Cách nắn chỉnh trật khớp vai trước bằng cách sử dụng kỹ thuật Davos

• Trật khớp vai trước ở bệnh nhân bình tĩnh, hợp tác (vì bệnh nhân hỗ trợ nắn chỉnh)

Cần phải nắn chỉnh sớm (ví dụ, trong vòng 30 phút) sau khi chẩn đoán được thực hiện.

Nắn chỉnh cần được thực hiện ngay lập tức bằng cách sử dụng một kỹ thuật khác ngoài kỹ thuật Davos nếu có tổn thương mạch máu thần kinh hoặc căng da (do gãy xương di lệch hoặc ít phổ biến hơn). Nếu không có bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình, có thể thử nắn chỉnh kín, lý tưởng nhất là chỉ sử dụng lực ở mức nhẹ; nếu nắn chỉnh không thành công, có thể cần phải thực hiện trong phòng phẫu thuật dưới gây mê theo đường toàn thân.

Trật khớp hở cần phải phẫu thuật, nhưng các kỹ thuật nắn chỉnh kín và cố định cần phải được thực hiện như phương pháp điều trị tạm thời nếu không có bác sĩ chỉnh hình và có tình trạng thiếu hụt thần kinh - mạch máu.

Chống chỉ định nắn kín đơn giản:

• Gãy lồi củ lớn có di lệch > 1 cm

• Biến dạng Hill-Sachs đáng kể (≥ 20% biến dạng đầu xương cánh tay do sự đè ép lên bờ ổ chảo)

• Gãy cổ phẫu thuật

• Gãy xương Bankart (vành trước-sau) liên quan đến mảnh xương trên 20%

• Gãy gần xương cánh tay từ 2 phần trở lên

Những loại gãy liên quan đáng kể này đòi hỏi phải được đánh giá và điều trị chỉnh hình, bởi vì nguy cơ của chấn thương sẽ tăng lên khi di lệch và chấn thương.

Những lý do khác cần phải có hội chẩn với ​​bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình trước khi nắn chỉnh bao gồm:

• Khớp bị lộ ra (tức là gãy xương hở hoặc trật khớp khiến xương hoặc các mảnh xương gãy đâm thủng da)

• Bệnh nhân là trẻ em, thường bị gãy sụn tiếp hợp (đĩa tăng trưởng); tuy nhiên, nếu có tình trạng thiếu hụt mạch máu thần kinh, cần phải nắn chỉnh ngay lập tức nếu không có bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình.

• Trật khớp kéo dài từ 7 đến 10 ngày, do tăng nguy cơ tổn thương động mạch nách

• Tăng di lệch của gãy xương

• Băng chun

• Vai bất động hoặc treo

• Thuốc gây tê nội khớp*: 20 mL lidocaine 1%, ống tiêm 20 mL, kim tiêm 20-gauge dài 5 cm (2 inch), dung dịch sát trùng (ví dụ: chlorhexidine, povidone iodine), gạc

* Kỹ thuật Davos thường có thể thực hiện mà không cần giảm đau; tuy nhiên, chỉ có thể thực hiện một lần thử nắn chỉnh mà không cần giảm đau.

• Những bệnh nhân bình tĩnh và có thể thư giãn có thể thực hiện được kỹ thuật Davos.

• Không nên sử dụng thuốc an thần và giảm đau theo thủ thuật (PSA) với kỹ thuật Davos.

• Trong hầu hết các trật khớp trước, đầu xương cánh tay bị mắc kẹt bên ngoài và chống lại bờ trước của ổ chảo. Các kỹ thuật nắn chỉnh phải đánh lạc hướng đầu xương cánh tay ra khỏi môi và sau đó đưa đầu xương cánh tay về phía đầu xương.

• Thiếu sót của thần kinh nách là những tổn thương thần kinh thường gặp nhất với trật khớp vai trước. Họ thường hồi phục trong vòng vài tháng, đôi khi ngay sau khi nắn vai.

• Chấn thương động mạch nách hiếm gặp khi trật khớp vai trước và gợi ý khả năng chấn thương đám rối thần kinh cánh tay đồng thời (vì đám rối thần kinh cánh tay bao quanh động mạch) (1).

Thần kinh, động mạch và dây chằng vai

Mô hình 3D

• Đặt bệnh nhân nằm ngửa trên cáng, gập hông và đầu gối một bên và đặt bàn chân trên giường.

Khám thần kinh - mạch máu

Tiến hành kiểm tra thần kinh - mạch máu ở cánh tay có thương tổn trước khi thực hiện thủ thuật và lặp lại kiểm tra đó sau mỗi lần thử nắn chỉnh. Nói chung, kiểm tra chức năng vận động là đáng tin cậy hơn so với kiểm tra cảm giác, một phần bởi vì các vùng thần kinh da có thể chồng lấp. Đánh giá như sau:

• Mạch đầu xa và làm đầy mao mạch (động mạch nách)

• Cảm giác chạm nhẹ vào mặt ngoài của phần trên cánh tay (dây thần kinh nách), các mô cái và mô út (dây thần kinh giữa và dây thần kinh trụ) và mặt mu tay của kẽ ngón thứ nhất (dây thần kinh quay)

• Giật vai chống lại sức đề kháng, trong khi cảm giác cơ delta bị co lại (dây thần kinh nách): Tuy nhiên, nếu thử nghiệm này làm cho bệnh nhân đau trầm trọng hơn, hãy bỏ qua cho đến khi khớp vai được nắn chỉnh.

• Ngón tay cái ngón trỏ (cử chỉ "OK") và ngón tay chống lại (thần kinh giữa)

• Giạng ngón tay chống lại sức cản (dây thần kinh trụ)

• Duỗi cổ tay và ngón tay chống lại lực cản (dây thần kinh quay)

Giảm đau nội khớp

Vì phương pháp nắn chỉnh Davos là phương pháp kéo nhẹ nhàng và có thể ít đau hơn các phương pháp khác nên có thể thực hiện một lần không dùng thuốc giảm đau cho bệnh nhân; tuy nhiên, chỉ nên thực hiện thử một lần như vậy (2).

Để thực hiện giảm đau nội khớp:

• Vị trí chọc kim cách mép ngoài của mỏm cùng vai khoảng 2 cm (vào chỗ lõm do đầu xương cánh tay không có).

• Quét dung dịch bằng dung dịch sát khuẩn và để dung dịch sát trùng khô trong ít nhất 1 phút.

• Tùy chọn: Tiêm một cục sẩn da gây tê tại chỗ (≤ 1 mL) tại chỗ.

• Luồn kim tiêm vào khớp theo phương vuông góc với da, ấn ngược vào pít-tông ống tiêm và đẩy kim vào trong và hơi xuống dưới khoảng 2 cm.

  Nếu có bất kỳ máu nào được hút ra từ khớp giữ kim trung tâm bất động, chuyển sang một ống tiêm rỗng, hút toàn bộ máu, và gắn lại ống tiêm gây mê.

• Tiêm từ 10 đến 20 mL dung dịch thuốc tê (ví dụ: lidocaine 1%).

• Đợi thuốc giảm đau xảy ra (tối đa 15 đến 20 phút) trước khi tiến hành.

Nắn chỉnh khớp vai — phương pháp Davos

• Cho bệnh nhân đến một vị trí ngồi trên cáng phẳng và gấp tối đa khớp háng và khớp gối của bên bị ảnh hưởng.

• Để khuỷu tay của bệnh nhân vào hai bên đùi, lòng bàn tay hướng vào nhau, dùng băng thun quấn chặt hai cổ tay lại với nhau (đặt cổ tay ở phía trước củ xương chày).

• Ngồi nghiêng trên cáng, trên bàn chân của bên chân co lại của bệnh nhân.

• Hướng dẫn bệnh nhân thư giãn, từ từ ngửa ra sau với cột sống thẳng, mở rộng đầu, nhún vai, và duỗi thẳng cánh tay. Nghiêng người về phía sau áp dụng lực kéo lên vai, với lực cản được cung cấp bởi cổ tay của bệnh nhân quanh xương chày.

• Bệnh nhân điều chỉnh lượng lực kéo để duy trì mức độ giãn và giảm đau.

• Các dấu hiệu của việc nắn thành công có thể bao gồm việc kéo dài cánh tay, tiếng clunk có thể cảm nhận được, và giật bó cơ ngắn.

• Phẫu thuật nắn chỉnh thành công được xác nhận sơ bộ bằng cách phục hồi đường viền vai bình thường, giảm đau, và bằng cách đặt tay lên ngực và đặt lòng bàn tay lên vai đối diện.

• Cố định vai bằng địu và nằm sấp hoặc bằng dụng cụ cố định vai.

  Bởi vì khớp có thể tự trật ra sau khi nắn thành công, không nên trì hoãn việc bất động khớp.

• Thực hiện kiểm tra thần kinh - mạch máu sau thủ thuật. Một tổn thương mạch máu thần kinh cần được đánh giá chỉnh hình ngay lập tức.

• Chụp các phim X-quang sau thủ thuật để xác nhận việc nắn chỉnh đúng cách và xác định bất kỳ vết gãy xương nào đi kèm.

• Sắp xếp theo dõi chấn thương chỉnh hình.

• Hướng dẫn bệnh nhân để có đủ thời gian để co cơ được giải quyết trước khi từ bỏ thủ thuật.

• Trật khớp vai rõ ràng ở trẻ thường là gãy liên quan đến tấm tăng trưởng, có xu hướng bị gãy trước khi khớp bị gãy.

• Giữ cho cột sống thẳng và duy trì vai thư giãn là chìa khóa cho sự thành công của động tác này.

• Ở những bệnh nhân trở lại với đau tăng lên trong vòng 48 giờ sau khi giảm, có khả năng xuất huyết khớp (trừ khi khớp vai đã trật lại). Hút máu ra khỏi khoang khớp (xem Cách thực hiện chọc hút khớp vai).