Đau ngực không ổn định

• Oxy

• Aspirin

• Nitrat

• Đưa bệnh nhân đến trung tâm y tế thích hợp

Phải thiết lập một tuyến đường tĩnh mạch đáng tin cậy, cung cấp oxy (điển hình là 2 L bằng cannula mũi) và bắt đầu theo dõi ECG đơn. Can thiệp trước bệnh viện của nhân viên y tế khẩn cấp (bao gồm ECG, nhai aspirin [325 mg], quản lý đau với nitrat) có thể làm giảm nguy cơ tử vong và biến chứng. Chẩn đoán sớm và đáp ứng với điều trị có thể giúp xác định thời gian cần can thiệp tái tạo mạch vành.

• Phân tầng nguy cơ và lựa chọn thời gian cho chiến lược can thiệp động mạch vành

• Điều trị thuốc bằng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc chống đông máu và các thuốc khác dựa trên chiến lược can thiệp động mạch vành

Khi đến khoa cấp cứu, chẩn đoán của bệnh nhân được xác nhận. Liệu pháp dùng thuốc và thời gian can thiệp phụ thuộc vào hình ảnh lâm sàng. Ở bệnh nhân lâm sàng không ổn định (bệnh nhân có các triệu chứng liên tục tổn tại, hạ huyết áp hoặc rối loạn nhịp tim kéo dài), chỉ định chụp mạch máu khẩn cấp. Ở những bệnh nhân lâm sàng lâm sàng, chụp động mạch vành có thể được hoãn lại từ 24 đến 48 giờ (xem hình Phương pháp tiếp cận cơn đau thắt ngực không ổn định).

Tiếp cận với đau thắt ngực không ổn định

* Morphine nên được sử dụng một cách thận trọng (ví dụ, nếu nitroglycerin chống chỉ định hoặc nếu bệnh nhân có các triệu chứng nitroglycerin điều trị). Dữ liệu cho thấy rằng morphin làm suy giảm tác dụng của một số chất ức chế thụ thể P2Y12 và có thể góp phần làm cho kết quả điều trị của bệnh nhân trầm trọng hơn.

† Biến chứng có nghĩa là do đau thắt ngực hoặc nhồi máu tái phát, suy tim hay loạn nhịp thất. Sự vắng mặt của bất kỳ sự kiện nào ở trên được gọi là không biến chứng.

‡ CABG nhìn chung vẫn được ưu tiên hơn PCI đối với những bệnh nhân sau: Tổn thương thân chung động mạch vành hoặc các nhánh tương đương thân chung Rối loạn chức năng thất trái Bệnh tiểu đường Ngoài ra, các tổn thương dài hoặc gần chỗ chi đôi thường không phù hợp với PCI.

CABG = phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành; GP = glycoprotein; LDL = lipoprotein tỷ trọng thấp; NSTEMI = nhồi máu cơ tim ST không chênh; PCI = can thiệp động mạch vành qua da; STEMI = nhồi máu cơ tim ST chênh lên.

Tất cả bệnh nhân đều nên được dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc chống đông máu, và thuốc giảm đau nếu có hiện tượng đau ngực. Các loại thuốc cụ thể được sử dụng phụ thuộc vào chiến lược tái tưới máu và các yếu tố khác; việc lựa chọn và sử dụng chúng được thảo luận trong Thuốc điều trị hội chứng mạch vành cấp tính. Các thuốc khác, như thuốc chẹn beta, thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) và statin, nên được bắt đầu trong thời gian nhập viện (Xem bảng: Thuốc điều trị bệnh mạch vành).

Bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định nên được sử dụng những thuốc sau (trừ khi có chống chỉ định)

• Thuốc kháng tiểu cầu: Aspirin, clopidogrel, hoặc cả hai (prasugrel hoặc ticagrelor là các lựa chọn thay thế cho clopidogrel)

• Thuốc chống đông máu: Heparin (không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp) hoặc biivalirudin

• Đôi khi một thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa khi PCI được thực hiện

• Thuốc giảm đau thường là nitroglycerin

• Thuốc chẹn beta

• Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE)

• Statin

Tất cả các bệnh nhân đều được cho uống aspirin 160 đến 325 mg, nếu không có chống chỉ định, và 81 mg một lần/ngày vô thời hạn sau đó. Nhai liều đầu tiên trước khi nuốt để hấp thụ nhanh chóng. Aspirin làm giảm nguy cơ tử vong trong ngắn hạn và dài hạn. Ở những bệnh nhân được thực hiện PCI, một liều nạp clopidogrel (300 đến 600 mg uống một lần), prasugrel (60 mg uống một lần) hoặc ticagrelor (180 mg uống một lần) cải thiện kết cục, đặc biệt là khi được cho dùng sớm trước 24 tiếng. Đối với PCI khẩn cấp, prasugrel và ticagrelor bắt đầu nhanh hơn và có thể được ưu tiên hơn.

Hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), heparin không phân đoạn, hoặc biivalirudin thường được dùng cho bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định trừ khi bị chống chỉ định (ví dụ, do chảy máu có hoạt động). Heparin không phân đoạn phức tạp hơn vì nó đòi hỏi phải điều chỉnh liều lượng thường xuyên (6 giờ một lần) để đạt được thời gian thromboplastin riêng phần được kích hoạt, mục tiêu (aPTT). Heparin trọng lượng phân tử thấp có sinh khả dụng tốt hơn, được cho dùng theo liều đơn thuần dựa trên cân nặng mà không cần theo dõi aPTT và chuẩn độ liều và có ít nguy cơ giảm tiểu cầu do heparin hơn. Bivalirudin được khuyến cáo cho những bệnh nhân có tiền sử đã biết hoặc nghi ngờ về giảm tiểu cầu do ‭heparin.

Cân nhắc dùng thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa trong quá trình PCI đối với các tổn thương nguy cơ cao (ví dụ: gánh nặng cục huyết khối cao, không dòng chảy lại). Abciximab, tirofiban, và eptifibatide dường như có hiệu quả tương đương, và sự lựa chọn của thuốc nên phụ thuộc vào các yếu tố khác (ví dụ chi phí, tình trạng sẵn có, sự quen thuộc – 1).

Đau ngực có thể được điều trị bằng nitroglycerin hoặc đôi khi là morphine. Nitroglycerin là thích hợp hơn morphine, nên được sử dụng một cách thận trọng (ví dụ, nếu bệnh nhân có chống chỉ định với nitroglycerin hoặc bị đau mặc dù đã điều trị bằng nitroglycerin tối đa). Nitroglycerin ban đầu được ngậm dưới lưỡi, tiếp theo là tưới máu IV liên tục nếu cần. Morphine 2 đến 4 mg tĩnh mạch, lặp lại 15 phút một lần nếu cần, có hiệu quả cao nhưng có thể làm giảm hô hấp, có thể làm giảm sự co bóp cơ tim và là thuốc giãn mạch tĩnh mạch mạnh. Bằng chứng cũng cho thấy morphine can thiệp vào một số thuốc ức chế hoạt động của thụ thể P2Y12. Một thử nghiệm hồi cứu lớn cũng cho thấy morphine có thể làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp (2, 3). Hạ huyết áp và nhịp tim chậm có thể xảy ra như một tác dụng thứ phát của morphine, nhưng những biến chứng này thường có thể được khắc phục bằng cách nâng chi dưới lên nhanh.

Tiêu chuẩn điều trị cho tất cả các bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định bao gồm thuốc chẹn beta, thuốc ức chế ACE, và statin. Thuốc chẹn beta được khuyến cáo trừ khi có chống chỉ định (ví dụ như nhịp tim chậm, hạ huyết áp, hoặc hen suyễn), đặc biệt đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao. Thuốc chẹn beta làm giảm nhịp tim, áp lực động mạch và co bóp cơ tim, do đó làm sức làm việc cơ tim và làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim. Thuốc ức chế men chuyên có thể cung cấp sự bảo vệ tim mạch dài hạn bằng cách cải thiện chức năng nội mạc. Nếu một thuốc ức chế ACE không dung nạp được vì ho hoặc phát ban (nhưng không phù mạch hoặc rối loạn chức năng thận), một thuốc chẹn thụ thể angiotensin II có thể được thay thế. Statin cũng là phương pháp điều trị chuẩn bất kể nồng độ lipid và cần được tiếp tục vô thời hạn.

Thuốc tiêu sợi huyết, có thể hữu ích cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ST chênh lên, không có lợi cho bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định.

Chụp mạch máu thường được thực hiện trong suốt thời gian nhập viện – trong vòng 24 đến 48 giờ khi nhập viện nếu bệnh nhân ổn định hoặc ngay lập tức ở những bệnh nhân không ổn định (ví dụ, với các triệu chứng đau không giảm, hạ huyết áp, loạn nhịp tim kéo dài). Các kết quả chụp mạch vành giúp xác định xem PCI hay ghép bắc cầu động mạch vành (CABG) được chỉ định. Sự lựa chọn của phương pháp tái tưới máu mạch vành được thảo luận sâu hơn trong tái thông mạch vành cho Hội chứng vành Cấp tính.

• Đánh giá chức năng

• Thay đổi lối sống: Tập thể dục thường xuyên, thay đổi chế độ ăn kiêng, giảm cân, ngừng hút thuốc

• Thuốc: Tiếp tục dùng thuốc chống tiểu cầu, thuốc chẹn beta, thuốc ức chế ACE và statin

Bệnh nhân không chụp mạch vành trong thời gian nhập viện, không có các đặc điểm nguy cơ cao (như suy tim, tái phát đau thắt ngực, nhanh thất hoặc rung thất sau 24 giờ, các biến chứng cơ học như tiếng thổi, sốc tim) và có phân suất tống máu > 40% thường nên kiểm tra test gắng sức một số loại trước hoặc ngay sau khi xuất viện.

Các bệnh cấp tính và điều trị đau thắt ngực không ổn định nên được sử dụng để động viên mạnh mẽ bệnh nhân để sửa đổi các yếu tố nguy cơ. Đánh giá tình trạng thể chất và tình cảm của bệnh nhân và thảo luận với bệnh nhân, tư vấn về lối sống (ví dụ như hút thuốc, chế độ ăn uống, thói quen làm việc và tập thể dục, tập thể dục) và quản lý các yếu tố nguy cơ tích cực có thể cải thiện tiên lượng.

Khi xuất viện, tất cả bệnh nhân cần được tiếp tục dùng thuốc chống tiểu cầu, statin, thuốc chống đông và các thuốc khác phù hợp với các chứng bệnh kèm theo.

1. 1. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al: 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol 64 (24):e139–e228, 2014. doi: 10.1016/j.jacc.2014.09.017

2. 2. Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J 149(6):1043-1049, 2005. doi 10.1016/j.ahj.2005.02.010

3. 3. Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J 37(3):245–252, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv547