Thuốc an thần

Bệnh nhân dùng thuốc an thần liều cao thường gặp khó khăn trong việc suy nghĩ, chậm nói (với một số chứng loạn vận ngôn), giảm khả năng hiểu, trí nhớ kém, phán đoán sai lầm, khoảng chú ý bị thu hẹp và cảm xúc không ổn định. Ở những bệnh nhân nhạy cảm, sự phụ thuộc về tâm lý đối với thuốc có thể phát triển nhanh chóng. Mức độ phụ thuộc về thể chất có liên quan đến liều lượng và thời gian sử dụng. Ví dụ, dùng pentobarbital 200 mg/ngày trong nhiều tháng có thể không tạo ra sự dung nạp đáng kể, nhưng 300 mg/ngày trong > 3 tháng hoặc 500 đến 600 mg/ngày trong 1 tháng có thể gây ra hội chứng cai nghiện khi ngừng thuốc.

Dung nạp và giảm đáp ứng nhanh dẫn đến sự không đều và không hoàn toàn; do đó, tồn tại rối loạn hành vi, tâm lý và rối loạn nhận thức, thậm chí ở người sử dụng thường xuyên, phụ thuộc vào liều và hiệu quả dược lý của thuốc. Có một số dung nạp chéo giữa rượu và thuốc an thần, đặc biệt là các loại thuốc tác động lên thụ thể GABA-A. (Barbiturates và rượu rất giống nhau về mức phụ thuộc, triệu chứng cai, và nhiễm độc mạn tính mà thuốc này và rượu gây ra). Phụ thuộc về sinh lý phát sinh trong vài tuần đến vài tháng ở những người dùng lâu dài.

Khả năng gây quái thai có liên quan đến việc sử dụng benzodiazepine trong thời kỳ mang thai, nhưng bằng chứng vẫn chưa thuyết phục. Sử dụng kéo dài của barbiturates trong thai kỳ có thể gây ra hội chứng cai barbiturate ở trẻ sơ sinh. Việc sử dụng các benzodiazepine chu sinh cũng có thể gây hội chứng cai ở trẻ sơ sinh hoặc độc tính (ví dụ, ngưng thở, hạ thân nhiệt, hạ huyết áp). Phenobarbital làm tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh ở thai nhi Phenobarbital làm tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh ở thai nhi (1). Meprobamate, một loại thuốc giải lo âu không phải benzodiazepine, cũng có thể gây cai nghiện ở trẻ sơ sinh.

1. 1.Veroniki AA, Cogo E, Rios P, et al: Comparative safety of anti-epileptic drugs during pregnancy: A systematic review and network meta-analysis of congenital malformations and prenatal outcomes. BMC Med 15 (1):95, 2017 doi: 10.1186/s12916-017-0845-1

Các dấu hiệu của ngộ độc thuốc an thần là ức chế phản xạ gân sâu, rung giật nhãn cầu nhìn ra ngoài, giảm nhẹ sự tỉnh táo với rung giật nhãn cầu thô hoặc nhanh, thất điều, nói lắp và tư thế không vững.

Tăng độc tính có thể gây rung giật nhãn cầu trên tầm nhìn về phía trước, co đồng tử, ngủ gà, thất điều, ẫn lộn, sững sờ, suy hô hấp, và cuối cùng là tử vong. Quá liều của một benzodiazepine hiếm khi gây hạ huyết áp, và các thuốc này không gây loạn nhịp tim.

Khi ngừng hoặc giảm liều điều trị của thuốc an thần xuống dưới mức tới hạn, hội chứng cai nghiện nhẹ tự khỏi có thể xảy ra. Chỉ sau vài tuần sử dụng, những nỗ lực ngừng sử dụng thuốc có thể làm tăng thêm tình trạng mất ngủ và gây ra tình trạng bồn chồn, rối loạn giấc ngủ, tỉnh táo thường xuyên và cảm giác căng thẳng vào buổi sáng sớm.

Cai nghiện thuốc benzodiazepin cũng tương tự như cai rượu và đôi khi nguy hiểm đến tính mạng. Các triệu chứng có thể bao gồm thở nhanh, nhịp tim nhanh, run rẩy, tăng phản xạ, lẫn lộn và co giật. Bệnh nhân dùng thuốc benzodiazepin tác dụng ngắn sẽ bị cai nghiện trong vòng 1 đến 2 ngày kể từ lần dùng liều cuối cùng. Thời điểm bắt đầu cai nghiện các thuốc benzodiazepin tác dụng kéo dài là vài ngày đến một tuần sau khi ngừng thuốc. Hội chứng cai có thể là nặng nhất ở những bệnh nhân sử dụng thuốc có sự hấp thu nhanh và hạ nhanh trong huyết thanh (ví dụ, alprazolam, lorazepam, triazolam). Các triệu chứng cai nghiện benzodiazepine có thể dao động và cường độ của các triệu chứng có thể không giảm đều đặn. Nhiều người lạm dụng thuốc benzodiazepine đã hoặc đang sử dụng rượu nặng, và hội chứng cai nghiện benzodiazepine trì hoãn có thể làm phức tạp việc cai rượu.

Cai thuốc barbiturate cũng tương tự như cai rượu. Ở những người thường xuyên sử dụng liều lượng lớn thuốc barbiturate, cũng như ở những người ngừng hoặc giảm liều đột ngột, hội chứng cai nghiện có khả năng đe dọa tính mạng tương tự như cơn mê sảng có thể xảy ra. Đôi khi, ngay cả sau khi cai nghiện được xử trí đúng cách trong 1 đến 2 tuần, cơn động kinh có thể xảy ra. Nếu không điều trị, việc ngừng sử dụng thuốc barbiturate tác dụng ngắn có thể gây ra những tình trạng sau:

• Trong vòng từ 12 đến 20 giờ đầu tiên: Tăng trạng thái bồn chồn, run và yếu

• Vào ngày thứ 2: Sự run rẩy nổi bật hơn, đôi khi tăng phản xạ gân sâu và tăng điểm yếu

• Trong ngày thứ 2 và thứ 3: Co giật (75% bệnh nhân đang dùng ≥ 800 mg/ngày), đôi khi tiến triển đến trạng thái động kinh và tử vong

• Từ ngày 2 đến ngày thứ 5: Hoang tưởng, mất ngủ, lẫn lộn, ảo thị đáng sợ và ảo thính, và thường tăng thân nhiệt và mất nước

Nhiễm độc cấp tính thường không cần gì hơn là điều trị hỗ trợ, bao gồm theo dõi đường thở, hô hấp và tình trạng tim mạch. Nếu nuốt phải trong vòng 1 giờ, phản xạ ọe được bảo tồn và bệnh nhân có thể bảo vệ đường thở, có thể cho 50 g than hoạt tính để giảm hấp thu thêm; tuy nhiên, can thiệp này đã không được chứng minh là làm giảm tỷ lệ mắc bệnh hoặc tử vong và không còn được khuyến nghị theo thường quy. Tuy nhiên, than hoạt tính đa liều được đề xuất để tăng cường việc loại bỏ thuốc do lưu thông phenobarbital trong ruột-gan, mặc dù còn thiếu các nghiên cứu hỗ trợ kết quả lâm sàng tích cực. Đôi khi phải đặt ống nội khí quản và thở máy.

Thuốc đối kháng thụ thể benzodiazepine flumazenil có thể đảo ngược tác dụng an thần và ức chế hô hấp thứ phát do dùng quá liều benzodiazepine. Liều 0,2 mg IV trong 30 giây; 0,3 mg có thể được cho sau 30 giây, tiếp theo là 0,5 mg mỗi 1 phút đến tổng 3 mg. Tuy nhiên, lợi ích lâm sàng của nó không được xác định rõ bởi vì hầu hết những người dùng quá liều thuốc benzodiazepine hồi phục chỉ với điều trị hỗ trợ, và đôi khi flumazenil khởi phát cơn động kinh.

Chống chỉ định flumazenil bao gồm việc sử dụng benzodiazepine lâu dài (vì flumazenil có thể khởi phát hội chứng cai), co giật, biểu hiện giật cơ hoặc các bất thường vận cơ khác, quá liều thuốc gây co giật cùng xảy ra (đặc biệt là thuốc chống trầm cảm ba vòng) và loạn nhịp tim. Vì nhiều chống chỉ định trong số này thường không được biết đến khi dùng quá liều, flumazenil được dùng tốt nhất cho bệnh nhân bị suy hô hấp trong khi thực hiện thủ thuật nội khoa (tức là khi đã biết rõ tiền sử bệnh).

Nếu chẩn đoán quá liều phenobarbital, kiềm hóa nước tiểu bằng natri bicarbonate có thể làm tăng bài tiết. Một số nghiên cứu báo cáo điều trị thành công quá liều phenobarbital liều cao bằng thẩm tách máu (1).

Kiềm hóa nước tiểu được thực hiện bằng cách thêm 150 mEq (150 mmol) natri bicacbonat được pha loãng trong 1 lít D5W và truyền với tốc độ từ 1 đến 1,5 lít/giờ. pH niệu nên được duy trì càng gần 8 càng tốt để kiềm hóa có hiệu quả.

Hội chứng cai thuốc an thần cấp tính nặng cần phải nhập viện để theo dõi chặt chẽ các triệu chứng cai nghiện, tốt nhất là trong khoa hồi sức tích cực và sử dụng liều benzodiazepine thích hợp theo đường tĩnh mạch. Thuốc benzodiazepin đường uống có thể được sử dụng nếu các triệu chứng cai nghiện nhẹ.

Một cách tiếp cận để quản lý sự phụ thuộc an thần là thu hồi thuốc theo một lịch trình nghiêm ngặt trong khi theo dõi các dấu hiệu cai nghiện. Thông thường, chuyển sang một loại thuốc có tác dụng kéo dài, dễ dàng giảm dần, tốt hơn. Thời điểm giảm liều phụ thuộc vào sự hiện diện và mức độ nặng của các triệu chứng cai nghiện.

1. 1. Hoyland K, Hoy M, Austin R, et al: Successful use of haemodialysis to treat phenobarbital overdose. BMJ Case Rep 2013: bcr2013010011, 2013. doi: 10.1136/bcr-2013-010011