Tăng huyết áp cấp cứu

Huyết áp tăng cao, thường rõ rệt (huyết áp tâm thu > 180 mm Hg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 120 mm Hg). Các triệu chứng bất thường của hệ thần kinh trung ương diễn ra nhanh chóng (ví dụ, lẫn lộn, mất thị lực tạm thời, liệt nửa người, mất cảm giác, co giật). Các triệu chứng tim mạch bao gồm đau ngực và khó thở. Tổn thương thận có thể không biểu hiện triệu chứng, mặc dù các trường hợp tăng ure máu cao do suy thận tiến triển có thể biểu hiện bằng hôn mê hoặc buồn nôn.

Khám thực thể tập trung vào các cơ quan đích: khám thần kinh, soi đáy mắt, khám tim mạch. Giảm tri giác (ví dụ lẫn lộn, không đáp ứng kích thích, hôn mê), có hoặc không kèm dấu hiệu thần kinh khu trú, gợi ý bệnh não; trạng thái tinh thần bình thường với dấu hiệu thần kinh khu trú gợi ý đột quỵ.

Bệnh võng mạc giai đoạn nặng (xơ hóa, xuất tiết xuất huyết dạng bông, hẹp tiểu động mạch, phù gai thị) thường đi kèm với bệnh não do tăng huyết áp, các giai đoạn khác của bệnh võng mạc cũng thấy ở nhiều trường hợp tăng huyết áp cấp cứu khác.

Tĩnh mạch cổ nổi, rale ẩm đáy phổi và tiếng tim thứ 3 gợi ý phù phổi.

Mạch yếu bất đối xứng giữa 2 tay gợi ý tách thành động mạch chủ.

• Huyết áp tâm thu > 180 mm Hg

• Kiểm tra để xác định thương tổn của cơ quan đích: ECG, phân tích nước tiểu, điện giải trong huyết thanh và creatinine; nếu có dấu hiệu về thần kinh, chụp CT đầu

Xét nghiệm thường bao gồm ECG, phân tích nước tiểu, chất điện giải trong huyết thanh và creatinine.

Bệnh nhân có các triệu chứng thần kinh cần chụp CT sọ để chẩn đoán xuất huyết não, phù não, hoặc nhồi máu não.

Bệnh nhân bị đau ngực hoặc khó thở cần được đo điện tâm đồ và chụp X-quang ngực. Những bất thường trên ECG gợi ý tổn thương cơ quan đích cấp tính bao gồm các thay đổi do thiếu máu cục bộ cấp tính.

Các bất thường về xét nghiệm nước tiểu gợi ý một tổn thương thận bao gồm: hồng cầu niệu, trụ hồng cầu và protein niệu.

Chẩn đoán khi có huyết áp rất cao và những tổn thương cơ quan đích.

• Bắt đầu dùng thuốc theo đường tĩnh mạch tác dụng ngắn (ví dụ: labetalol, clevidipine, esmolol) ở khoa cấp cứu

• Nhập viện vào đơn vị hồi sức tích cực (ICU)

• Mục tiêu: Giảm 20 đến 25% huyết áp trung bình trong 1 đến 2 giờ

Các trường hợp tăng huyết áp cấp cứu được điều trị ở khoa hồi sức tích cực; huyết áp giảm dần (mặc dù không đột ngột) khi sử dụng thuốc có thể chuẩn độ, tác dụng ngắn, theo đường tĩnh mạch. Việc lựa chọn loại thuốc, tốc độ và mức độ giảm thay đổi đôi chút tùy theo cơ quan đích liên quan, nhưng nhìn chung giảm 20% đến 25% MAP trong khoảng một hoặc hai giờ là phù hợp, đồng thời điều chỉnh thêm dựa trên các triệu chứng. Hạ huyết áp khẩn cấp đến huyết áp bình thường là không cần thiết. Các loại thuốc điều trị bước đầu thông thường bao gồm nitroprusside, fenoldopam, nicardipine và labetalol (xem bảng Thuốc tiêm truyền trong trường hợp tăng huyết áp cấp cứu). Chỉ sử dụng Nitroglycerin đơn thuần ít có tác dụng.

Thuốc uống không được chỉ định vì thời gian khởi phát thay đổi và thuốc khó chuẩn độ. Mặc dù nifedipine đường uống tác dụng ngắn làm giảm huyết áp nhanh chóng, nhưng nó có thể dẫn đến tụt huyết áp cấp tính, có thể dẫn đến các biến cố thiếu máu cục bộ trên tim mạch và thiếu máu cục bộ mạch máu não (đôi khi gây tử vong) và do đó không được khuyến nghị.

Clevidipine là thuốc chẹn kênh canxi thế hệ 3 tác dụng cực ngắn (trong vòng 1 đến 2 phút), làm giảm sức cản mạch ngoại biên mà không ảnh hưởng đến trương lực tĩnh mạch và áp suất đổ đầy thất. Clevidipine bị thủy phân nhanh chóng bởi các esterase trong máu và do đó quá trình chuyển hóa của thuốc này không bị ảnh hưởng bởi chức năng thận hoặc chức năng gan. Nó đã được chứng minh là có hiệu quả và an toàn trong việc kiểm soát tăng huyết áp chu phẫu và tăng huyết áp cấp cứu và có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn nitroprusside (1). Do đó, Clevidipine có thể được ưu tiên hơn nitroprusside trong hầu hết các trường hợp tăng huyết áp cấp cứu, mặc dù thuốc này nên được sử dụng thận trọng trong bệnh suy tim cấp với phân suất tống máu giảm vì thuốc này có thể có hiệu ứng co cơ âm tính. Nếu không có clevidipine thì fenoldopam, nitroglycerin hoặc nicardipine là những lựa chọn thay thế hợp lý.

Fenoldopam là một chất chủ vận dopamine-1 gây giãn mạch hệ thống, mạch thận và tăng thải muối. Khởi phát nhanh và thời gian bán hủy ngắn khiến Fenoldopam trở thành một thuốc thay thế hiệu quả cho nitroprusside, với lợi ích bổ sung là nó không vượt qua hàng rào máu-não.

Labetalol là một thuốc chẹn beta giao cảm có tác dụng lên cả alpha-1, do đó gây giãn mạch mà không có nhịp tim nhanh phản xạ. Đường dùng là truyền tĩnh mạch liên tục hoặc tiêm tĩnh mạch nhanh thường xuyên, tiêm tĩnh mạch nhanh không gây tụt huyết áp. Labetalol được dùng cho phụ nữ có thai có những rối loạn nội sọ đòi hỏi kiểm soát huyết áp và sau nhồi máu cơ tim. Tác dụng bất lợi không đáng kể, nhưng do hoạt tính chẹn beta, không nên sử dụng labetalol trong trường hợp tăng huyết áp cấp cứu ở bệnh nhân hen suyễn. Liều thấp có thể được sử dụng cho bệnh nhân suy thất trái nếu nitroglycerin được cho cùng một lúc.

Nitroprusside là thuốc làm giãn tĩnh mạch và động mạch, làm giảm tiền tải và hậu tải; do đó, việc sử dụng thuốc này hầu như chỉ giới hạn ở những bệnh nhân bị suy tim mất bù cấp tính có tăng huyết áp. Thuốc cũng được sử dụng trong điều trị bệnh não do tăng huyết áp và cùng với thuốc chẹn beta trong điều trị bóc tách động mạch chủ. Thuốc nhanh chóng bị phân hủy thành xyanua và oxit nitric (một nửa hoạt tính). Cyanide được khử độc thành thiocyanat. Tuy nhiên, tiêm tĩnh mạch liều > 2 mcg/kg/phút có thể dẫn đến sự tích tụ cyanide gây độc cho với hệ thần kinh trung ương và tim; các triệu chứng bao gồm kích động, co giật, mất ổn định về tim, và toan chuyển hóa có khoảng trống anion.

Sử dụng nitroprusside kéo dài (> 1 tuần hoặc, ở bệnh nhân suy thận, từ 3 đến 6 ngày) dẫn đến tích tụ thiocyanate, có thể dẫn đến hôn mê, run, đau bụng và nôn. Các tác dụng ngoại ý khác bao gồm nổi da gà khi huyết áp giảm quá nhanh. Cần phải theo dõi nồng độ thiocyanate hàng ngày sau 3 ngày điều trị liên tiếp và cần phải ngừng dùng thuốc nếu nồng độ thiocyanate trong huyết thanh > 12 mg/dL (> 2 mmol/L). Vì nitroprusside bị tia cực tím phân hủy nên túi truyền tĩnh mạch và ống được bọc trong một lớp phủ mờ đục. Dựa trên dữ liệu cho thấy tỷ lệ tử vong do nitroprusside tăng lên so với clevidipine, nitroglycerin và nicardipine, không nên sử dụng nitroprusside khi có sẵn các lựa chọn thay thế khác.

Nitroglycerin là thuốc giãn tĩnh mạch nhiều hơn tiểu động mạch. Nó có thể được sử dụng để kiểm soát tăng huyết áp trong và sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, nhồi máu cơ tim cấp, đau thắt ngực không ổn định và phù phổi cấp. Nitroglycerin theo đường tĩnh mạch thích hợp hơn nitroprusside cho bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành nặng vì nitroglycerin làm tăng lưu lượng mạch vành, trong khi nitroprusside có xu hướng làm giảm lưu lượng mạch vành đến các vùng thiếu máu cục bộ, có thể do cơ chế “đánh cắp”.

Để kiểm soát huyết áp lâu dài, phải sử dụng nitroglycerin cùng với các thuốc khác. Tác dụng bất lợi thường gặp nhất là nhức đầu, xảy ra ở phần lớn bệnh nhân (2); những trường hợp khác bao gồm nhịp tim nhanh, buồn nôn, nôn, lo lắng, bồn chồn, giật cơ và đánh trống ngực.

Nicardipine, một thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridine có ít tác dụng giảm co bóp cơ tim hơn so với nifedipine, tác động chủ yếu như một chất giãn mạch. Nicardipine thường được sử dụng cho cao huyết áp sau mổ và trong thai kỳ. Thuốc có thể gây đỏ bừng mặt, nhức đầu và nhịp tim nhanh; giảm mức lọc cầu thận ở bệnh nhân suy thận.

Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.

1. 2017 ACC/AHA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults.