Rửa khoang phúc mạc để chẩn đoán (DPL) là một thủ thuật cấp cứu xâm lấn được sử dụng để phát hiện tràn máu phúc mạc và giúp xác định nhu cầu phẫu thuật mở bụng sau chấn thương bụng. Một ống thông được đưa vào khoang phúc mạc sau đó là hút các chất trong phúc mạc, thường là sau khi pha loãng dịch đó với dịch crystalloid.
DPL là một thủ thuật được thực hiện nhanh chóng tại giường có sử dụng thiết bị đơn giản có thể phát hiện máu trong phúc mạc hoặc các thành phần chứa trong phúc mạc. Tuy nhiên, DPL hiếm khi được thực hiện để phát hiện chảy máu trong ổ bụng tại các cơ sở có sẵn máy chụp CT và đánh giá tập trung mở rộng bằng siêu âm trong chấn thương (E-FAST). DPL có độ đặc hiệu thấp, phát hiện nhiều tổn thương gây chảy máu không cần đến phẫu thuật và do đó dẫn đến tỷ lệ phẫu thuật mở bụng có kết quả âm tính cao. DPL xâm lấn và có nguy cơ làm tổn thương các cơ quan trong ổ bụng trong quá trình thực hiện thủ thuật. DPL cũng bỏ qua các thương tổn sau phúc mạc. Tuy nhiên, DPL nhạy hơn E-FAST đối với chấn thương mạc treo, cơ hoành và tạng treo rỗng vì những tổn thương này (và lượng xuất huyết ít hơn do chúng tạo ra) khó hình dung hơn trên hình ảnh.
Các kỹ thuật DPL phổ biến nhất là
Gãy kín: Chọc kim qua da vào khoang phúc mạc sau khi ống thông qua dây dẫn hướng (kỹ thuật Seldinger)
Bán mở: Bóc tách xuống đến (và đôi khi qua) cân trực tràng bằng kim và kỹ thuật ống thông qua dây dẫn hướng vào khoang phúc mạc
Một kỹ thuật mở (tiểu phẫu thuật mở ổ bụng) trong đó bác sĩ phẫu thuật rạch đường mổ vào khoang bụng để trực tiếp hình dung phúc mạc và rạch nó để đưa ống thông vào theo kiểu định hướng hơn ít được thực hiện và không được thảo luận ở đây.
Chỉ định rửa phúc mạc chẩn đoán
DPL được chỉ định ở bệnh nhân chấn thương không đáp ứng, huyết động không ổn định, có thể đang ở trong một cơ sở có nguồn lực X-quang hạn chế. Thủ thuật này có thể được xem xét trong các tình huống sau:
Chấn thương bụng đụng dập
Vết thương đâm vào bụng xuyên qua cân màng bụng (nghĩa là được xác định khi thăm dò vết thương tại chỗ), hoặc có lo ngại khác về đường vào trong ổ bụng (ví dụ: từ dụng cụ được sử dụng, các dấu hiệu lâm sàng)
Đa chấn thương kèm theo sốc không rõ nguyên nhân, đặc biệt là ở những bệnh nhân khám bụng có kết quả không đáng tin cậy (ví dụ: do thay đổi trạng thái tinh thần do chấn thương đầu, nhiễm độc, chấn thương tủy sống hoặc các chấn thương gây đau gây mất tập trung khác)
Hiếm khi, DPL được chỉ định khi có chẩn đoán hình ảnh, chẳng hạn như hạ huyết áp cộng với kết quả kiểm tra E-FAST không rõ ràng hoặc chẩn đoán hình ảnh cho thấy dịch vùng chậu tự do do cổ trướng chứ không phải do máu nhưng không có tổn thương tạng đặc rõ ràng (1, 2).
Chống chỉ định rửa phúc mạc chẩn đoán
Chống chỉ định tuyệt đối
Các chỉ định lâm sàng rõ ràng cho phẫu thuật mở bụng (ví dụ, vết thương do đạn bắn vào bụng hoặc vào mạn sườn, vết thương xuyên thấu bụng khác kèm theo sốc, ruột bộc lộ ra ngoài, đâm xuyên qua)
Chống chỉ định tương đối
Có hình ảnh thích hợp (ví dụ, E-FAST, CT)
Gãy xương chậu*
Không có khả năng đặt ống thông niệu đạo*
Mang thai (tam cá nguyệt thứ 2 hoặc thứ 3)*
Phẫu thuật bụng trước đó†
Béo phì nghiêm trọng‡
* Cần DPL mở trên rốn để tránh chảy máu sau phúc mạc lan ra phía trước trong gãy xương chậu, bàng quang căng nếu không thể đặt ống thông niệu đạo hoặc đáy tử cung có thai ở bệnh nhân mang thai.
†Tình trạng dính từ cuộc phẫu thuật trước làm cho việc phân phối đồng đều dịch trong ổ bụng khó khăn và làm tăng nguy cơ thủng tạng. DPL mở được thực hiện, làm cho vết mổ cách xa vết mổ (ở nơi khác trên đường giữa nếu có thể hoặc ở góc phần tư bên trái).
‡ DPL bán mở hoặc mở trên rốn được thực hiện để tiếp cận ổ phúc mạc an toàn và chính xác hơn thông qua lớp mỡ dày dưới da.
Biến chứng của rửa phúc mạc chẩn đoán
Các biến chứng của DPL bao gồm
Thoát vị ruột qua vết mổ
Tổn thương các cơ quan và/hoặc mạch máu do kim hoặc ống thông
Nhiễm trùng
Xuất huyết
Chảy máu và/hoặc tụ máu ở da
Các vấn đề không biến chứng bao gồm việc cung cấp dịch trở lại không đủ.
Thiết bị trong rửa phúc mạc chẩn đoán
Quy trình vô trùng, bảo vệ hàng rào
Dung dịch khử trùng (ví dụ, chlorhexidine, povidone iodine)
Săng mổ vô trùng (cỡ lớn), khăn lau
Mũ, khẩu trang, áo choàng, găng tay vô trùng
Tấm chắn mặt
Thiết bị chung
Ống sonde mũi dạ dày
Ống thông niệu đạo
Miếng gạc vô trùng
1 L túi nước muối sinh lý thông thường hoặc Ringer lactate dạng để truyền theo đường tĩnh mạch, được làm ấm lý tưởng bằng nhiệt độ cơ thể, để truyền phúc mạc
Bộ ống đường truyền tĩnh mạch, không có van một chiều
Ống lấy máu để đếm tế bào máu
Chỉ không tiêu (ví dụ, cỡ 3-0 hoặc 4-0 nylon), hoặc ghim khâu, để đóng da
Kỹ thuật đóng (Seldinger, ống thông qua dây dẫn hướng)
Bộ dụng cụ đóng gói sẵn hoặc khay phẫu thuật có thể có sẵn, nhưng thiết bị thường bao gồm
Thuốc gây tê cục bộ (ví dụ, lidocain 1% có epinephrine)
Kim cỡ 25 và ống tiêm 5 đến 10 mL để gây mê
Kim của dụng cụ đặt ống thông cỡ 18 (dài khoảng 7,5 cm) và ống tiêm 5 đến 10 mL
Dây dẫn hướng có đầu chữ J mềm (dài khoảng 45 cm)
Dao mổ (có lưỡi số 11 hoặc số 15)
Ống thông thẩm phân phúc mạc mềm
Kỹ thuật bán mở
Thiết bị như trên, cộng với
Dao cạo
Banh góc phải
Kéo, kẹp cầm máu và kẹp phẫu tích
Dao đốt hoặc chỉ tự tiêu để cầm máu
Những cân nhắc bổ sung cho việc rửa phúc mạc chẩn đoán
Rối loạn đông máu, dù điều trị (nghĩa là do sử dụng thuốc chống đông máu) hoặc lâm sàng (ví dụ, do bệnh gan nặng), làm tăng nguy cơ chảy máu trong thủ thuật nhưng không phải là chống chỉ định; chẩn đoán chấn thương trong ổ bụng nghiêm trọng là một mối quan tâm cấp bách hơn.
Trước DPL, đặt một ống thông niệu đạo để giảm áp lực cho bàng quang và một ống thông mũi dạ dày để giảm áp lực cho dạ dày và do đó tránh được tổn thương do kim, dây dẫn hoặc luồn ống thông. Trước khi thử đặt ống thông niệu đạo, cần loại trừ nghi ngờ chấn thương niệu đạo (ví dụ như máu ở lỗ niệu đạo hoặc vết bầm tím hoặc tụ máu ở đáy chậu) nên được loại trừ bằng cách chụp niệu đạo ngược dòng.
Kháng sinh dự phòng không cần thiết cho DPL.
Đặt tư thế trong rửa phúc mạc chẩn đoán
Bệnh nhân nằm ngửa.
Giải phẫu liên quan trong rửa phúc mạc chẩn đoán
Ống thông được đưa vào đường giữa dọc dưới rốn 2 cm. Vị trí này nằm xa cả dạ dày và mạc nối, và cân bên dưới (đường trắng) không có nhiều mạch máu.
Mô tả từng bước rửa phúc mạc chẩn đoán
Thông thường kỹ thuật đóng là thích hợp. Kỹ thuật bán mở là một lựa chọn thay thế (ví dụ, cho những bệnh nhân có mỡ bụng dày).
Chuẩn bị bệnh nhân
Đặt ống thông mũi dạ dày (xem Cách đặt ống thông mũi dạ dày).
Đặt ống thông tiểu (xem Cách đặt ống thông niệu đạo ở nữ hoặc Cách đặt ống thông niệu đạo ở nam).
Nếu dự đoán có DPL bán mở, hãy cạo một vùng rộng về vị trí vết mổ dự kiến.
Dùng dung dịch sát trùng bôi lên một vùng da rộng về phía vị trí chọc kim* và để khô.
Đặt khăn vô trùng xung quanh vị trí đó.
Đối với kỹ thuật bán mở, đặt các tấm săng mổ vô trùng lớn để thiết lập trường mổ vô trùng lớn hơn.
Tiêm thuốc gây tê tại và xung quanh điểm chọc kim, phủ chiều dài của bất kỳ vết rạch dự kiến nào (đối với kỹ thuật bán mở) và xuống đến lớp cân.
* Vị trí đầu vào tiêu chuẩn là đường giữa, dưới rốn 2 cm.
Tiếp cận khoang phúc mạc
Kỹ thuật đóng
Chọc kim của dụng cụ đặt ống thông vào đường giữa của bụng dưới rốn 2 cm, nghiêng một góc 45 độ so với da và hướng trước sau về phía khung chậu.
Đẩy kim cho đến khi bạn cảm thấy nó phát ra tiếng pốp xuyên qua cân và màng bụng, sau đó tiếp tục chọc thêm 2 đến 3 mm nữa.
Giữ kim bất động và hút nhẹ nhàng: Nếu hút > 10 mL máu, chẩn đoán là tràn màng bụng và kết thúc thủ thuật. Kết quả xét nghiệm này cũng dương tính nếu có hút ra dịch tiêu hóa hoặc dịch mật tự do.
Nếu không hút được máu, mật hoặc dịch vị, hãy đưa đầu đường cong chữ J của dây dẫn vào kim, với đường cong hướng cùng hướng với góc vát của kim, để đưa dây dẫn vào rãnh chậu phải hoặc rãnh chậu trái.
Đẩy dây dẫn hướng cho đến khi nó dừng lại hoặc cho đến khi chiều dài của dây nhô ra khỏi đốc kim vẫn còn dài hơn một chút so với ống thông phúc mạc. Nếu bạn cảm thấy có sức cản hoặc nếu bệnh nhân bị đau khi bạn đẩy dây dẫn hướng, hãy dừng thủ thuật và rút kim và dây dẫn hướng cả cụm cùng một lúc (để ngăn không cho đầu kim cắt qua dây dẫn hướng bên trong bệnh nhân). Chọc lại kim ở một vị trí hơi khác một chút, nhưng vẫn ở trên đường giữa.
Giữ đầu của dây dẫn hướng và rút kim cho đến khi điểm đó chỉ nhô ra khỏi da.
Nắm chặt dây dẫn hướng trên bề mặt da và trượt kim ra khỏi dây.
Sử dụng dao mổ để rạch một đường nhỏ nơi dây dẫn hướng đi vào lớp biểu bì để cho ống thông đi qua.
Luồn ống thông qua dây dẫn hướng và trượt ống thông xuống các ngón tay của bạn, nắm chặt dây dẫn hướng ở da. Đầu của dây dẫn hướng bây giờ phải được nhô ra khỏi đầu đốc của ống thông; nếu không, từ từ rút dây dẫn hướng ra khỏi bụng cho đến khi đầu dây nhô ra.
Nắm chặt và điều khiển dây dẫn hướng ở chỗ nó nhô ra khỏi đốc ống thông và đẩy ống thông lên trên dây dẫn hướng, sử dụng chuyển động vặn nút chai nếu cần, cho đến khi ống thông được luồn vào hoàn toàn.
Tháo dây dẫn hướng và bắt đầu rửa.
Kỹ thuật bán mở (thay thế)
Cần một trợ lý, đặc biệt là nếu bệnh nhân bị béo phì.
Rạch từ 4 đến 6 cm theo chiều dọc, đường giữa xuống đến cân bắt đầu ngay dưới rốn.
Cầm máu bằng cách đốt điện hoặc khâu.
Dùng kẹp cầm máu kẹp cân để ổn định nó và chọc kim của dụng cụ đặt ống thông trực tiếp qua cân.
Tiếp tục theo kỹ thuật đóng.
Thực hiện rửa khoang phúc mạc
Nối túi dung dịch rửa đã được làm ấm với ống thông bằng ống truyền tĩnh mạch và cho dịch chảy vào khoang phúc mạc.
Truyền 1 L ở người lớn và 10 mL/kg ở trẻ em.
Sau khi dịch được bơm vào, hãy hạ thấp túi dung dịch gần rỗng xuống thấp hơn bụng và để dịch chảy trở lại túi. Thu hồi càng nhiều dịch càng tốt, nhưng chỉ cần 250 mL là đủ.
Gửi dịch đi để phân tích. Việc rửa màng bụng là dương tính nếu
Lượng máu được hút ban đầu > 10 mL tổng máu được coi là dương tính
> 100 x 106 hồng cầu/L (> 100.000 hồng cầu/mm3) trong chấn thương kín
> 10 x 106 hồng cầu/L (> 10.000 hồng cầu/mm3) trong chấn thương xuyên thấu
> 0,5 x 106 hồng cầu/L (> 500 bạch cầu trên mm3)
Nồng độ amylase ≥ 2,92 µkat/L ( ≥ 175 U/L)
Nồng độ phosphatase kiềm ≥ 0,05 µkat/L ( ≥ 3 U/L)
Nhuộm gram dương
Có chất hoặc các hạt thức ăn ở đường ruột
Kết quả rửa màng bụng âm tính không loại trừ tổn thương cơ quan đặc khác, thủng tạng, rách cơ hoành hoặc tổn thương sau phúc mạc.
Rút ống thông.
Đóng bất kỳ vết rạch da nào bằng chỉ hoặc ghim và băng chỗ chọc.
Chăm sóc sau khi rửa phúc mạc chẩn đoán
Rút ống thông niệu đạo và ống thông mũi dạ dày nếu không cần thiết.
Sau khi DPL âm tính, hầu hết các bác sĩ lâm sàng cân nhắc xét nghiệm chẩn đoán bổ sung và cho bệnh nhân nhập viện để theo dõi và khám bụng theo tuần tự. Giữ nguyên NPO cho bệnh nhân ban đầu nhưng cho thức ăn lỏng và sau đó là thức ăn, tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng.
Cảnh báo và các lỗi thường gặp khi rửa phúc mạc chẩn đoán
Không đạt được việc cầm máu qua da trong một thủ thuật bán mở có nguy cơ để máu từ các mạch máu ở da đi vào ổ bụng và làm tăng giả số lượng hồng cầu
Trong một thủ thuật bán mở, vô tình mổ xẻ qua cân và đi vào ổ bụng
Lời khuyên và thủ thuật trong rửa phúc mạc chẩn đoán
Nếu dòng chảy của dịch yếu, mạc nối có thể đã làm tắc các lỗ của ống thông. Sờ bụng, đặt lại vị trí bệnh nhân để dịch rửa di chuyển hoặc đặt lại vị trí ống thông một chút có thể cải thiện dòng chảy.
Tài liệu tham khảo
1. Cha JY, Kashuk JL, Sarin EL, et al. Diagnostic peritoneal lavage remains a valuable adjunct to modern imaging techniques. J Trauma 2009;67(2):330-336. doi:10.1097/TA.0b013e3181ae9b1d
2. Wang YC, Hsieh CH, Fu CY, Yeh CC, Wu SC, Chen RJ. Hollow organ perforation in blunt abdominal trauma: the role of diagnostic peritoneal lavage. Am J Emerg Med 2012;30(4):570-573. doi:10.1016/j.ajem.2011.02.014