U nguyên bào võng mạc là bệnh ung thư võng mạc hầu như chỉ xảy ra ở trẻ em < 2 tuổi. Các triệu chứng và dấu hiệu thường bao gồm đồng tử trắng (phản xạ trắng trong đồng tử), lác, và ít gặp hơn là tình trạng viêm và thị lực kém. Chẩn đoán dựa trên kiểm tra bằng soi đáy mắt và siêu âm, CT hoặc MRI. Điều trị các khối u nhỏ và bệnh hai bên có thể bao gồm quang đông, phẫu thuật lạnh và xạ trị. Điều trị các khối u lớn thường là phẫu thuật cắt bỏ. Hóa trị đôi khi được sử dụng để giảm kích thước khối u và điều trị các trường hợp ung thư đã tiến triển ra ngoài mắt.
U nguyên bào võng mạc xảy ra ở 1/15.000 đến 1/30.000 trẻ sinh sống và chiếm khoảng 2% số các trường hợp ung thư ở trẻ em (1). Nó thường được chẩn đoán ở trẻ em < 2 tuổi; < 5% trường hợp được chẩn đoán ở những người > 5 tuổi.
Bệnh ung thư này có thể di truyền; sự di truyền chủ yếu là di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường nhưng biểu hiện kiểu hình không đầy đủ (các triệu chứng lâm sàng không phải lúc nào cũng hiện diện ở những người có gen đột biến gây bệnh). Khoảng 25% bệnh nhân có u nguyên bào võng mạc 2 mắt thường là do di truyền. 15% bệnh nhân có u một bên mắt di truyền, và 60% còn lại có u một bên mắt không phải do di truyền.
Sinh bệnh học của sự di truyền dường như liên quan đến sự bất hoạt đột biến của cả hai allele của gen ức chế u nguyên bào võng mạc (RB1) nằm trên nhiễm sắc thể 13q14. Ở dạng di truyền, một đột biến dòng mầm làm thay đổi một alen trong tất cả các tế bào và một đột biến soma sau đó làm thay đổi alen khác trong các tế bào võng mạc (lần tấn công thứ hai trong mô hình hai lần tấn công này), dẫn đến ung thư. Dạng bệnh không di truyền có thể do đột biến thể khảm của cả hai alen trong tế bào võng mạc. Mặc dù thuật ngữ "lẻ tẻ" có thể được sử dụng để mô tả các dạng u nguyên bào võng mạc không di truyền, nhưng về mặt kỹ thuật, thuật ngữ này là một cách gọi sai vì nhiều trường hợp lẻ tẻ là do đột biến dòng mầm de novo và do đó sau đó cũng có thể di truyền.
Tài liệu tham khảo chung
1. Siegel RL, Miller KD, Fuchs HE, et al: Cancer Statistics, 2022. CA Cancer J Clin 72(1):7–33, 2022 doi: 10.3322/caac.21708
Symptoms and Signs of Retinoblastoma
Bệnh nhân thường có ánh đồng tử trắng (phản xạ trắng trong đồng tử, đôi khi được gọi là đồng tử mắt mèo) hoặc lác mắt.
Thường ít gặp hơn, bệnh nhân có hiện tượng viêm mắt hoặc giảm thị lực.
Hiếm khi, ung thư đã lan rộng, tế bào u lan theo các dây thần kinh thị giác hoặc màng bồ đào hoặc di căn theo đường máu, dẫn đến khối u mắt hoặc phần mềm, đau xương khu trú, nhức đầu, chán ăn, hoặc nôn.
Chẩn đoán u nguyên bào võng mạc
Siêu âm mắt, CT, hoặc MRI
Đôi khi chụp cắt lớp kết hợp quang học, chụp xương, hút và sinh thiết tủy xương, và chọc dò tủy sống
Khi nghi ngờ khả năng mắc bệnh, khám lâm sàng kĩ lưỡng kèm theo soi đáy mắt với đồng tử giãn rộng kèm gây mê ở trẻ em là cần thiết. Các khối ung thư có thể biểu hiện dưới dạng một hoặc nhiều điểm xám trắng trong võng mạc; khối mầm ung thư có thể được nhìn thấy trong thủy tinh thể.
Chẩn đoán bệnh u nguyên bào võng mạc thường được xác nhận bằng chụp siêu âm mắt, MRI, hoặc CT. Ở hầu hết các trường hợp bệnh có thể phát hiện thấy vôi hóa bằng chụp CT. Tuy nhiên, nếu dây thần kinh thị giác xuất hiện bất thường trong quá trình soi đáy mắt, thì chụp MRI hốc mắt sẽ tốt hơn để phát hiện tình trạng lan rộng của ung thư vào dây thần kinh thị giác hoặc vào màng đệm. Chụp cắt lớp kết hợp quang học, một kiểm tra chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, đôi khi được sử dụng.
Nếu nghi ngờ u lan rộng dây thần kinh thị giác hoặc màng bồ đào, cần phải chọc dò tủy sống và MRI não để đánh giá di căn. Do di căn xa hiếm gặp nên việc đánh giá tủy xương và xạ hình xương có thể dành cho những bệnh nhân có triệu chứng xương hoặc những người có bằng chứng rõ ràng về bệnh di căn.
Do nguy cơ lây lan khối u, không có vai trò rõ ràng đối với sinh thiết khối u ở mắt để chẩn đoán mô.
Bệnh nhân mắc bệnh u nguyên bào võng mạc cần làm xét nghiệm di truyền phân tử, và nếu xác định được đột biến dòng tế bào mầm thì cha mẹ trẻ cũng nên được kiểm tra để tìm đột biến này. Nếu con kế tiếp của cha mẹ có đột biến dòng tế bào mầm thì xét nghiệm di truyền và kiểm tra mắt cho trẻ thường xuyên là cần thiết. Xét nghiệm di truyền có thể hữu ích để phát hiện người mang gen không triệu chứng.
Trẻ em có cha mẹ hoặc anh chị em có tiền sử u nguyên bào võng mạc nên được bác sĩ nhãn khoa đánh giá ngay sau khi sinh và sau đó 4 tháng một lần cho đến 4 tuổi.
Điều trị u nguyên bào võng mạc
Đối với ung thư một bên tiến triển, làm thủ thuật khoét nhân
Đối với ung thư một bên ít tiến triển hơn, đôi khi dùng hóa trị và/hoặc các phương pháp điều trị kiểm soát tại chỗ
Đối với ung thư 2 bên, quang đông, hóa trị liệu mạch máu, điều trị áp lạnh và chiếu xạ mắt còn lại.
Hóa trị liệu toàn thân
Mục tiêu điều trị bệnh u nguyên bào võng mạc là khỏi bệnh, nhưng cần cố gắng bảo vệ thị lực tốt nhất có thể. Phương pháp điều trị tùy thuộc vào kích thước của khối u (kích thước/độ dày lớn hơn hoặc nhỏ hơn 3 mm), mức lan rộng ra các khu vực xung quanh và chức năng của mắt. Một nhóm đa ngành rất được khuyến khích và nên bao gồm bác sĩ nhãn khoa nhi khoa có chuyên môn về u nguyên bào võng mạc, bác sĩ ung thư chuyên khoa nhi khoa và bác sĩ ung bướu chuyên khoa bức xạ.
U nguyên bào võng mạc một bên tiến triển (khối u lớn có bằng chứng lan rộng của khối u) được xử trí bằng thủ thuật khoét nhân cùng với việc loại bỏ càng nhiều dây thần kinh thị giác càng tốt. Trong những trường hợp kém tiến triển hơn khi có khả năng bảo tồn thị lực, có thể xem xét các phương pháp bảo tồn mắt bảo tồn bằng hóa trị và/hoặc các phương pháp điều trị kiểm soát tại chỗ.
Đối với bệnh nhân ung thư cả 2 bên mắt, thị lực thường có thể được bảo tồn. Các lựa chọn điều trị bao gồm quang đông 2 bên, hóa trị liệu động mạch, hoặc cắt bỏ u một bên và quang đông, điều trị áp lạnh và chiếu xạ mắt còn lại. Liệu pháp xạ trị được dùng với các khối u nhỏ, liệu pháp phóng xạ (gắn một mảng bám phóng xạ vào thành mắt gần vị trí khối u).
Hóa trị liệu toàn thân, chẳng hạn như carboplatin, etoposide và vincristine, hoặc cyclophosphamide cộng với vincristine, có thể hữu ích để giảm kích thước của các khối ung thư lớn để cho phép sử dụng các liệu pháp bổ sung khác (ví dụ: áp lạnh, tăng thân nhiệt bằng laser), để điều trị các khối u hai bên, hoặc để điều trị ung thư đã lan ra ngoài mắt. Tuy nhiên, đơn hóa trị hiếm khi có thể chữa khỏi bệnh ung thư này.
Nếu cần thiết cần tái khám cả hai mắt và điều trị lại cứ mỗi 2-4 tháng.
Tiên lượng về u nguyên bào võng mạc
Nếu ung thư được điều trị khi u giới hạn trong nhãn cầu, > 90% bệnh nhân có thể được chữa khỏi. Tiên lượng cho bệnh nhân mắc bệnh di căn là kém (1).
Ở những bệnh nhân bị u nguyên bào võng mạc di truyền, tỷ lệ mắc bệnh ung thư thứ hai tăng lên; khoảng 50% số bệnh nhân phát sinh trong vùng chiếu xạ. Những loại ung thư này có thể gồm sarcomas và u hắc tố ác tính. Khoảng 70% số bệnh nhân mắc ung thư thứ hai sẽ phát triển ung thư này trong vòng 30 năm kể từ khi mắc ung thư nguyên bào võng mạc nguyên phát.
Tài liệu tham khảo về tiên lượng bệnh
1. Dunkel IJ, Piao J, Chantada GL, et al: Intensive multimodality therapy for extraocular retinoblastoma: A Children's Oncology Group trial (ARET0321). J Clin Oncol 40(33):3839–3847, 2022 doi: 10.1200/JCO.21.02337