Đa niệu

Tiền sử của bệnh hiện tại nên bao gồm số lượng dịch đưa vào và lượng dịch thải ra để phân biệt giữa đa niệu và tiểu dắt. Nếu có đa niệu, bệnh nhân cần phải được hỏi về tuổi khởi phát, tốc độ khởi phát (ví dụ: đột ngột so với dần dần) và bất kỳ yếu tố lâm sàng nào gần đây có thể gây ra đa niệu (ví dụ: dịch truyền tĩnh mạch, nuôi ăn bằng ống thông, hết tắc nghẽn đường tiểu, hết thương tổn thận cấp tính, đột quỵ, chấn thương đầu, phẫu thuật). Bệnh nhân nên được hỏi về mức độ khát nước.

Khám toàn thân tìm kiếm các triệu chứng gợi ý bệnh lý căn nguyên, bao gồm khô mắt và khô miệng (hội chứng Sjögren) và sụt cân và đổ mồ hôi ban đêm (ung thư).

Tiền sử bệnh trước đây nên được xem xét các tình trạng bệnh liên quan đến đa niệu, bao gồm đái tháo đường, rối loạn tâm thần, bệnh hồng cầu hình liềm, sarcoidosis, thoái hóa dạng tinh bột và cường tuyến cận giáp. Tiền sử gia đình về chứng đa niệu và uống nước quá nhiều cũng nên được chú ý. Tiền sử dùng thuốc cần được lưu ý khi sử dụng các loại thuốc có liên quan đến đái tháo nhạt do thận (xem bảng Một số nguyên nhân gây đa niệu) và các loại thuốc làm tăng số lượng nước tiểu (ví dụ: thuốc lợi tiểu, rượu, đồ uống có caffein).

Khám tổng quát cần lưu ý những triệu chứng béo phì (như một yếu tố nguy cơ đái tháo đường loại 2), suy dinh dưỡng, suy nhược cơ thể có thể phản ánh một căn bệnh ung thư nào đó hoặc tình trạng rối loạn ăn uống cộng với việc sử dụng thuốc lợi tiểu không theo hướng dẫn.

Khi khám đầu và cổ nên chú ý mắt khô hoặc khô miệng (hội chứng Sjögren). Kiểm tra da nên lưu ý đến sự có mặt của bất kỳ tổn thương tăng sắc tố hoặc mất sắc tố da, loét, hoặc nốt dưới da có thể gợi ý bệnh sarcoidosis. Khám toàn diện về thần kinh cần lưu ý đến các dấu hiệu thần kinh khu trú, điều này gợi ý tổn thương thần kinh và đánh giá tình trạng tâm thần để phát hiện ra các biểu hiệu rối loạn tâm thần. Tình trạng thể tích dịch cơ thể nên được đánh giá. Khám đầu mặt để phát hiện phù.

Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:

• Khởi phát đột ngột

• Khởi phát trong vài năm đầu đời

• Ra mồ hôi đêm, ho, và sụt cân, đặc biệt là khi có tiền sử hút thuốc lá nhiều

• Rối loạn tâm thần

Khai thác bệnh sử thường có thể phân biệt đa niệu với tiểu nhiều lần, nhưng có khi cần đến việc thu thập nước tiểu 24 giờ.

Đánh giá lâm sàng có thể gợi ý nguyên nhân, (xem bảng. Một số nguyên nhân của đa niệu) nhưng thường cần làm thêm các xét nghiệm. Bệnh đái tháo nhạt được gợi ý bởi tiền sử mắc bệnh ung thư hoặc bệnh u hạt mạn tính (do tăng canxi huyết), sử dụng một số loại thuốc (lithium, cidofovir, foscarnet, ifosfamide), và các nguyên nhân ít phổ biến hơn (ví dụ, bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh thoái hóa dạng tinh bột ở thận, sarcoidosis, Hội chứng Sjögren) các biểu hiện của các bệnh này thường nổi bật hơn và xuất hiện trước biểu hiện đa niệu.

Khởi phát đa niệu đột ngột tại một thời điểm chính xác gợi ý đái tháo nhạt trung ương, đăc biệt khi bệnh nhân tiếp xúc với thời tiết rất lạnh hoặc nước đá. Khởi phát trong những năm đầu đời thường liên quan đến đái tháo nhạt di truyền thể trung ương hoặc thể đái tháo nhạt do thận hoặc đái tháo đường loại 1 không được kiểm soát. Đa niệu gây ra do tình trạng lợi tiểu thẩm thấu gợi ý tiền sử bệnh đái tháo đường. Chứng cuồng uống do tâm thần phổ biến ở những bệnh nhân có tiền sử rối loạn tâm thần (rối loạn lưỡng cực hoặctâm thần phân liệt) hơn là nguyên nhân cuồng uống nguyên phát.

Một khi lượng nước tiểu quá nhiều đã được xác định bởi tiền sử hoặc theo dõi số lượng nước tiểu, cần phải định lượng glucose huyết thanh hoặc đường máu mao mạch để loại trừ bệnh đái tháo đường mất kiểm soát.

Nếu không có tăng glucose máu thì sau đó cần phải kiểm tra:

• Hóa sinh huyết thanh và nước tiểu (chất điện giải, canxi)

• Áp lực thẩm thấu huyết thanh, nước tiểu và đôi khi định lượng ADH huyết tương

Các xét nghiệm tìm kiếm tăng canxi máu, hạ kali máu (do sử dụng thuốc lợi tiểu) và tăng natri máu hoặc hạ natri máu:

• Tăng natri máu (natri > 142 mmol/L [142 mmol/L]) cho thấy nước tự do bị mất quá nhiều do đái tháo nhạt trung ương hoặc đái tháo nhạt do thận.

• Hạ natri máu (natri < 137 mEq/L [137 mmol/L]) cho thấy lượng nước uống vào quá nhiều do cuồng uống.

• Áp lực thẩm thấu nước tiểu thường < 300 mOsm/kg (300 mmol/kg) khi bài niệu bằng nước và > 300 mOsm/kg (300 mmol/kg) khi bài niệu thẩm thấu.

Nếu chẩn đoán vẫn còn chưa rõ ràng, tiếp theo cần định lượng nồng độ natri, áp lực thẩm thấu của huyết thanh và nước tiểu trong khi đánh giá nghiệm pháp nhịn uống và đánh giá phản ứng của cơ thể với việc sử dụng ADH ngoại sinh. Bởi vì thử nghiệm này có thể gây mất nước nặng, do đó chỉ nên làm khi bệnh nhân được giám sát liên tục; và phải nhập viện. Ngoài ra, những bệnh nhân bị nghi ngờ cuồng uống do nguyên nhân tâm thần phải được theo dõi để phòng ngừa người bệnh lén uống nước.

Có nhiều hướng dẫn có thể được sử dụng để làm nghiệm pháp nhịn uống. Mỗi hướng dẫn đều có một số hạn chế. Thông thường, nghiệm pháp được bắt đầu vào buổi sáng bằng cách bệnh nhân được cân, lấy máu tĩnh mạch để xác định nồng độ chất điện giải, độ thẩm thấu huyết thanh, và đo độ thẩm thấu của nước tiểu. Nước tiểu được gom lại mỗi giờ, và độ thẩm thấu của nước tiểu cũng được đo mỗi giờ. Nghiệm pháp nhịn uống được tiếp tục cho đến khi hạ huyết áp tư thế và nhịp tim tăng lên, giảm ≥ 5% trọng lượng cơ thể ban đầu, hoặc độ thẩm thấu của nước tiểu không tăng > 30 mOsm/kg (30 mmol/kg) đối với mẫu bệnh phẩm nước tiểu lấy theo tuần tự. Các chất điện giải và độ thẩm thấu huyết thanh được xác định lại và 5 đơn vị dung dịch vasopressin được tiêm dưới da. Đo độ thẩm thấu nước tiểu một lần cuối cùng sau khi tiêm 60 phút, và kết thúc thử nghiệm.

Đáp ứng bình thường tạo ra độ thẩm thấu của nước tiểu tối đa sau khi mất nước (> 700 mOsm/kg [700 mmol/kg]) và độ thẩm thấu không tăng hơn 5% sau khi tiêm vasopressin.

Trong đái tháo nhạt trung ương, bệnh nhân thường không thể cô đặc nước tiểu nhiều hơn mức thẩm thấu huyết tương nhưng có thể làm tăng độ thẩm thấu nước tiểu sau khi dùng vasopressin. Độ thẩm thấu của nước tiểu tăng từ 50 đến 100% ở bệnh nhân đái tháo nhạt trung ương so với 15 đến 45% ở bệnh nhân đái tháo nhạt trung ương không hoàn toàn.

Trong đái tháo nhạt do thận, Khả năng cô đặc nước tiểu không thể cao hơn độ thẩm thấu huyết tương và bệnh nhân không có phản ứng với việc sử dụng vasopressin. Đôi khi trên bệnh nhân đái tháo nhạt do thận một phần có sự gia tăng độ thẩm thấu của nước tiểu lên đến 45%, nhưng nhìn chung những bệnh nhân đái tháo nhạt do thận có độ thẩm thấu niệu thấp hơn so với các bệnh nhân đái tháo nhạt trung ương một phần (thường là < 300 mOsm/kg [300 mmol/kg]).

Trong chứng cuồng uống do tâm lý, áp suất thẩm thấu của nước tiểu < 100 mOsm/kg (100 mmol/kg). Giảm lượng nước uống vào từ từ sẽ làm giảm lượng nước tiểu, tăng độ thẩm thấu huyết tương, nước tiểu cũng như tăng nồng độ natri huyết thanh.

Định lượng ADH lưu hành là phương pháp trực tiếp nhất để chẩn đoán bệnh đái tháo nhạt trung ương. Lượng ADH ở cuối nghiệm pháp nhịn uống (trước khi tiêm vasopressin) thấp ở bệnh nhân đái tháo nhạt trung ương và tăng lên đáng kể trong bệnh đái tháo nhạt do thận. Tuy nhiên,định lượng ADH không phải sẵn có ở mọi nơi. Ngoài ra, nghiệm pháp nhịn uống cũng rất chính xác đến nỗi mà việc định lượng ADH trực tiếp hiếm khi cần thiết. Nếu được đo, nồng độ ADH cần phải được kiểm tra khi bắt đầu nghiệm pháp cho nhịn uống nước, khi bệnh nhân được cung cấp đủ nước; Nồng độ ADH sẽ tăng lên khi thể tích nội mạch giảm.