Đái tháo nhạt do thận (NDI) là tình trạng không có khả năng cô đặc nước tiểu do phản ứng của ống thận với vasopressin (ADH) bị suy giảm, dẫn đến tình trạng bài tiết một lượng lớn nước tiểu loãng. Bệnh có thể do di truyền hoặc thứ phát sau các bệnh có giảm khả năng cô đặc nước tiểu của thận. Các triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể bao gồm đa niệu, tình trạng mất nước và tăng natri máu. Chẩn đoán dựa trên đo lường thay đổi độ thẩm thấu nước tiểu sau khi thiếu nước và sử dụng vasopressin ngoại sinh. Điều trị bao gồm uống nước đầy đủ, thuốc lợi tiểu thiazide, thuốc chống viêm không steroid và chế độ ăn ít muối, ít protein.
(Xem thêm Thiếu hụt arginine vasopressin.)
Đái tháo nhạt được đặc trưng bởi tình trạng không có khả năng cô đặc nước tiểu và đáp ứng với vasopressin. Thiếu hụt argininevasopressin đặc trưng bởi thiếu vasopressin. Mỗi loại đái tháo nhạt có thể là hoàn toàn hoặc một phần.
Căn nguyên của NDI
Đái tháo nhạt nguồn gốc thận có thể do
Di truyền
Mắc phải
Đái tháo nhạt di truyền
NDI di truyền phổ biến nhất là một đặc điểm liên kết với nhiễm sắc thể X với khả năng xâm nhập thay đổi ở những con cái dị hợp tử ảnh hưởng đến gen 2 thụ thể argininevasopressin (AVP) Những phụ nữ dị hợp tử có thể không có triệu chứng hoặc đa niệu, khát nhiều ở các mức độ khác nhau hoặc có thể bị ảnh hưởng nặng như ở nam giới.
Trong một số ít trường hợp, đái tháo nhạt là do đột biến gen lặn nhiễm sắc thể thường hoặc đột biến gen trội nhiễm sắc thể thường, ảnh hưởng đến gen aquaporin-2 và có thể ảnh hưởng đến cả nam và nữ.
Đái tháo nhạt mắc phải
Đái tháo nhạt mắc phải có thể xảy ra khi các bệnh lý (nhiều trong số đó là bệnh ống kẽ thận), thuốc phá vỡ tủy thận, ống lượn xa và làm giảm khả năng cô đặc nước tiểu, làm cho thận kém nhạy cảm với vasopressin. Bệnh lý cột sống nghiêm trọng bao gồm:
Bệnh nang thận thanh thiếu niên và phức hợp bệnh nang tủy thận
Bệnh thận tế bào hình liềm
Giải phóng tắc nghẽn xơ hóa quanh niệu quản
Hội chứng Bardet-Biedl
Một số bệnh ung thư (ví dụ, đa u tủy xương, sarcoma)
Nhiều loại thuốc, đặc biệt là lithium, nhưng cũng có các thuốc khác (như demeclocycline, amphotericin B, dexamethasone, dopamine, ifosfamide, ofloxacin, orlistat)
Có thể là bệnh thận hạ kali máu mạn tính
Đái tháo nhạt mắc phải có thể là nguyên phát. Thể nhẹ của đái tháo nhạt mắc phải có thể gặp ở bất kỳ bệnh nhân nào từ người cao tuổi, người bệnh hoặc người có suy thận cấp hoặc mạn tính.
Ngoài ra, một số hội chứng lâm sàng có thể giống với đái tháo nhạt:
Rau thai có thể bài tiết vasopressinase trong nửa sau của thai kỳ (một hội chứng gọi là đái tháo nhạt thai kỳ).
Sau phẫu thuật tuyến yên, một số bệnh nhân tiết ra một tiền chất của ADH kém hiệu quả hơn vasopressin.
Triệu chứng và dấu hiệu của NDI
Tạo ra một lượng lớn nước tiểu loãng (3 đến 20 L/ngày) là dấu hiệu đặc trưng. Bệnh nhân thường có phản ứng rất khát nước và natri huyết thanh vẫn gần bình thường. Tuy nhiên, những bệnh nhân không được cung cấp nước tốt hoặc không thể biểu hiện khát nước (ví dụ trẻ sơ sinh, người cao tuổi mắc chứng sa sút trí tuệ) thường bị tăng natri máu do mất nước quá mức. Tăng natri máu có thể gây ra các triệu chứng thần kinh như kích thích thần kinh cơ, lú lẫn, co giật hoặc hôn mê. Giãn niệu quản hiếm gặp nhưng có thể xảy ra trong những trường hợp nặng với lượng nước tiểu cao.
Chẩn đoán NDI
Lượng nước tiểu 24 giờ và áp lực thẩm thấu
Điện giải đồ máu
Nghiệm pháp nhịn khát
Đái tháo nhạt được nghĩ đến ở bất kỳ bệnh nhân nào có đa niệu. Ở trẻ sơ sinh, đa niệu có thể được nhận biết bởi người chăm sóc; nếu không, biểu hiện đầu tiên có thể là dấu hiệu mất nước.
Xét nghiệm đầu tiên bao gồm xét nghiệm nước tiểu 24h (không có hạn chế dịch) đánh giá thể tích, áp suất thẩm thấu và các chất điện giải trong huyết thanh.
Bệnh nhân NDI bài tiết > 50 mL/kg nước tiểu/ngày (đa niệu). Nếu độ thẩm thấu nước tiểu < 300 mOsm/kg (300 mmol/L; gọi là bài niệu nước), có khả năng bị thiếu hụt argininevasopressin hoặc NDI. Với đái tháo nhạt nguồn gốc thận, áp lực thẩm thấu nước tiểu thường < 200 mOsm/kg (200 mmol/L) mặc dù có dấu hiệu lâm sàng của giảm thể tích máu (bình thường, áp lực thẩm thấu nước tiểu cao ở những bệnh nhân giảm thể tích máu). Nếu áp lực thẩm thấu > 300 mOsm/kg (300 mmol/L), có thể đái thẩm thấu. Glucose niệu và các nguyên nhân khác của đái thẩm thấu phải được loại trừ.
Nồng độ natri huyết thanh tăng nhẹ (142 đến 145 mEq/L hoặc 142 to 145 mmol/L) ở những bệnh nhân uống nước đầy đủ nhưng có thể tăng lên đáng kể ở những bệnh nhân không uống nước đầy đủ.
Nghiệm pháp nhịn khát
Chẩn đoán được xác định bởi nghiệm pháp nhịn khát, đánh giá khả năng cô đặc nước tiểu tối đa và phản ứng với vasopressin ngoại sinh.
Trong quá trình làm nghiệm pháp, thể tích nước tiểu và áp lực thẩm thấu máu được đánh giá 2 giờ một lần. Sau 3 đến 6 giờ nhịn khát, áp lực thẩm thấu niệu tối đa ở những bệnh nhân đái tháo nhạt nguồn gốc thận thấp bất thường (< 300 mOsm/kg hoặc 300 mmol/L). NDI có thể được phân biệt với thiếu hụt argininevasopressin (thiếu hụt vasopressin) bằng cách sử dụng vasopressin ngoại sinh (dạng nước vasopressin 5 đơn vị tiêm dưới da hoặc desmopressin 10 mcg dùng trong mũi) và đo độ thẩm thấu nước tiểu. Trên bệnh nhân bị thiếu hụt argininevasopressin, độ thẩm thấu nước tiểu tăng 50% đến 100% trong 2 giờ sau khi dùng vasopressin ngoại sinh (15% đến 45% ở những bệnh nhân thiếu hụt argininevasopressin một phần). Những bệnh nhân đái tháo nhạt nguồn gốc thận thường chỉ tăng tối thiểu áp lực thẩm thấu niệu (< 50 mOsm/kg (50 mmol/L); lên đến 45% trong đái tháo nhạt nguồn gốc thận một phần).
Tiên lượng về NDI
Trẻ sơ sinh có đái tháo nhạt nguồn gốc thận di truyền có thể xuất hiện tổn thương não với biểu hiện thiểu năng trí tuệ kéo dài nếu không được điều trị sớm. Ngay cả khi điều trị, thường có sự chậm phát triển thể chất ở những trẻ em bị ảnh hưởng có lẽ do bị mất nước thường xuyên. Tất cả các biến chứng của đái tháo nhạt nguồn gốc thận ngoại trừ giãn niệu quản có thể phòng ngừa được với bù nước đầy đủ.
Điều trị NDI
Bù nước đầy đủ
Chế độ ăn hạn chế muối và protein
Điều chỉnh nguyên nhân
Đôi khi là thuốc lợi tiểu thiazide, thuốc chống viêm không steroid (NSAID) hoặc amiloride
Điều trị bao gồm đảm bảo bù nước đầy đủ; chế độ ăn ít muối, ít protein; và điều trị nguyên nhân hoặc ngừng bất kỳ tác nhân có thể gây độc cho thận. Di chứng nghiêm trọng là hiếm gặp nếu bệnh nhân có thể uống theo ý muốn.
Nếu các triệu chứng vẫn tồn tại mặc dù đã áp dụng các biện pháp này, thuốc có thể được chỉ định để giảm lượng nước tiểu. Thuốc lợi tiểu thiazid (ví dụ, hydrochlorothiazide 25 mg uống 1 lần/ngày hoặc 2 lần/ngày) có thể làm giảm lượng nước tiểu nghịch thường bằng cách giảm lượng nước vận chuyển đến các vị trí nhạy cảm với vasopressin trong các ống góp. NSAID (ví dụ, indomethacin) hoặc amiloride cũng có thể có tác dụng.
Những điểm chính
Những bệnh nhân đái tháo nhạt nguồn gốc thận không có khả năng cô đặc nước tiểu do giảm đáp ứng của ống thận với vasopressin.
Bệnh nhân thường có lượng lớn nước tiểu pha loãng, thường có cảm giác khát tương xứng và nồng độ natri huyết thanh gần bình thường.
Giảm thiểu các di chứng thần kinh có thể ngăn ngừa được bằng cách đánh giá đái tháo nhạt nguồn gốc thận di truyền ở trẻ sơ sinh có đa niệu hoặc có tiền sử gia định có người bị bệnh.
Đo thể tích, thể tích nước tiểu 24 giờ và áp lực thẩm thấu và các chất điện giải đồ trong huyết thanh.
Chẩn đoán xác định dựa vào nghiệm pháp nhịn khát.
Đảm bảo cung cấp nước đầy đủ, chế độ ăn hạn chế muối và protein, sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide hoặc amiloride nếu cần.