử cung. Trong một phân tích tổng hợp các nghiên cứu bao gồm 1607 phụ nữ, độ nhạy của các phương pháp lấy mẫu nội mạc tử cung để phát hiện ung thư nội mạc tử cung là 78% và đối với chứng tăng sản nội mạc tử cung không điển hình là 76% (6). Hầu hết các mẫu sinh thiết niêm mạc tử cung thường biểu hiện niêm mạc tử cung tăng sinh hoặc không đồng bộ, điều này khẳng định sự không phóng noãn vì không tìm thấy niêm mạc tử cung chế tiết.
Sinh thiết trực tiếp (với nội soi tử cung) có thể được thực hiện để trực tiếp hiển thị hình ảnh khoang nội mạc tử cung và làm sinh thiết nhắm đích các bất thường nội mạc tử cung khu trú.
Chống chỉ định đối với thủ thuật lấy mẫu nội mạc tử cung bao gồm mang thai, ra máu không kiểm soát được và nhiễm trùng vùng chậu cấp tính.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Screening and Management of Bleeding Disorders in Adolescents With Heavy Menstrual Bleeding: ACOG COMMITTEE OPINION, Number 785. Obstet Gynecol. 2019;134(3):e71-e83. doi:10.1097/AOG.0000000000003411
2. Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice bulletin no. 128: diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2012;120(1):197-206. doi:10.1097/AOG.0b013e318262e320
3. Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice bulletin no. 128: diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2012. (tái khẳng định năm 2024);120(1):197-206. doi:10.1097/AOG.0b013e318262e320
4. Doll KM, Pike M, Alson J, et al. Endometrial Thickness as Diagnostic Triage for Endometrial Cancer Among Black Individuals [published correction appears in JAMA Oncol. Ngày 23 tháng 1 năm 2025. doi: 10.1001/jamaoncol.2024.6781.]. JAMA Oncol. 2024;10(8):1068-1076. doi:10.1001/jamaoncol.2024.1891
5. ACOG Committee Opinion No. 734: The Role of Transvaginal Ultrasonography in Evaluating the Endometrium of Women With Postmenopausal Bleeding. Obstet Gynecol. 2018. (tái khẳng định năm 2023);131(5):e124-e129. doi:10.1097/AOG.0000000000002631
6. Sakna NA, Elgendi M, Salama MH, Zeinhom A, Labib S, Nabhan AF. Diagnostic accuracy of endometrial sampling tests for detecting endometrial cancer: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2023;13(6):e072124. Xuất bản ngày 23 tháng 6 năm 2023. doi:10.1136/bmjopen-2023-072124
Điều trị AUB
Thuốc để kiểm soát tình trạng ra máu, thường là thuốc chống viêm không steroid (NSAID), axit tranexamic hoặc liệu pháp hormone
Sắt (uống hoặc theo đường tĩnh mạch) cho bệnh thiếu máu do thiếu sắt, nếu có
Đôi khi liệu pháp progestin để điều trị tăng sản nội mạc tử cung
Đôi khi là một thủ thuật để điều trị các tổn thương do cấu trúc (ví dụ: phẫu thuật cắt bỏ u xơ tử cung, làm thuyên tắc u xơ tử cung)
Cắt bỏ tử cung trong trường hợp ra máu dai dẳng (tùy thuộc vào sở thích của bệnh nhân và các phương án điều trị khác) hoặc trong trường hợp tăng sản nội mạc tử cung hoặc ung thư
M Thuốc, trị liệu đang dùng (Medications)
Các loại thuốc không chứa hormone điều trị ra máu tử cung bất thường có ít nguy cơ và tác dụng bất lợi hơn so với liệu pháp hormone và có thể được dùng ngắt quãng khi có ra máu. Các loại thuốc này chủ yếu được sử dụng để điều trị cho những phụ nữ mong muốn mang thai, muốn tránh liệu pháp hormone hoặc bị rong kinh. Các phương án bao gồm:
Thuốc chống viêm không steroid (NSAID), giúp giảm mức độ ra máu khoảng 25% đến 35% và làm giảm đau bụng kinh bằng cách giảm nồng độ prostaglandin (1)
Axit tranexamic là một loại thuốc chống tiêu sợi huyết ức chế hoạt hóa plasminogen, khi dùng trong tối đa 5 ngày trong thời kỳ kinh nguyệt, có thể làm giảm lượng máu mất đi trong kỳ kinh nguyệt khoảng 50% (2, 3)
Liệu pháp hormone (ví dụ: thuốc tránh thai estrogen/progestin, progestin, dụng cụ tử cung giải phóng progestin tác dụng kéo dài [DCTC]) thường được thử trước tiên ở những phụ nữ muốn tránh thai hoặc những người tiền mãn kinh. Biện pháp điều trị này có những mục đích sau:
Ngăn ngừa sự phát triển niêm mạc tử cung
Thiết lập lại các tình trạng chảy máu đã được dự đoán trước
Giảm lượng máu kinh nguyệt
Liệu pháp hormone tránh thai được tiếp tục sử dụng miễn là bệnh nhân muốn sử dụng biện pháp tránh thai. Khi tình trạng ra máu đã được kiểm soát trong vài tháng, bệnh nhân có thể chọn tiếp tục điều trị bằng hormone hoặc ngừng điều trị để xem liệu có còn AUB hay không.
Thuốc tránh thai đường uống dạng phối hợp estrogen/progestin (COC) thường được sử dụng. COC, được sử dụng theo chu kỳ hoặc liên tục, có thể kiểm soát ra máu bất thường ở tử cung do rối loạn chức năng rụng trứng. Ngoài ra, đối với những phụ nữ bị ra máu kinh nguyệt nhiều (ví dụ: do u xơ hoặc bệnh tuyến-cơ tử cung), COC làm giảm lượng máu kinh nguyệt. Thuốc tránh thai chỉ chứa progestin không kiểm soát ra máu nặng. Lợi ích của COC bao gồm
Giảm lượng máu kinh nguyệt mất đi khoảng 35% đến 70% (4)
Giảm đau bụng kinh
Giảm nguy cơ ung thư tử cung và ung thư buồng trứng
Nguy cơ của thuốc tránh thai đường uống (OC) phụ thuộc vào loại OC, liều lượng, thời gian sử dụng, và đặc điểm của bệnh nhân.
Progesterone có thể được sử dụng trong các trường hợp sau:
Estrogen bị chống chỉ định (ví dụ: đối với bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tim mạch hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu trước đó).
Estrogen bị giảm do bệnh nhân.
Ra máu bị triệt tiêu có thể dễ dự đoán hơn khi điều trị bằng progestin theo chu kỳ (medroxyprogesterone axetat 10 mg/ngày uống hoặc norethindrone axetat 2,5 đến 5 mg/ngày đường uống) trong 21 ngày/tháng so với COC. Có thể dùng progesterone tự nhiên chu kỳ (micron hoá) 200 mg/ngày trong 21 ngày một tháng, đặc biệt nếu có thể mang thai; tuy nhiên, nó có thể gây buồn ngủ và không làm giảm lượng máu mất đi nhiều như một progestin.
Nếu bệnh nhân sử dụng progestin theo chu kỳ không ngừa thai hoặc progesteron không ngừa thai mong muốn ngừa thai, thì họ nên sử dụng biện pháp tránh thai. Các lựa chọn progestin tránh thai bao gồm
Vòng tránh thai giải phóng Levonorgestrel: Thuốc này làm giảm lượng kinh nguyệt khoảng 70% đến 95% (4), có tác dụng tránh thai và làm giảm đau bụng kinh; tỷ lệ ra thai cao hơn nếu có u xơ tử cung (5).
Depot medroxyprogesterone acetate: Chúng gây ra vô kinh và giúp ngừa thai nhưng có thể gây ra tình trạng ra máu không đều và mất xương không hồi phục.
Các loại thuốc khác được sử dụng cho những chỉ định đặc biệt hoặc cho những bệnh nhân không thể sử dụng các phương pháp điều trị phổ biến hơn.
Thuốc chủ vận hoặc thuốc đối kháng hormone giải phóng gonadotropin (GnRH) ức chế sản sinh hormone buồng trứng và gây ra vô kinh. Các loại thuốc này được sử dụng để làm co khối u xơ hoặc cầm máu nhiều trước khi điều trị bằng phẫu thuật. Tuy nhiên, do tác dụng bất lợi gây giảm estrogen (ví dụ: loãng xương, các triệu chứng mãn kinh), nên thuốc chỉ được sử dụng trong vòng 6 tháng. Nếu cần sử dụng lâu dài, có thể áp dụng liệu pháp bổ sung estrogen và progestin liều thấp.
Thuốc chủ vận GnRH ban đầu gây gia tăng đột biến hormone luteinizing và hormone kích thích nang trứng, dẫn đến tăng estradiol (6, 7). Gây vô kinh sau 7 ngày đến 14 ngày. Các loại thuốc này có thể được tiêm bắp, xịt mũi hoặc cấy ghép.
Thuốc đối kháng GnRH không gây ra đợt bùng phát estradiol ban đầu và ức chế nhanh chóng và có thể phục hồi các hormone hướng sinh dục và hormone sinh dục buồng trứng, giúp giảm chảy máu ồ ạt trong vòng vài ngày. Có sẵn thuốc đối kháng GnRH đường uống, một số được kết hợp với estrogen và progestin làm liệu pháp bổ sung.
Thuốc điều biến thụ thể progesterone chọn lọc ngăn cản sự phát triển của tế bào u cơ trơn. Việc sử dụng ulipristal acetate bị hạn chế do có thể gây ra tác dụng bất lợi ở gan. Mifepristone cũng được sử dụng để làm giảm các triệu chứng.
Danazol làm giảm mất máu kinh nguyệt (bằng cách gây teo nội mạc tử cung) nhưng không được sử dụng thường xuyên vì có nhiều tác dụng bất lợi androgen, có thể giảm bớt bằng cách sử dụng liều thấp hơn hoặc dạng đặt âm đạo. Để có hiệu quả, danazol phải được uống liên tục, thường là khoảng 3 tháng. Thuốc thường được sử dụng khi các hình thức trị liệu khác chống chỉ định.
Nếu muốn mang thai và không bị ra máu nhiều, có thể sử dụng phương pháp kích thích rụng trứng bằng clomiphene.
Các phương pháp can thiệp
Nội soi tử cung kết hợp nong và nạo buồng tử cung (D&C) có thể có tác dụng điều trị cũng như chẩn đoán; đây có thể là phương pháp điều trị được lựa chọn khi lượng máu từ tử cung ra nhiều hoặc khi liệu pháp hormone không hiệu quả. Các nguyên nhân do cấu trúc như polyps hoặc u xơ có thể được xác định hoặc loại bỏ trong quá trình nội soi buồng tử cung. Thủ thuật này thường làm giảm mức độ ra máu trong vài tháng; một biến chứng hiếm gặp là sẹo nội mạc tử cung (hội chứng Asherman).
Triệt đốt nội mạc tử cung (ví dụ như lăn bi, cắt bỏ nội soi, tần số vô tuyến, nhiệt hoặc liệu pháp lạnh) làm giảm lượng máu ra ở phần lớn bệnh nhân. Phương pháp triệt đốt này ít xâm lấn. Cắt bỏ niêm mạc có thể được lặp lại nếu xuất huyết nặng tái phát sau khi cắt bỏ ban đầu có hiệu quả. Nếu điều trị này không kiểm soát chảy máu hoặc nếu chảy máu tiếp tục tái phát, nguyên nhân có thể là lạc nội mạc tử cung và do đó không phải là chảy máu tử cung bất thường do rối loạn phóng noãn. Cắt bỏ niêm mạc tử cung không ngăn ngừa mang thai. Tỷ lệ mang thai có thể cao tới 5% sau khi cắt bỏ. Triệt đốt gây ra sẹo, điều này có thể gây khó khăn cho việc lấy mẫu nội mạc tử cung sau này.
Điều trị u xơ tử cung bao gồm (5):
Các thủ thuật ít xâm lấn, thường được sử dụng nhất là bít động mạch tử cung, một thủ thuật trong đó u xơ được quan sát bằng phương pháp huỳnh quang và các cục nghẽn được tiêm qua ống thông động mạch đùi để chặn nguồn cung cấp máu cho u xơ. Các phương án khác bao gồm siêu âm hội tụ có hướng dẫn cộng hưởng từ, phá hủy bằng tần số vô tuyến và các kỹ thuật thử nghiệm khác như năng lượng siêu âm hội tụ cường độ cao.
Cắt bỏ u xơ tử cung (loại bỏ u xơ tử cung) có thể được thực hiện bằng phương pháp nội soi tử cung đối với u xơ dưới niêm mạc hoặc bằng phương pháp nội soi hoặc mổ nội soi đối với u xơ trong thành hoặc dưới thanh mạc.
Vị trí, kích thước, số lượng u xơ và bệnh lạc nội mạc tử cung đi kèm cũng cần được xem xét cũng như mong muốn sinh con hoặc bảo tồn tử cung.
Phẫu thuật cắt bỏ tử cung, nội soi, ổ bụng hoặc âm đạo, có thể được khuyến nghị cho những bệnh nhân từ chối liệu pháp hormone hoặc những người có triệu chứng thiếu máu hoặc chất lượng cuộc sống kém do ra máu dai dẳng, không đều, mặc dù có các phương pháp điều trị khác.
Xử trí ra máu tử cung cấp tính
Ra máu tử cung đôi khi có thể cấp tính với tình trạng mất nhanh một lượng máu lớn. Các biện pháp khẩn cấp tương tự như xử trí xuất huyết ở các vị trí khác, bao gồm: theo dõi chặt chẽ các sinh hiệu, ổn định huyết động của bệnh nhân bằng dịch tinh thể theo đường tĩnh mạch và các chế phẩm máu nếu cần. Phải loại trừ khả năng mang thai. Ngoài xét nghiệm công thức máu, cần phải xét nghiệm thêm để đánh giá tình trạng đông máu rải rác trong lòng mạch.
Các thủ thuật xử lý khẩn cấp bao gồm: chèn ép tử cung (ví dụ: đưa ống thông bàng quang vào tử cung và bơm 30 đến 60 mL dịch vào), nạo phá thai hoặc nút động mạch tử cung. Khi bệnh nhân ổn định, liệu pháp hormone được sử dụng để kiểm soát chảy máu. Thuốc cũng có thể được sử dụng riêng lẻ hoặc phối hợp với các thủ thuật, bao gồm (8):
Thuốc tránh thai đường uống estrogen-progestin liều cao (OC): thuốc tránh thai đường uống một pha có 35 mcg ethinyl estradiol và progestin, uống 3 lần mỗi ngày trong 7 ngày
Progestin uống liều cao: medroxyprogesterone acetate 20 mg, 3 lần mỗi ngày trong 7 ngày
Thuốc chống tiêu sợi huyết: axit tranexamic 1,3 g uống hoặc 10 mg/kg theo đường tĩnh mạch (tối đa 600 mg), 3 lần mỗi ngày trong 5 ngày
Estrogen theo đường tĩnh mạch: estrogen liên hợp 25 mg theo đường tĩnh mạch, từ 4 tiếng đến 6 tiếng một lần, tổng cộng 4 liều
Liệu pháp estrogen, progestin hoặc axit tranexamic liều cao có liên quan đến việc tăng nguy cơ huyết khối, do đó việc lựa chọn, giáo dục và theo dõi bệnh nhân là rất quan trọng.
Sau khi hoàn tất phác đồ xử trí giai đoạn cấp tính, bệnh nhân thường được dùng thuốc tránh thai đường uống estrogen-progestin hàng ngày, có thể tiếp tục dùng cho đến khi kiểm soát được tình trạng ra máu trong vài tháng.
Nếu không thể kiểm soát được tình trạng ra máu bằng các biện pháp bảo tồn và bệnh nhân không ổn định, phẫu thuật cắt bỏ tử cung là một phương án. Tuy nhiên, mọi nỗ lực đều được thực hiện để tránh điều này, đặc biệt là ở những bệnh nhân có kế hoạch sinh con trong tương lai.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Farquhar C. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2019;9(9):CD000400. Xuất bản ngày 19 tháng 9 năm 2019. doi:10.1002/14651858.CD000400.pub4
2. Bonnar J, Sheppard BL. Treatment of menorrhagia during menstruation: randomised controlled trial of ethamsylate, mefenamic acid, and tranexamic acid. BMJ. 1996;313(7057):579-582. doi:10.1136/bmj.313.7057.579
3. Lukes AS, Moore KA, Muse KN, et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010. (tái khẳng định năm 2024);116(4):865-875. doi:10.1097/AOG.0b013e3181f20177
4. Matteson KA, Rahn DD, Wheeler TL 2nd, et al. Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding: a systematic review. Obstet Gynecol. 2013;121(3):632-643. doi:10.1097/AOG.0b013e3182839e0e
5. Vannuccini S, Petraglia F, Carmona F, Calaf J, Chapron C. The modern management of uterine fibroids-related abnormal uterine bleeding. Fertil Steril. 2024;122(1):20-30. doi:10.1016/j.fertnstert.2024.04.041
6. Schlaff WD, Ackerman RT, Al-Hendy A, et al: Elagolix for heavy menstrual bleeding in women with uterine fibroids. N Engl J Med 382 (4):328–340, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1904351
7. de Lange ME, Huirne JAF: Linzagolix: An oral gonadotropin-releasing hormone receptor antagonist treatment for uterine fibroid-associated heavy menstrual bleeding. Lancet 400 (10356):866–867, 2002. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01781-0
8. ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2013;121(4):891-896. doi:10.1097/01.AOG.0000428646.67925.9a
Hướng dẫn điều trị ra máu tử cung bất thường
Sau đây là danh sách các hướng dẫn thực hành lâm sàng của chính phủ hoặc hiệp hội y khoa chuyên nghiệp liên quan đến vấn đề y khoa này (đây không phải là danh sách đầy đủ):
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin. Diagnosis of Abnormal Uterine Bleeding in Reproductive-Aged Women. 2012 (tái khẳng định năm 2024).
ACOG Committee Opinion. Management of Acute Abnormal Bleeding in Nonpregnant Reproductive-Aged Women. 2013 (tái khẳng định năm 2024).
ACOG Practice Bulletin. Management of Abnormal Uterine Bleeding Associated With Ovulatory Dysfunction. 2013 (tái khẳng định năm 2022).
ACOG Practice Bulletin. Management of Symptomatic Uterine Leiomyomas. 2021.
ACOG Committee Opinion. Screening and Management of Bleeding Disorders in Adolescents With Heavy Menstrual Bleeding. 2019; ACOG Committee Opinion. Screening and Management of Bleeding Disorders in Adolescents With Heavy Menstrual Bleeding: Correction (2023)
ACOG Committee Opinion. The Role of Transvaginal Ultrasonography in Evaluating the Endometrium of Women With Postmenopausal Bleeding. 2018 (tái khẳng định năm 2023).
Những điểm chính
Ra máu bất thường ở tử cung là một vấn đề y khoa phổ biến; rối loạn chức năng rụng trứng là nguyên nhân phổ biến nhất của ra máu tử cung bất thường.
Xét nghiệm để xem có các nguyên nhân có thể điều trị được gây chảy máu và thiếu máu do thiếu sắt không; các xét nghiệm có thể bao gồm xét nghiệm thai kỳ, CBC và ferritin, đo nồng độ hormone (TSH, prolactin, progesterone) và thường là siêu âm, nội soi tử cung và lấy mẫu nội mạc tử cung.
Ở những phụ nữ có nguy cơ, lấy mẫu nội mạc tử cung để kiểm tra tăng sản nội mạc tử cung hoặc ung thư nội mạc tử cung.
Nếu cần dùng thuốc để kiểm soát tình trạng ra máu, hãy điều trị bằng NSAID, axit tranexamic, thuốc tránh thai phối hợp estrogen-progestin, vòng tránh thai giải phóng levonorgestrel, thuốc chủ vận hoặc thuốc đối kháng gonadotropin hoặc các loại hormone khác.
Điều trị các tổn thương cấu trúc hoặc ra máu không đáp ứng với thuốc bằng thủ thuật (ví dụ: nội soi tử cung, triệt đốt nội mạc tử cung, phẫu thuật cắt bỏ tử cung).
