Quản lý xung quanh cuộc phẫu thuật

Trong một số trường hợp, các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (ví dụ, aspirin) bị dừng lại từ 5 đến 7 ngày trước khi phẫu thuật. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân đặt stent động mạch vành, việc ngừng điều trị chống kết tập tiểu cầu, dù là aspirin hay liệu pháp kháng tiểu cầu kép, đều làm tăng nguy cơ bị huyết khối lều vành, có thể gây tử vong. Nguy cơ này có thể lớn hơn nguy cơ chảy máu phẫu thuật và các quyết định liên quan đến việc quản lý các phác đồ một thuốc hoặc hai thuốc nên được cá nhân hóa với ý kiến đóng góp của một nhóm đa ngành. Các yếu tố cần xem xét bao gồm loại stent (trần hoặc rửa giải bằng thuốc), thời gian kể từ khi đặt, loại phẫu thuật và liệu một thủ thuật tự chọn có thể được hoãn lại cho đến khi các giai đoạn tăng nguy cơ trôi qua hay không (1).

Ngoại trừ một số tiểu thủ thuật, warfarin được ngừng 5 ngày trước khi phẫu thuật; INR (tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế) tại thời điểm phẫu thuật phải ≤ 1,5. Các bệnh nhân có nguy cơ cao xơ vữa động mạch (ví dụ bệnh nhân có tiền sử tắc nghẽn phổi hoặc rung nhĩ với tiền sử đột quỵ) được cho thuốc chống đông tác dụng nhanh như heparin trọng lượng phân tử thấp sau khi ngừng dùng warfarin (gọi là thuốc chống đông nối tiếp—Xem Huyết khối tĩnh mạch sâu). Bởi vì phải mất 5 ngày để warfarin có thể có tác dụng chống đông, ta có thể bắt đầu dùng warfarin ngày trong ngày phẫu thuật hoặc sau khi phẫu thuật trừ khi nguy cơ xuất huyết sau phẫu thuật cao. Bệnh nhân được điều trị chống đông nối tiếp cho khi INR đạt đến mục tiêu điều trị.

Bệnh nhân có thể dùng corticosteroid để tránh phản ứng quá mức do stress trong phẫu thuật nếu có tiền sử uống > 5 mg prednisone mỗi ngày (hoặc liều tương đương của corticosteroid khác) trong > 3 tuần trong năm. Liều lượng corticosteroid áp dụng theo kinh nghiệm cũng thường được đưa ra khi chưa rõ liều lượng và thời gian điều trị corticosteroid. Tuy nhiên, liệu corticosteroid liều đặc biệt (stress dose) có cần thiết hiện đang được đặt ra. Corticosteroid không cần thiết với các phẫu thuật nhỏ.

Vào ngày phẫu thuật, bệnh nhân có bệnh tiểu đường phụ thuộc insulin thường được cho một phần ba liều insulin thông thường vào buổi sáng. Bệnh nhân dùng thuốc uống được cho một nửa liều thông thường. Nếu có thể, phẫu thuật được thực hiện sớm trong ngày. Bác sĩ gây mê theo dõi lượng đường trong suốt quá trình phẫu thuật và cho thêm insulin hoặc dextrose khi cần. Theo dõi chặt chẽ bằng test thử đường máu vẫn tiếp tục trong suốt thời gian phẫu thuật. Ngay sau mổ, insulin tiêm theo bậc thang giảm dần. Liều insulin bình thường tại nhà trước đó không được dùng lại đến khi bệnh nhân tiếp tục chế độ ăn uống thông thường. Thuốc uống hạ đường huyết thường được bắt đầu lại khi bệnh nhân xuất viện.

Bệnh nhân nghiện ma túy hoặc rượu có thể gặp hội chứng cai trong thời gian phẫu thuật. BN nghiện rượu nên cho các loại thuốc chống loạn thần (ví dụ: chlordiazepoxide, diazepam, lorazepam) bắt đầu từ lúc nhập viện. Người nghiện opioid có thể được dùng thuốc giảm đau opioid để ngừa hội chứng cai và giảm đau, bệnh nhân này có thể cần liều lớn hơn bệnh nhân không nghiện. Hiếm khi, người nghiện opioid cần methadone để ngăn ngừa hội chứng cai trong thời gian phẫu thuật.

Bệnh nhân có bệnh động mạch vành hoặc bệnh suy tim nên được đánh giá trước mổ và phân tầng nguy cơ bởi bác sĩ tim mạch. Nếu bệnh nhân không nhớ bệnh của mình, bệnh nhân nên cần các test bổ sung trước khi phẫu thuật theo lịch.

Các xét nghiệm chức năng phổi trước phẫu thuật có thể giúp định lượng mức độ của bệnh đường thở tắc nghẽn, hạn chế hoặc phản ứng. Chức năng hô hấp nên được tối ưu hóa bằng cách điều chỉnh cẩn thận việc sử dụng và liều lượng thuốc hít, các loại thuốc khác và kỹ thuật làm sạch đường thở.

Hầu hết các thuốc dùng để kiểm soát các bệnh mạn tính, đặc biệt các thuốc tim mạch (gồm cả thuốc hạ huyết áp), nên dùng tiếp tục trong thời kỳ phẫu thuật. Hầu hết thuốc uống, uống với ngụm nước nhỏ vào ngày phẫu thuật. Các thuốc khác có thể chuyển đường dùng (không uống) hoặc trì hoãn sau phẫu thuật. Nồng độ thuốc chống co giật nên đo trước phẫu thuật ở những bệnh nhân động kinh.

Người hút thuốc nên ngừng hút thuốc càng sớm càng tốt trước khi có bất kỳ thủ thuật nào liên quan đến ngực hoặc bụng. Một vài tuần ngừng hút thuốc là cần thiết để phục hồi. Một máy đo chức năng hô hấp nên được sử dụng trước và sau phẫu thuật.

Trước khi đặt nội khí quản, hàm răng giả phải được lấy ra. Lý tưởng hơn, trước khi bệnh nhân được chuyển từ khu vực trước khi gây mê lên bàn mổ, họ nên đưa răng giả cho một thành viên trong gia đình. Bệnh nhân có vách ngăn mũi lệch hoặc bất thường đường thở khác cần phải được một chuyên gia gây mê thẩm định trước khi phẫu thuật cần đặt nội khí quản.

Trong phòng mổ, trước khi phẫu thuật bắt đầu, cần có thời gian cho kíp mổ xác nhận những việc quan trọng như:

• Nhận dạng bệnh nhân

• Xác minh thủ thuật và vị trí chính xác cũng như mặt của vị trí phẫu thuật

• Có sẵn tất cả các thiết bị cần thiết

• Xác minh việc sử dụng thuốc dự phòng được chỉ định (ví dụ, thuốc kháng sinh, thuốc chống đông máu, thuốc chẹn beta)

1. 1. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al: 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 64(22):e77-e137, 2014. doi:10.1016/j.jacc.2014.07.944