Quá tải sắt thứ phát

Quá tải sắt thứ phát thường xảy ra ở những bệnh nhân có

• Các bệnh lý huyết sắc tố (ví dụ: bệnh hồng cầu hình liềm, thalassemia)

• Thiếu máu nguyên bào sắt

• Bệnh thiếu máu tan máu bẩm sinh (ví dụ, bệnh huyết sắc tố, bệnh hồng cầu tròn di truyền)

• Rối loạn sinh tủy

Quá tải sắt kết quả do các cơ chế sau đây:

• Tăng hấp thu sắt

• Điều trị sắt trong thiếu máu

• Truyền máu lặp lại (mỗi đơn vị máu cung cấp khoảng 250 mg sắt, sự lắng đọng sắt ở mô sẽ trở nên đáng kể khi có hơn 40 đơn vị máu được truyền)

Tăng hấp thu sắt ở những bệnh nhân có sinh hồng cầu không hiệu quả có thể là do các nguyên hồng cầu bài tiết erythroferrone (ERFE), làm ức chế hepcidin (chất ức chế hấp thu sắt).

Bệnh nhân mắc bệnh huyết sắc tố và thiếu máu tan máu bẩm sinh thường sống đến tuổi trưởng thành, do đó các biến chứng quá tải sắt rất phổ biến và quan trọng về mặt lâm sàng. Ở những bệnh nhân này, tình trạng quá tải sắt liên quan đến tim, gan, và nội tạng đã trở thành một nguyên nhân gây tử vong, nhưng sự sống còn có thể kéo dài do việc loại bỏ sắt.

Các hậu quả lâm sàng của quá tải sắt là như nhau bất kể nguyên nhân và sinh lý bệnh của quá tải.

Trong lịch sử, các chuyên gia tin rằng các triệu chứng không phát triển cho đến khi các cơ quan bị tổn thương đáng kể. Tuy nhiên, tổn thương cơ quan chậm và âm thầm, và các triệu chứng toàn thân không đặc hiệu, mệt mỏi thường xuất hiện sớm.

Không dung nạp glucose đái tháo đường là một biểu hiện ban đầu phổ biến khác. Một số bệnh nhân có suy giáp. Ở nam giới, các triệu chứng ban đầu có thể là suy sinh dục và rối loạn chức năng cương dương do lắng đọng sắt ở tuyến sinh dục.

Bệnh gan là biến chứng phổ biến nhất và có thể tiến triển thành xơ gan. Bệnh nhân bị xơ gan có nguy cơ gia tăng ung thư biểu mô tế bào gan. Bệnh gan có thể xuất hiện một cách âm thầm với các triệu chứng và dấu hiệu không đặc hiệu, như mệt mỏi, và đau bụng và gan to. Các xét nghiệm bất thường về tình trạng quá tải sắt và viêm gan thường xuất hiện trước khi các triệu chứng lâm sàng phát triển. Bệnh gan là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất. Bệnh cơ tim kèm theo suy tim là biến chứng gây tử vong phổ biến thứ hai. Tăng sắc tố (bệnh đái tháo đường đồng) và bệnh lắng đọng porphyria da muộn là phổ biến, cũng như triệu chứng bệnh khớp.

• Độ bão hòa ferritin huyết thanh, sắt và transferrin

Những bệnh nhân có sinh hồng cầu không hiệu quả cần được đánh giá về tình trạng quá tải sắt thứ phát, dựa vào ferritin huyết thanh, sắt huyết thanh huyết thanh, và độ bão hòa transferrin. Đo ferritin huyết thanh là xét nghiệm ban đầu đơn giản và trực tiếp nhất. Nồng độ tăng cao (> 200 ng/mL [> 200 mcg/L] ở nữ giới hoặc > 250 ng/mL [> 250 mcg/L] ở nam giới) thường xuất hiện trong tình trạng quá tải sắt thứ phát nhưng có thể là kết quả của các bất thường khác, chẳng hạn như bệnh nhiễm sắc tố sắt mô di truyền, các bệnh viêm gan (ví dụ: viêm gan vi rút mạn tính, bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa, bệnh gan liên quan đến rượu), ung thư, một số bệnh viêm hệ thống (ví dụ: viêm khớp dạng thấp, hội chứng bào thực bào máu, bệnh Still khởi phát ở người lớn, hội chứng hoạt hóa đại thực bào) hoặc béo phì.

Xét nghiệm thêm được thực hiện nếu nồng độ ferritin bất thường; xét nghiệm bao gồm sắt huyết thanh lúc đói (thường > 300 mg/dL [> 53,7 milimol/L]) và khả năng gắn kết sắt (độ bão hòa transferrin; nồng độ thường > 50%). Bệnh nhiễm sắc tố sắt mô di truyền cần được loại trừ bằng cách kiểm tra tiền sử bệnh và xét nghiệm di truyền. Độ bão hòa transferrin < 45% có giá trị dự báo âm tính là 97% đối với tình trạng quá tải sắt (1).

Công cụ tính toán lâm sàng

Độ bão hòa Transferrin

• Thường là thải sắt bằng deferasirox hoặc deferoxamine, hoặc đôi khi deferiprone

Một số bệnh nhân có thể được điều trị bằng rút máu và cho erythropoietin để duy trì sinh hồng cầu. Tuy nhiên, vì làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu nên chọc hút máu không được khuyến nghị cho nhiều bệnh nhân (ví dụ: những người có nồng độ hemoglobin < 10 g/dL [< 100 g/L], những người phụ thuộc vào truyền máu và những người có các triệu chứng thiếu máu sau khi chọc hút máu). Điều trị ở những bệnh nhân này là thải sắt. Mục tiêu điều trị là độ bão hòa transferrin < 50%.

Deferoxamine thường được sử dụng để điều trị thải sắt. Liều dùng là 40 đến 50 mg/kg/ngày cho người lớn bằng cách truyền dưới da chậm qua đêm trong vòng 8 giờ đến 12 giờ thông qua một bơm tiêm điện di động trong từ 5 đêm đến 7 đêm/tuần. Liều tối đa là 50 mg/kg/ngày. Liều dùng cho trẻ em > 3 tuổi và thanh thiếu niên đang lớn là 20 đến 40 mg/kg/ngày truyền tĩnh mạch trong 8 giờ đến 12 giờ, từ 5 ngày đến 7 ngày mỗi tuần. Liều tối đa hàng ngày thông thường là 40 mg/kg/ngày. Tuy nhiên, liệu pháp này rất phức tạp để điều trị và đòi hỏi thời gian bất thường của bệnh nhân, dẫn đến tỷ lệ chấp hành không cao. Các tác dụng phụ quan trọng bao gồm hạ huyết áp, rối loạn tiêu hóa, và phản vệ (cấp) và mất thị lực, thị giác (khi sử dụng lâu dài).

Deferasirox, một chất gắp sắt đường uống, là một lựa chọn thay thế hiệu quả và ngày càng được sử dụng thay cho deferoxamine. Deferasirox làm giảm lượng sắt và ngăn ngừa hoặc trì hoãn khởi phát các biến chứng của quá tải sắt. Liều khởi đầu là 20 mg/kg đường uống x 1 lần/ngày. Bệnh nhân được theo dõi hàng tháng với liều có thể tăng lên đến 30 mg/kg một lần/ngày nếu cần. Liều tối đa là 40 mg/kg/ngày. Nếu sử dụng thuốc deferasirox dạng hạt uống, liều khởi đầu là 14 mg/kg/ngày và liều tối đa là 28 mg/kg/ngày. Ngừng điều trị khi ferritin huyết thanh < 500 ng/mL (< 500 mcg/L). Tác dụng phụ (xuất hiện ở khoảng 10% bệnh nhân) có thể bao gồm buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy và phát ban. Chức năng gan và thận có thể trở nên bất thường; xét nghiệm máu để đánh giá chức năng gan và chức năng thận cần phải được thực hiện định kỳ (ví dụ: hàng tháng, đôi khi thường xuyên hơn đối với bệnh nhân có nguy cơ cao).

Deferiprone, một chất gắp sắt đường uống khác, được chỉ định để điều trị bệnh nhân bị quá tải sắt do truyền máu ở thalassemia syndromes khi không thích hợp với deferasirox và deferoxamine. Deferiprone cũng có thể được sử dụng kết hợp với deferasirox vì các chất này có cơ chế tác dụng khác nhau. Liều khởi đầu là 25 mg/kg, uống 3 lần một ngày. Liều tối đa là 33 mg/kg, uống 3 lần một ngày. Số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối được thu thập hàng tuần để tìm kiếm chứng giảm bạch cầu trung tính (trước khi mất bạch cầu hạt). Xét nghiệm Ferritin huyết thanh 2 đến 3 tháng, ngừng điều trị tạm thời khi mức độ đều < 500 ng/mL (< 500 mcg/L).

Đái tháo đường, bệnh cơ tim, rối loạn cương dương, và các biểu hiện phụ khác được điều trị theo chỉ định. Bệnh nhân bị xơ gan hoặc xơ gan giai đoạn tiến triển do quá tải sắt cần phải được sàng lọc ung thư biểu mô tế bào gan 6 tháng một lần bằng siêu âm gan và các chất chỉ điểm sinh học như là alpha fetoprotein.

Bệnh nhân nên tuân theo chế độ ăn uống cân bằng; không nhất thiết phải hạn chế tiêu thụ thực phẩm chứa sắt (ví dụ thịt đỏ, gan). Chỉ nên uống rượu ở mức độ vừa phải vì nó có thể làm tăng hấp thu sắt và với lượng cao sẽ làm tăng nguy cơ xơ gan. Nên tránh bổ sung vitamin C vì chúng làm tăng hấp thu sắt ở tá tràng.