Hở van ba lá

Hở van ba lá có thể là

• Nguyên phát

• Thứ phát (phổ biến nhất)

Hở van ba lá nguyên phát ít phổ biến hơn. Nó có thể là do

• Chấn thương ngực do vật tầy

• Hội chứng carcinoid

• Dị tật bẩm sinh (ví dụ: van ba lá chẽ đôi, khiếm khuyết gối nội tâm mạc)

• Dị tật Ebstein (sự dịch chuyển xuống của chóp van ba lá dị dạng bẩm sinh vào tâm thất phải [RV])

• Thoái hóa u niêm tự phát

• hội chứng Marfan

• Các loại thuốc (ví dụ: ergotamine, fenfluramine, phentermine)

• Thấp tim

• Bất thường về van tim do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

  Các nguyên nhân do điều trị bao gồm các điện cực máy tạo nhịp đi qua van ba lá, tổn thương van trong quá trình sinh thiết nội mạch cơ tim thất phải.

Hở van ba lá là do dính chặt của lá van, đó là kết quả của việc giảm sự gắn kết của lá van gây ra bởi sự giãn nở vòng tròn (điển hình là sự giãn nở nhĩ phải do rung nhĩ mạn tính) và/hoặc di lệch cơ nhú (thường là do bệnh tim trái gây ra tăng áp động mạch phổi và dẫn đến giãn thất phải hoặc biến dạng hình học).

Hở van ba lá nặng và kéo dài có thể dẫn đến suy tim do rối loạn chức năng thất phải và rung nhĩ.

Hở van ba lá thường không có triệu chứng, nhưng một số bệnh nhân có dấu hiệu tĩnh mạch cố nổi do tăng áp lực tĩnh mạch cảnh. Triệu chứng của hở van ba lá nặng bao gồm phù ngoại biên, mệt mỏi, chướng bụng, cổ chướng và chán ăn. Bệnh nhân cũng có thể gặp các triệu chứng của rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ.

Các dấu hiệu của hở van bá lá từ vừa đến nặng bao gồm tĩnh mạch cổ nổi với sóng c-v nổi rõ, sóng y dốc, đôi khi có biểu hiện gan to và phù ngoại biên. Trong hở van ba lá nặng, có thể sờ thấy xung động tĩnh mạch cảnh, xung động của gan thì tâp thu và thất phải đập ở phía dưới bờ trái xương ức.

• Siêu âm tim

Hở van ba lá nhẹ thường được phát hiện trên siêu âm tim tiến hành vì những lý do khác.

Hở van ba lá mức độ nặng hơn có thể phát hiện thông qua tiền sử hoặc khám lâm sàng. Chẩn đoán xác định bằng siêu âm tim.

TR nặng có đặc điểm đặc trưng trên siêu âm tim bởi ≥ 1 trong số các dấu hiệu sau:

• Siêu âm 2 chiều không đồng bộ

• Doppler sóng liên tục của dòng hở ba lá dày đặc, hình tam giác, đỉnh điểm sớm,

• Vùng hở hội tụ gần van

• Dòng phụt ngược lớn trên Doppler màu (≥ 50% diện tích nhĩ phải)

• Sự đảo ngược dòng máu thì tâm thu trong tĩnh mạch gan(cụ thể cho TR nghiêm trọng)

• Chiều rộng đường kính gốc dòng hở van hai lá > 7 mm

Tĩnh mạch co là đường kính hẹp nhất của dòng máu chảy ra từ một lỗ van bất thường; nó nhỏ hơn một chút so với lỗ van giải phẫu.

Khi hở ba lá vừa hoặc nặng, vận tốc dòng hở đỉnh sẽ đánh giá thấp áp suất phổi. Siêu âm tim 2D giúp phát hiện các dị tật cấu trúc có trong hở ba lá nguyên phát. Đánh giá rối loạn chức năng tâm thu RV là một thách thức và được đề xuất trên siêu âm tim bằng chuyển động tâm thu mặt phẳng vòng van ba lá (TAPSE) < 16 mm hoặc vận tốc tâm thu vòng khuyên ba lá < 10 cm/giây.

MRI tim là phương pháp ưu tiên trong việc đánh giá kích thước và chức năng RV.

Xét nghiệm điện tim và chụp X-quang ngực thường được thực hiện.

Điện tâm đồ thường là bình thường, nhưng trong trường hợp điển hình, có thể cho thấy những con sóng cao P được tạo ra bởi sự phì đại nhĩ P, sóng R cao hoặc QR cao V1 đặc trưng của phì đại thất phải, hoặc rung nhĩ.

X-quang ngực thường bình thường, nhưng ở những trường hợp suy tim tiến triển có phì đại thất phải hoặc rối loạn chức năng thất phải do suy tim, có thể cho thấy tĩnh mạch chủ trên rộng, hình ảnh nhĩ phải lớn hoặc hình ảnh bóng thất phải (phía sau xương ức phía trên tư thế chụp nghiêng), hoặc tràn dịch màng phổi.

Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm là không cần thiết, nhưng nếu được thực hiện, có thể cho thấy rối loạn chức năng gan ở bệnh nhân hở van ba lá nặng.

Thông tim được chỉ định để đo chính xác áp lực động mạch phổi khi hở van ba lá nặng và đánh giá giải phẫu mạch vành khi có kế hoạch phẫu thuật Thông tim có thể thấy sóng áp lực nhĩ phải ưu thế c-v trong thời kỳ tâm thu.

• Điều trị nguyên nhân

• Phẫu thuật tạo hình van, sửa van hoặc thay van

Hở van ba lá rất nhẹ là tình trạng bình thường và không cần can thiệp. Có chỉ định điều trị nguyên nhân bằng thuốc (ví dụ suy tim, viêm nội tâm mạc).

Liệu pháp thuốc bằng thuốc lợi tiểu quai có thể làm giảm sung huyết. Thuốc đối kháng aldosterone có thể có lợi ích bổ sung vì thuốc này chống lại tình trạng tăng aldosteron thứ phát do xung huyết gan. Điều trị căn nguyên có vai trò quan trọng trong TR thứ cấp.

Thời điểm can thiệp để điều trị hở van ba lá phụ thuộc vào các triệu chứng và chức năng thất phải của bệnh nhân. Bệnh nhân hở van ba lá nặng nên tiến hành phẫu thuật sớm ngay khi các triệu chứng xuất hiện, dù đã điều trị nội khoa tối ưu, hoặc khi có sự gia tăng hoặc rối loạn về kích thước hoặc chức năng thất phải tiến triển. Rối loạn chức năng thất trái nặng hoặc tăng huyết áp phổi nặng có thể khiến nguy cơ phẫu thuật bị hạn chế.

Trong quá trình phẫu thuật cho các tổn thương tim bên trái, bệnh nhân hở van ba lá trung bình hoặc nhẹ có vòng van giãn > 40 mm có thể được phẫu thuật tạo hình vòng ba lá, làm chậm quá trình tiến triển thành hở van ba lá nặng. Tuy nhiên, tạo hình vòng ba lá làm tăng nguy cơ phải tạo nhịp tim vĩnh viễn gấp năm lần. Lợi ích thực trên lâm sàng không chắc chắn và chờ theo dõi lâu dài thử nghiệm chọn ngẫu nhiên giải quyết vấn đề này (1).

Các lựa chọn phẫu thuật bao gồm

• Phẫu thuật tạo hình van

• Sửa van

• Thay van

Phẫu thuật tạo hình vòng van được chỉ định khi có giãn vòng van, trong đó van ba lá được khâu vào một vòng giả, hoặc tiến hành thu hẹp kích thước chu vi vòng van.

Phẫu thuật sửa hoặc thay van được chỉ định khi hở van ba lá do bất thường nguyên phát tại van, hoặc khi phẫu thuật tạo hình vòng van không khả thi. Sửa van ba lá thường được ưa chuộng hơn là thay van.

Thay van ba lá được chỉ định trong trường hợp hở ba lá do hội chứng carcinoid hoặc bất thường Ebstein. Van sinh học được sử dụng để giảm nguy cơ thuyên tắc huyết khối có liên quan tới áp lực thấp của tim phải. Ở tim phải, không như tim trái, van sinh học có tuổi thọ > 10 năm. Van sinh học đòi hỏi phải có thuốc chống đông tạm thời (xem thêm Thuốc chống đông cho bệnh nhân có van tim nhân tạo).

Tiến triển sửa chữa van qua da. Các nghiên cứu ban đầu đã cho thấy cải thiện về mức độ hở van và huyết động học bên phải. Việc phát triển thủ thuật phục hồi qua da sẽ cho phép phục hồi với nguy cơ thấp hơn sớm hơn nhiều trong tiền sử tự nhiên của TR nặng.

Hở van ba lá nặng có tiên lượng xấu, ngay cả khi các triệu chứng được dung nạp tốt trong nhiều năm. TR ít nghiêm trọng hơn cũng ảnh hưởng đến tiên lượng, mặc dù chưa có nghiên cứu nào kết luận rằng can thiệp sớm làm giảm tỷ lệ tử vong.

Giống như hở van bên trái, tình trạng quá tải thất cuối cùng cũng sẽ dẫn đến suy tim không đảo ngược. Tuy nhiên, trái ngược với hở van bên trái, không có cách nào mạnh mẽ để nhận biết khi bắt đầu mất bù. Vì điều này, bệnh nhân thường được gửi đến muộn khi phẫu thuật. Trong bối cảnh của những rủi ro đáng kể của phẫu thuật, kết quả chung là rất kém.