Đặt nội khí quản

Thao tác để tạo ra một đường thở cho bệnh nhân và thông khí và liệu pháp oxy cho bệnh nhân luôn được thực hiện trước khi đặt ống nội khí quản. Khi đã quyết định đặt nội khí quản, các biện pháp chuẩn bị bao gồm

• Tư thế đúng (xem hình Định vị đầu và cổ để mở đường thở)

• Thông khí với oxy 100%

• Chuẩn bị thiết bị cần thiết (kể cả thiết bị hút)

• Đôi khi thuốc

Thông khí với oxy 100% khử nito bệnh nhân khỏe mạnh và kéo dài thời gian ngừng thở an toàn (hiệu quả ít hơn ở bệnh nhân bệnh tim phổi nặng).

Các chiến lược để dự đoán đặt nội khí quản khó (ví dụ, điểm Mallampati, khoảng cách tới xương móng có giá trị giới hạn trong trường hợp khẩn cấp. Các bác sĩ luôn chuẩn bị để sử dụng một kỹ thuật thay thế (ví dụ, mask thanh quản, bóp bóng oxy có túi, phẫu thuật đường thở [phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp]) nếu soi thanh quản không thực hiện được. Các bác sĩ cần phải tuân theo một quy trình đường thở khó đã được thiết lập phù hợp với bối cảnh lâm sàng của họ (ví dụ: phòng mổ, khoa cấp cứu, khoa hồi sức tích cực) bao gồm các đường thở thay thế (được sử dụng làm đường thở chính và đường thở cấp cứu) cũng như các kỹ thuật mở sụn nhẫn/tiếp cận phía trước cổ trong trường hợp cấp cứu (1, 2).

Trong khi ngừng tim, không nên dừng việc ép lồng ngực. Nếu các bác sĩ không thể đặt nội khí quản trong khi đang ép (hoặc trong thời gian ngắn tạm dừng khi đổi người), nên sử dụng một kỹ thuật khác.

Nên hút ngay bằng thiết bị hút mũi đinh tán để làm sạch các chất tiết và các chất khác từ đường thở.

Áp lực trên sụn nhẫn (Nghiệm pháp Sellick) đã được khuyến cáo trước và trong suốt quá trình đặt nội khí quản để ngăn trào ngược thụ động. Tuy nhiên, phương pháp này có thể kém hiệu quả hơn người ta từng nghĩ và có thể làm ảnh hưởng đến tầm nhìn thanh quản khi soi thanh quản.

Thuốc dùng để đặt nội khí quản, bao gồm thuốc an thần, thuốc giãn cơ, và đôi khi thuốc giảm âm, thường được dùng cho bệnh nhân có ý thức hoặc không nhạy cảm trước khi thanh quản.

Hầu hết người lớn có thể chấp nhận một ống có đường kính trong ≥ 8 mm; những ống này là thích hợp hơn những cái nhỏ vì chúng

• Có sức cản dòng khí thấp (làm giảm công việc của hơi thở)

• Tạo điều kiện hút các chất bài tiết

• Cho phép đi qua ống soi phế quản

• Có thể trợ giúp giải phóng từ thông khí cơ học

Đối với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ ≥ 1 năm, kích thước ống không còng được tính theo (độ tuổi của bệnh nhân + 16)/4; do đó, một 4-tuổi nên có một (4 + 16)/4 = Ống nội khí quản 5 mm. Kích thước ống được đề xuất bởi công thức này nên được giảm 0,5 (1 ống kích thước) nếu một ống còng sẽ được sử dụng. Biểu đồ tham khảo (xem bảng Hướng dẫn hồi sức tim phổi nhi - Đánh giá cơ học) hoặc các thiết bị như băng khẩn cấp dành cho trẻ em Broselow hoặc Pedi-Wheel có thể nhanh chóng xác định kích thước lưỡi đèn soi thanh quản và ống nội khí quản thích hợp cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.

Đối với người lớn (và đôi khi ở trẻ em), nên đặt một ống thông cứng vào ống, cẩn thận để ngăn ống thông 1 đến 2 cm đầu xa của ống nội khí quản, để đầu ống vẫn mềm. Ống thông phải được sử dụng để làm cho ống thẳng đến đầu cuff xa; từ điểm đó, ống được uốn cong lên khoảng 35° để tạo thành một thanh hình khúc côn cầu. Hình dạng thẳng này cải thiện việc đặt ống và tránh làm cản đường nhìn của bác sĩ trong khi đi qua dây thanh. Thông thường bơm căng cuff ở đầu xa ống nội khí quản bằng không khí để kiểm tra cuff; nếu kỹ thuật này được thực hiện, cần phải loại bỏ không khí trước khi đặt ống.

Đặt nội khí quản thành công trong lần thử đầu tiên là rất quan trọng. Lặp lại Soi thanh quản (≥ 3 lần) có liên quan tăng tỷ lệ mất giảm oxy hóa máu, hít phải và ngừng tim đột ngột. Ngoài việc tư thế chính xác, một số nguyên tắc chung khác cũng rất quan trọng để thành công:

• Quan sát nắp thanh môn

• Quan sát cấu trúc thanh quản sau (lý tưởng là dây thanh)

• Không đi qua ống trừ khi khí quản được đảm bảo

Đèn soi thanh quản được thiết kế để giữ ở tay trái, và lưỡi đèn được đưa vào miệng và được sử dụng như một retractor để đẩy hàm và lưỡi lên và cách xa người soi thanh quản, cho bộc lộ họng sau. Tránh tiếp xúc với răng cửa và không đặt lực quá mức lên cấu trúc thanh quản rất quan trọng.

Tầm quan trọng của việc xác định nắp thanh môn không thể phóng đại. Xác định nắp thanh môn cho phép bác sĩ nhận ra các mốc quan trọng của đường thở và xác định chính xác vị trí của lưỡi đèn soi thanh quản. Nắp thanh môn có thể che lấp thành sau họng, nơi nó lẫn với các màng nhầy màu hồng khác hoặc bị lạc trong chất tiết mà luôn tồn tại trong đường thở của bệnh nhân ngừng tim.

Khi đã tìm thấy nắp thanh môn, người phẫu thuật có thể sử dụng một trong hai kỹ thuật để nâng nó lên:

• Phương pháp tiếp cận lưỡi thẳng điển hình: Người phẫu thuật lấy nắp thanh môn bằng đầu thanh quản

• Phương pháp tiếp cận lưỡi cong điển hình: Người phẫu thuật gián tiếp nâng nắp thanh môn và di chuyển nó ra khỏi vị trí của lưỡi dao bằng cách đẩy lưỡi dao vào trong xương chũm

Thành công với lưỡi cong phụ thuộc vào vị trí đúng của đầu lưỡi trong gốc lưỡi và hướng của lực nâng (Xem hình Soi thanh quản bằng hai tay). Nâng nắp thanh môn bằng cả hai kỹ thuật để thấy cấu trúc thanh quản sau (sụn nhẫn, khuyết gian sụn phễu), thanh môn và dây thanh. Nếu đầu lưỡi quá sâu, các mốc thanh quản có thể bị bỏ qua hoàn toàn, và lỗ tối, lỗ tròn của thực quản có thể bị nhầm lẫn khi bộc lộ thanh môn.

Nếu việc xác định cấu trúc khó khăn, thao tác với thanh quản bằng tay phải đặt ở cổ trước (trong khi vẫn tiếp tục dùng tay trái giữ ống soi thanh quản) có thể tối ưu hóa hình ảnh thanh quản (xem hình Nội soi thanh quản hai tay). Một người trợ lý cũng có thể giúp cho việc thao tác thanh quản. Một kỹ thuật khác bao gồm nâng đầu lên cao hơn (nâng lên ở phần chẩm, chứ không phải mở rộng chẩm - đốt đội), làm xa hàm và cải thiện đường nhìn. Không nên nâng cao đầu ở những bệnh nhân có khả năng bị chấn thương cột sống cổ và khó thực hiện ở những người cực kỳ béo phì (những người phải được đặt ở tư thế dốc đầu hoặc nâng cao đầu trước đó).

Trong quan sát tối ưu, dây thanh quản được nhìn thấy rõ ràng. Nếu không nhìn thấy dây thanh, ở mức tối thiểu, các mốc thanh quản sau phải quan sát được và đầu của ống phải được nhìn thấy qua khuyết gian sụn phễu và sụn sau. Bác sĩ phải xác định rõ các mốc thanh quản để tránh đặt nội khí quản vào thực quản. Nếu bác sĩ không chắc chắn ống này đang đi vào khí quản, không nên đặt ống.

Một khi tầm nhìn được tối ưu, tay phải đặt ống thông qua thanh quản vào khí quản (nếu bác sĩ đã áp dụng ấn thanh quản trước bằng tay phải, người hỗ trợ nên tiếp tục áp dụng áp lực này). Nếu ống không đi qua dễ dàng, việc xoắn ống 90° ngược chiều kim đồng hồ có thể giúp ống đi qua vòng khí quản dễ dàng hơn. Trước khi rút đèn soi thanh quản, bác sĩ nên xác nhận ống đó đi qua giữa dây. Độ sâu ống thích hợp thường là từ 21 đến 23 cm ở người lớn và gấp 3 lần so với kích thước ống khí quản ở trẻ em (đối với ống nội khí quản 4,0 mm, sâu 12 cm, đối với ống nội khí quản 5,5 mm, sâu 16,5 cm). Ở người trưởng thành, ống, nếu vô tình đặt sâu, thường vào phế quản chính phải.

Đặt nội khí quản không thành công ở 10 đến 30% số bệnh nhân nặng, vì vậy cần thiết lập các kế hoạch dự phòng. Khi đặt nội khí quản thất bại, nên ưu tiên thở oxy và sử dụng các biện pháp can thiệp thay thế đồng thời giảm thiểu số lần can thiệp đường thở để giảm thiểu chấn thương và các biến chứng khác do thủ thuật (1, 2).

Soi thanh quản bằng hai tay

Áp lực được dùng vào cổ đối diện với hướng nâng trực tiếp của đèn soi thanh quản. Mũi tên cho thấy hướng nâng thang thanh quản và lực cổ cho cổ.

Một số thiết bị và kỹ thuật có thể được sử dụng để đặt nội khí quản sau khi nội soi thanh quản thất bại hoặc như một phương tiện đặt nội khí quản chính. Các thiết bị bao gồm

• Đèn soi Video thanh quản

• Đường thở mặt nạ thanh quản (LMA) có đường dẫn cho phép đặt nội khí quản

• Các đường thở trên thanh môn khác

• Dải sợi quang và các ống kính quang học

• Giới thiệu ống

Mỗi thiết bị có đặc điểm tinh tế riêng của nó; những người hành nghề có kỹ năng về kỹ thuật đặt ống nội soi thanh quản tiêu chuẩn không nên cho rằng họ có thể sử dụng một trong những thiết bị này (đặc biệt là sau khi bệnh nhân được cho dùng thuốc giãn cơ) mà không làm quen hoàn toàn với thiết bị.

Ống soi thanh quản có video cho phép các học viên nhìn xung quanh độ cong của lưỡi và thường cho hình ảnh thanh quản tuyệt vời. Tuy nhiên, một số ống soi thanh quản có video cần ống nội khí quản có góc uốn quá lớn để đi vòng quanh lưỡi và do đó có thể khó thao tác và khó đưa vào hơn.

Một số mặt nạ thanh quản có đường dẫn cho phép đặt nội khí quản. Để đi qua ống nội khí quản qua mask thanh quản, người bác sĩ phải hiểu làm thế nào để tối ưu vị trí mặt nạ qua miệng; đôi khi có những khó khăn cơ học đi qua ống nội khí quản.

Đường dẫn khí trên thanh mô có thể cho phép đặt đường thở nếu không thể có được hình ảnh thanh quản tối ưu hoặc ống nội khí quản không thể luồn qua dây thanh âm (ví dụ: bất thường về giải phẫu, hẹp dưới thanh môn).

Ống soi mềm và các ống kính quang học rất có thể thực hiện được và có thể được sử dụng ở bệnh nhân có giải phẫu bất thường. Tuy nhiên, thực tế là cần thiết để nhận ra các mốc thanh quản từ một phối cảnh sợi quang. So với ống soi thanh quản có video, ống soi sợi quang khó sử dụng hơn và dễ gặp các vấn đề về máu và dịch tiết hơn. Ngoài ra, các loại ống soi này không tách rời và phân chia mô mà thay vào đó phải di chuyển qua các kênh mở.

Dụng cụ đặt ống (thường được gọi là nong đàn hồi cao su) là các ống thông bán cứng có thể được sử dụng khi nhìn được thanh quản gần tối ưu (ví dụ, nắp thanh môn là nhìn thấy được, nhưng thanh quản không mở). Trong những trường hợp như vậy, dụng cụ đặt ống qua dọc theo mặt dưới của thanh môn; từ điểm này, nó có thể sẽ đi vào khí quản. Vào khí quản được nhận thấy bởi cảm giác, thầy được như là mũi cuộn qua các vòng khí quản. Ống nội khí quản sẽ đặt qua ống dẫn. Trong quá trình đi qua dụng cụ đặt ống thông, đầu ống đôi khi chạm vào nếp gấp cơ phễu nắp thanh quản bên phải. Xoay ống 90 ° ngược chiều kim đồng hồ thường giải phóng đầu ống nội khí quản và cho phép nó chuyển động trơn tru.

Thông nòng được lấy ra và bơm khí làm phồng cuff bằng cách sử dụng một ống tiêm 10 mL; một áp kế được sử dụng để đo áp lực vòng bít là < 30 cm nước. Kích thước của ống nội khí quản và kích thước vòng bít ảnh hưởng đến thể tích không khí cần thiết để có áp suất chính xác.

Sau khi bơm phồng bóng, cần phải kiểm tra vị trí đặt ống bằng một hoặc nhiều phương pháp sau

• Kiểm tra và nghe phổi

• Phát hiện carbon dioxide

• Thiết bị phát hiện thực quản

• Đôi khi chụp X-quang ngực

Khi đặt ống đúng vị trí, thông khí bằng tay sẽ nâng lồng ngực đối xứng, thở tốt trên cả hai phổi, và không có tiếng ở bụng trên.

Không khí thở ra cần phải chứa carbon dioxide và không khí trong dạ dày thì không; phát hiện carbon dioxit bằng thán đồ dạng sóng định lượng xác nhận vị trí khí quản. Có thể sử dụng thiết bị đo màu carbon dioxit cuối thì thở ra (ETCO2) nếu không có sẵn thán đồ dạng sóng nhưng kém tin cậy hơn. Thán đồ dạng sóng định lượng có thể không phát hiện được ETCO2 ban đầu nếu ngừng tim kéo dài trước khi đặt nội khí quản. Tuy nhiên, ETCO2 có thể được phát hiện muộn hơn nếu các nỗ lực hồi sức thành công. Phát hiện ETCO2 hoặc tăng mức ETCO2 phản ánh hiệu quả ép ngực và thông khí.

Trong trường hợp ngừng tim kéo dài (nghĩa là có ít hoặc không có hoạt động trao đổi chất), carbon dioxit có thể không được phát hiện ngay cả khi đặt ống đúng cách. Trong những trường hợp như vậy, một thiết bị phát hiện ở thực quản có thể được sử dụng. Các thiết bị này sử dụng một bóng có thể bơm phồng hoặc một ống tiêm lớn để áp dụng áp lực âm lên ống nội khí quản. Thực quản linh hoạt bị xẹp, và ít hoặc không có không khí vào được thiết bị; ngược lại, khí quản cứng không xẹp, và kết quả là có dòng khí xác nhận vị trí khí quản.

Trong trường hợp không có ngừng tim, vị trí đặt ống thường được xác nhận bằng chụp X-quang ngực.

Sau khi xác định đúng vị trí, ống nên được cố định bằng cách sử dụng một thiết bị cố định có sẵn hoặc băng keo. Bộ adapter kết nối ống nội khí quản với túi hỗ trợ, T-piece cung cấp độ ẩm và oxy, hoặc một máy thở.

Ống nội khí quản có thể được thay thế, đặc biệt là trong các tình huống hồi sức hỗn loạn, nên vị trí ống nên được kiểm tra lại thường xuyên. Nếu âm thanh thở ra không có bên trái, đặt nội khí quản vào phế quản gốc phải hay gặp hơn là tràn khí màng phổi bên trái, nhưng cả hai trường hợp nên được xác nhận.

Nếu bệnh nhân tự thở, thủ thuật đặt nội khí quản đường mũi có thể được sử dụng trong những tình huống khẩn cấp nhất định-ví dụ như khi bệnh nhân bị tổn thương miệng hoặc cột sống cổ nghiêm trọng (như trấn thương, phù nề, hạn chế vận động) khó khăn soi thanh quản. Đặt ống nội khí quản qua mũi là chống chỉ định tuyệt đối ở những bệnh nhân có gãy xương mặt hoặc nghi ngờ gãy xương nền. Trước đây, đặt nội khí quản qua mũi cũng được sử dụng khi thuốc giãn cơ không có sẵn hoặc bị hạn chế (ví dụ: ngoài phạm vi thực hành đối với nhân viên trước khi nhập viện và một số khoa cấp cứu) và trên bệnh nhân suy tim mất bù và suy hô hấp ở tư thế thẳng đứng. Tuy nhiên, có các phương tiện thông khí không xâm nhập (ví dụ, hai mức áp lực dương [BiPAP]), cải thiện khả năng tiếp cận và đào tạo về thuốc cho đặt nội khí quản, và các thiết bị đường thở mới làm giảm đáng kể việc đặt nội khí quản đường mũi. Cân nhắc thêm là các vấn đề với đặt nội khí quản đường mũi, gồm viêm xoang (sau 3 ngày), và thực tế là các ống đủ lớn để cho phép soi phế quản (ví dụ, ≥ 8 mm) rất hiếm khi được đặt đường mũi.

Khi đặt nội khí quản đường, cần dùng một chất gây co mạch (ví dụ, phenylephrine) và gây tê tại chỗ (ví dụ benzocaine, lidocaine) vào niêm mạc mũi và thanh quản để ngăn ngừa chảy máu và để ngăn chặn phản xạ bảo vệ. Một số bệnh nhân cũng có thể cần thuốc an thần tĩnh mạch, opioid, hoặc thuốc gây nghiện. Sau khi đã chuẩn bị niêm mạc mũi, một ống khí quản mũi mềm đặt để đảm bảo vừa đủ của đường mũi và để làm ống dẫn cho thuốc tại chỗ cho họng và thanh quản. Đường thở họng mũi có thể được đặt bằng chất bôi trơn hoặc gây tê (như lidocaine). Ống dẫn khí quản đường mũi sẽ được lấy ra sau khi niêm mạc hầu họng đã được xịt.

Sau đó, ống nội khí quản đường mũi sẽ đặt vào khoảng 14 cm (ngay phía trên đầu thanh quản ở hầu hết người lớn); vào thời điểm này, không khí chuyển động nên nghe được. Khi bệnh nhân hít vào, mở dây thanh, ống sẽ nhanh chóng đi vào khí quản. Thất bại khi chèn ban đầu thường gợi ý bệnh nhân ho. Các bác sĩ nên đoán trước sự kiện này, cho phép một cơ hội thứ hai vượt qua ống thông qua nắp thanh môn mở rộng. Các ống nội khí quản linh hoạt hơn có thể cải thiện khả năng thành công. Một số bác sĩ làm mềm ống bằng cách đặt chúng vào nước ấm để giảm nguy cơ chảy máu và làm cho chèn dễ dàng hơn. Một tiếng còi nhỏ có sẵn cũng có thể được gắn vào đầu ống gần đầu để khuếch đại tiếng ồn của không khí khi ống ở đúng vị trí trên thanh quản và trong khí quản.

Các biến chứng bao gồm

• Chấn thương trực tiếp

• Đặt nội khí quản vào thực quản

• Loét khí quản hoặc hẹp

soi thanh quản có thể gây tổn thương môi, răng, lưỡi, và vùng trên và dưới thanh môn.

Đặt ống vào thực quản, nếu không được nhận ra, gây ra không thông khí được và có thể bị tử vong hoặc tổn thương do thiếu oxy. Bơm hơi vào ống thông vào thực quản sẽ gây trào ngược, có thể dẫn đến hít phải, ảnh hưởng đến việc thông khí bằng bóng bóp-van-mặt nạ sau đó và làm mờ hình ảnh trong các lần thử đặt nội khí quản tiếp theo.

Bất cứ ống qua họng nào làm chấn thương dây thanh quản; đôi khi loét, thiếu máu, và tê kéo dài xảy ra. Hẹp dưới thanh môn có thể xảy ra sau đó (thường là 3 đến 4 tuần).

Sự ăn mòn của khí quản là không phổ biến. Nó thường xuyên hơn do áp lực cuff cao quá. Hiếm khi xuất huyết từ các mạch máu lớn (ví dụ như động mạch chủ), rò (đặc biệt là rò khí quản thực quản) và hẹp khí quản xảy ra. Sử dụng cuff có thể tích lớn, áp suất thấp với ống có kích thước phù hợp và đo áp lực cuff thường xuyên (mỗi 8 giờ) duy trì ở < 30 cm nước làm giảm nguy cơ hoại tử do thiếu máu, nhưng bệnh nhân bị sốc, với cung lượng tim thấp, hoặc nhiễm khuẩn huyết vẫn rất dễ bị tổn thương.