Cách nắn chỉnh trật khớp vai trước bằng cách sử dụng phương pháp FARES

• Trật khớp vai ra trước

Cần phải nắn chỉnh sớm (ví dụ, trong vòng 30 phút) sau khi chẩn đoán được thực hiện.

Nắn chỉnh cần được thực hiện ngay lập tức nếu có tổn thương mạch máu thần kinh liên quan hoặc bó da (do gãy xương di lệch, có khả năng thâm nhập hoặc gãy da). Nếu không có bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình, có thể thử nắn chỉnh kín, lý tưởng nhất là sử dụng lực ở mức nhẹ; nếu không thành công, có thể phải tiến hành nắn chỉnh trong phòng phẫu thuật dưới gây mê theo đường toàn thân.

Trật khớp hở cần phải phẫu thuật, nhưng các kỹ thuật nắn chỉnh kín và cố định cần phải được thực hiện như phương pháp điều trị tạm thời nếu không có bác sĩ chỉnh hình và có tình trạng thiếu hụt thần kinh - mạch máu.

Chống chỉ định nắn kín đơn giản:

• Gãy lồi củ lớn có di lệch > 1 cm

• Biến dạng Hill-Sachs đáng kể (≥ 20% biến dạng đầu xương cánh tay do sự đè ép lên bờ ổ chảo)

• Gãy cổ phẫu thuật

• Gãy xương Bankart (vành trước-sau) liên quan đến mảnh xương trên 20%

• Gãy gần xương cánh tay từ 2 phần trở lên

Những loại gãy liên quan đáng kể này đòi hỏi phải được đánh giá và điều trị chỉnh hình, bởi vì nguy cơ của chấn thương sẽ tăng lên khi di lệch và chấn thương.

Những lý do khác cần phải có hội chẩn với ​​bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình trước khi nắn chỉnh bao gồm:

• Khớp bị lộ ra (tức là gãy xương hở hoặc trật khớp khiến xương hoặc các mảnh xương gãy đâm thủng da).

• Bệnh nhân là trẻ em, thường bị gãy sụn tiếp hợp (đĩa tăng trưởng); tuy nhiên, nếu có tình trạng thiếu hụt mạch máu thần kinh, cần phải nắn chỉnh ngay lập tức nếu không có bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình.

• Trật khớp kéo dài từ 7 đến 10 ngày, do tăng nguy cơ tổn thương động mạch nách, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi.

Các biến chứng không phổ biến với kỹ thuật FARES.

• Thuốc gây tê nội khớp*: 20 mL lidocaine 1%, ống tiêm 20 mL, kim tiêm 20-gauge dài 5 cm (2 inch), dung dịch sát trùng (ví dụ: chlorhexidine, povidone iodine), gạc

• Vai bất động hoặc treo

* Bệnh nhân được cho dùng thuốc giảm đau; tuy nhiên, nếu bệnh nhân muốn, có thể thực hiện thử một lần nắn chỉnh mà không cần dùng thuốc giảm đau.

• Nỗ lực giảm có nhiều khả năng thành công hơn nếu bệnh nhân bình tĩnh và có thể thư giãn cơ. Giảm đau và an thần giúp bệnh nhân thư giãn, cũng như các biện pháp giải quyết bên ngoài như trò chuyện thoải mái hoặc dao động theo chu kỳ của phương pháp FARES.

• Thuốc an thần và giảm đau theo thủ thuật (PSA) thường là cần thiết nếu đau nhiều, lo lắng và co thắt cơ cản trở thủ thuật.

• Gây tê vùng có thể được sử dụng (ví dụ, block thần kinh có hướng dẫn bằng siêu âm) nhưng có nhược điểm là hạn chế việc kiểm tra thần kinh sau giảm.

• Trong hầu hết các trật khớp trước, đầu xương cánh tay bị mắc kẹt bên ngoài và chống lại bờ trước của ổ chảo. Các kỹ thuật nắn chỉnh phải đánh lạc hướng đầu xương cánh tay ra khỏi môi và sau đó đưa đầu xương cánh tay về phía đầu xương.

• Tổn thương thần kinh nách là tình trạng thường gặp nhất với trật khớp vai. Họ thường hồi phục trong vòng vài tháng, đôi khi ngay sau khi nắn vai.

• Chấn thương động mạch nách hiếm gặp khi trật khớp vai trước và gợi ý khả năng chấn thương đám rối thần kinh cánh tay đồng thời (vì đám rối thần kinh cánh tay bao quanh động mạch) (1).

Thần kinh, động mạch và dây chằng vai

Mô hình 3D

• Đặt bệnh nhân nằm ngửa, với cánh tay bổ sung, khuỷu tay mở rộng và cẳng tay ở vị trí trung tính (ngón tay cái hướng lên).

Khám thần kinh - mạch máu

Tiến hành kiểm tra thần kinh - mạch máu ở cánh tay có thương tổn trước khi thực hiện thủ thuật và lặp lại kiểm tra đó sau mỗi lần thử nắn chỉnh. Nói chung, kiểm tra chức năng vận động là đáng tin cậy hơn so với kiểm tra cảm giác, một phần bởi vì các vùng thần kinh da có thể chồng lấp. Đánh giá như sau:

• Mạch ở xa, đổ đầy mao mạch, chi lạnh (động mạch nách)

• Cảm giác chạm nhẹ vào mặt ngoài của phần trên cánh tay (dây thần kinh nách), các mô cái và mô út (dây thần kinh giữa và dây thần kinh trụ) và mặt mu tay của kẽ ngón thứ nhất (dây thần kinh quay)

• Giật vai chống lại sức đề kháng, trong khi cảm giác cơ delta bị co lại (dây thần kinh nách): Tuy nhiên, nếu thử nghiệm này làm cho bệnh nhân đau trầm trọng hơn, hãy bỏ qua cho đến khi khớp vai được nắn chỉnh.

• Ngón tay cái ngón trỏ (cử chỉ "OK") và ngón tay chống lại (thần kinh giữa)

• Giạng ngón tay chống lại sức cản (dây thần kinh trụ)

• Duỗi cổ tay và ngón tay chống lại lực cản (dây thần kinh quay)

Giảm đau nội khớp

Nếu một bệnh nhân hợp tác chọn cách giảm đau mà không cần giảm đau thì chỉ nên thực hiện. Để thực hiện giảm đau nội khớp:

• Vị trí chọc kim cách mép ngoài của mỏm cùng vai khoảng 2 cm (vào chỗ lõm do đầu xương cánh tay không có).

• Quét dung dịch bằng dung dịch sát khuẩn và để dung dịch sát trùng khô trong ít nhất 1 phút.

• Tùy chọn: Tiêm một cục sẩn da gây tê tại chỗ (≤ 1 mL) tại chỗ.

• Luồn kim tiêm vào khớp theo phương vuông góc với da, ấn ngược vào pít-tông ống tiêm và đẩy kim vào trong và hơi xuống dưới khoảng 2 cm.

  Nếu có bất kỳ máu nào được hút ra từ khớp giữ kim trung tâm bất động, chuyển sang một ống tiêm rỗng, hút toàn bộ máu, và gắn lại ống tiêm gây mê.

• Tiêm từ 10 đến 20 mL dung dịch thuốc tê (ví dụ: lidocaine 1%).

• Đợi thuốc giảm đau xảy ra (tối đa 15 đến 20 phút) trước khi tiến hành.

Nắn chỉnh trật khớp vai — phương pháp FARES

• Nắm chặt cổ tay của cánh tay và kéo nhẹ cánh tay để kéo nhẹ trục tay. (Phương pháp FARES không sử dụng phương pháp đối kháng.)

• Bắt đầu nhẹ nhàng và theo chu kỳ (khoảng 2 chu kỳ mỗi giây) bằng cách di chuyển cánh tay lên và xuống, cách mặt phẳng ngang khoảng 5 cm. Tiếp tục các bước dao động cánh tay trong suốt quá trình.

• Dần dần giạng cánh tay.

• Ở góc 90° của tư thế giạng, nếu khớp vẫn chưa được nắn chỉnh, hãy xoay nhẹ nhàng bên ngoài (xoay lòng bàn tay lên trên) và tiếp tục động tác giạng.

• Giảm được dự kiến là 120°.

• Các dấu hiệu của việc nắn thành công có thể bao gồm việc kéo dài cánh tay, tiếng clunk có thể cảm nhận được, và giật bó cơ ngắn.

• Phẫu thuật nắn chỉnh thành công được xác nhận sơ bộ bằng cách phục hồi đường viền vai bình thường, giảm đau, và bằng cách đặt tay lên ngực và đặt lòng bàn tay lên vai đối diện.

• Cố định vai bằng địu và nằm sấp hoặc bằng dụng cụ cố định vai.

  Bởi vì khớp có thể tự trật ra sau khi nắn thành công, không nên trì hoãn việc bất động khớp.

• Thực hiện kiểm tra thần kinh - mạch máu sau thủ thuật. Một tổn thương mạch máu thần kinh cần được đánh giá chỉnh hình ngay lập tức.

• Chụp các phim X-quang sau thủ thuật để xác nhận việc nắn chỉnh đúng cách và xác định bất kỳ vết gãy xương nào đi kèm.

• Sắp xếp theo dõi chấn thương chỉnh hình.

• Trật khớp vai rõ ràng ở trẻ thường là gãy liên quan đến tấm tăng trưởng, có xu hướng bị gãy trước khi khớp bị gãy.

• Ở những bệnh nhân trở lại với đau tăng lên trong vòng 48 giờ sau khi giảm, có khả năng xuất huyết khớp (trừ khi khớp vai đã trật lại). Hút máu ra khỏi khoang khớp (xem Cách thực hiện chọc hút khớp vai).