Bệnh lý hạch bạch huyết là sự phì đại có thể sờ thấy của ≥ 1 hạch bạch huyết. Chẩn đoán là lâm sàng. Điều trị rối loạn nguyên nhân.
(Xem thêm Tổng quan về Hệ bạch huyết.)
Các hạch bạch huyết có ở khắp cơ thể và có thể ở nông hoặc ở sâu. Các hạch bạch huyết nông đặc biệt tập trung nhiều ở cổ, nách và vùng bẹn; Một vài nốt nhỏ (< 1 cm) thường có thể sờ thấy ở những vùng đó ở những người khỏe mạnh.
Bệnh lý hạch bạch huyết là sự phì đại (> 1 cm) của ≥ 1 hạch bạch huyết; được phân loại thành
Tại chỗ: Khi chỉ xuất hiện tại 1 vùng cơ thể
Lan tỏa: Khi có mặt ở ≥ 2 vùng cơ thể
Viêm hạch bạch huyết là bệnh hạch bạch huyết kèm theo đau và/hoặc có dấu hiệu viêm (ví dụ: đỏ, ấn đau).
Các triệu chứng khác xuất hiện tùy thuộc vào bệnh lý nền.
Sinh lý bệnh của bệnh hạch bạch huyết
Huyết tương và một số loại tế bào (tế bào ung thư, tế bào vi khuẩn) trong khoảng kẽ, cùng với một số bào quan, kháng nguyên và các dị nguyên đi vào mạch bạch huyết, trở thành dịch bạch huyết. Các hạch bạch huyết thanh lọc dịch bạch huyết trên đường di chuyển vào hệ tĩnh mạch trung tâm, loại bỏ các tế bào và một số thành phần khác. Quá trình lọc cũng trình diện các kháng nguyên với tế bào lympho trong các hạch. Hiện tượng tân tạo tế bào nằm trong đáp ứng miễn dịch từ các tế bào lympho, từ đó gây (bệnh hạch bạch huyết phản ứng) làm phì đại các hạch. Các dị nguyên gây bệnh trong dịch bạch huyết có thể gây ra viêm hạch lympho, và các tế bào ung thư có thể cư trú và nhân lên trong các hạch.
Căn nguyên của bệnh hạch bạch huyết
Các hạch bạch huyết tham gia vào đáp ứng miễn dịch nên nguyên nhân gây bệnh hạch lympho có thể do viêm nhiễm hay các ung thư (xem bảng Một số nguyên nhân gây nổi hạch). Ở đây chỉ bàn đến các nguyên nhân phổ biến hơn. Nguyên nhân có thể thay đổi tùy theo tuổi bệnh nhân, yếu tố nguy cơ và triệu chứng đi kèm, nhưng các nhóm nguyên nhân phổ biến nhất là
Nguyên phát, tự giới hạn
Nhiễm trùng đường hô hấp trên (URI)
Nhiễm trùng mô mềm ở tại chỗ
Các nguyên nhân nguy hiểm nhất là
Ung thư
Nhiễm HIV
Bệnh lao (TB)
Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, hạch to là biểu hiện của các tổn thương lành tính hoặc nhiễm khuẩn tại chỗ rõ rệt trên lâm sàng. Chỉ < 1% số trường hợp không biệt hóa là biểu hiện liên quan đến ung thư trong chăm sóc sức khỏe ban đầu.
Đánh giá bệnh hạch bạch huyết
Hạch to có thể là lý do đến khám hoặc được phát hiện khi bệnh nhân vào viện vì lý do khác.
Lịch sử
Trong phần tiền sử các bệnh hiện mắc, nên xác định vị trí, thời gian mắc bệnh, có triệu chứng đau kèm theo hay không. Cần lưu ý tới tiền sử tổn thương (đặc biệt là vết mèo cào và chuột cắn) và các nhiễm trùng da tương ứng với khu vực dẫn lưu của các hạch.
Việc xem xét các hệ thống cần phải tìm kiếm các triệu chứng của các nguyên nhân có thể xảy ra, bao gồm
Chảy nước mũi, nghẹt mũi (nhiễm trùng đường hô hấp trên)
Đau họng (viêm họng, tăng bạch cầu đơn nhân)
Đau miệng, nướu hoặc răng (nhiễm trùng răng miệng)
Ho và/hoặc khó thở (bệnh sarcoid, ung thư phổi, lao, một số bệnh nhiễm trùng do nấm)
Sốt, mệt mỏi và khó chịu (tăng bạch cầu đơn nhân và nhiều bệnh nhiễm trùng khác, ung thư và rối loạn mô liên kết)
Tổn thương hoặc tiết dịch ở vùng sinh dục (herpes simplex, chlamydia, giang mai)
Đau và/hoặc sưng khớp (lupus ban đỏ hệ thống [SLE] hoặc các rối loạn mô liên kết khác)
Dễ chảy máu và/hoặc bầm tím (bệnh bạch cầu)
Mắt khô, kích ứng (hội chứng Sjögren)
Khai thác tiền sử để xác định các yếu tố nguy cơ nhiễm lao, HIV hoặc ung thư (đặc biệt là tiền sử dùng rượu bia hoặc thuốc lá). Bệnh nhân được hỏi về tiền sử tiếp xúc với nguồn lây (để đánh giá nguy cơ mắc bệnh lao hoặc virus, như virus Epstein-Barr), sinh hoạt tình dục (để đánh giá nguy cơ mắc các bệnh lây qua đường tình dục), tiền sử du lịch đến các vùng dịch (ví dụ, brucellosis ở Trung Đông, dịch hạch ở Tây Nam Hoa Kỳ) và các phơi nhiễm có thể có (toxoplasma trong phân mèo, brucellosis trong động vật chăn nuôi, động vật hoang dã mang tularemia). Khai thác tiền sử dùng thuốc để tìm các tác nhân gây bệnh đặc hiệu.
Khám thực thể
Các dấu hiệu quan trọng được xem xét về sốt. Tiến hành sờ các vùng tập trung dày hạch bạch huyết như cổ (bao gồm cả vùng chẩm và hố thượng đòn), vùng nách, và bẹn. Chú ý kích thước hạch, mật độ, và tính chất, sự di động hay cố định với các mô lân cận.
BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Khám da tìm tổn thương, ban sẩn, đặc biệt chú ý tới các vùng da dẫn lưu bởi các hạch bệnh lý. Thăm khám vùng miệng họng tìm kiếm các dấu hiệu và thương tổn định hướng đến ung thư. Khám tuyến giáp phát hiện dấu hiệu tuyến giáp to và khối tại tuyến giáp. Khám vú (kể cả ở nam) phát hiện các u cục bất thường. Nghe phổi tìm kiếm sự xuất hiện của các tiếng rale phổi (gợi ý bệnh sarcoid hoặc bệnh lý nhiễm trùng). Khám bụng phát hiện dấu hiệu gan lách to. Kiểm tra bộ phận sinh dục xem có vết săng, vết xước, chảy mủ hay bất cứ thương tổn nào khác, phát hiện các thay đổi về tiểu tiện. Tìm kiếm các dấu hiệu viêm khớp.
Các dấu hiệu cảnh báo
Hạch cổ hoặc hạch bẹn > 2 cm hoặc bất kỳ hạch trên đòn hoặc hạch nách nào bất kể kích thước
Hạch chảy dịch, cứng hoặc dính vào mô bên dưới
Nguy cơ nhiễm lao hoặc HIV
Sốt và gầy sút
Lách to
Giải thích các dấu hiệu
Hạch lan tỏa thường là dấu hiệu của bệnh lý hệ thống. Tuy nhiên, bệnh nhân có bệnh lý hạch cục bộ có thể do các nguyên nhân cục bộ và hệ thống (bao gồm cả bệnh thường gây ra tình trạng hạch toàn thân).
Đôi khi, tiền sử và khám thực thể gợi ý nguyên nhân (xem bảng Một số nguyên nhân nổi hạch) và có thể chẩn đoán ở những bệnh nhận có URI vi rút rõ ràng hoặc bị nhiễm trùng mô mềm hoặc răng tại chỗ. Trong các trường hợp khác, cần lưu ý tới các phát hiện (như các dấu hiệu cảnh báo), tuy có thể chúng không chỉ điểm một nguyên nhân cụ thể nào.
Các hạch cổ hoặc hạch bẹn cứng, to ra rõ rệt (> 2 cm) và/hoặc cố định vào mô lân cận có liên quan đến ung thư, đặc biệt ở những bệnh nhân đã sử dụng thuốc lá và/hoặc rượu trong thời gian dài. Tuy nhiên, bất kỳ hạch nào sờ thấy được ở hạch thượng đòn hoặc hạch nách không thể quy cho nhiễm trùng bất kể kích thước, nên nhanh chóng quan tâm đến ung thư vú hoặc ung thư vú có thể xảy ra. Dấu hiệu sưng nóng đỏ đau tại 1 hạch duy nhất có thể do viêm hạch nhiễm trùng (ví dụ do tụ cầu hoặc liên cầu).
Sốt là dấu hiệu có thể xuất hiện trong nhiều bệnh truyền nhiễm, ác tính và bệnh lý mô liên kết. Lách to là dấu hiệu có thể xuất hiện trong bệnh bạch cầu đơn nhân, nhiễm toxoplasma, bạch cầu cấp và u lympho. Trong lao và ung thư, bệnh nhân có thể có gầy sút cân. Các yếu tố nguy cơ và tiền sử phơi nhiễm là các yếu tố gợi ý tốt nhất.
Bệnh nhân có thể có bệnh lý hạch do căn nguyên nguy hiểm, dù họ không có bất cứ biểu hiện bệnh lý nào khác.
Xét nghiệm
Nếu nghi ngờ mắc bệnh lý đặc hiệu nào đó (ví dụ như bệnh tăng bạch cầu đơn nhân ở bệnh nhân trẻ tuổi có sốt, đau họng và lách to), cần làm các xét nghiệm ban đầu để chẩn đoán xác địnhxem bảng Một số nguyên nhân nổi hạch.
Nếu tiền sử và thăm khám lâm sàng không định hướng đến nguyên nhân cụ thể, cần đánh giá sâu hơn dựa vào tính chất hạch và các triệu chứng khác.
Bệnh nhân có dấu hiệu cảnh báo và dấu hiệu hạch toàn thân nên được làm công thức máu, X-quang ngực. Nếu công thức máu có số lượng bạch cầu bất thường, thực hiện kỹ thuật phân tích tế bào theo dòng chảy và phiến đồ máu ngoại vi để đánh giá dòng bạch cầu hoặc lympho. Đối với các bệnh lý toàn thân, thường tiến hành test lao trên da (hoặc xét nghiệm phát hiện gamma interferon-gamma) và các xét nghiệm huyết thanh học tìm HIV, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân và bệnh toxoplasma và giang mai. Bệnh nhân có triệu chứng khớp hoặc phát ban nên làm xét nghiệm kháng thể kháng nhân đối với bệnh lupus ban đỏ hệ thống.
Hầu hết các bác sĩ lâm sàng tin rằng bệnh nhân mới được xác định có nổi hạch cục bộ hoặc toàn thân và không có dấu hiệu nào khác có thể được quan sát một cách an toàn trong 3 đến 4 tuần, trừ khi nghi ngờ ung thư. Nếu nghi ngờ ung thư, bệnh nhân thường cần phải chụp CT hoặc chupjc MRI của khu vực đó theo chỉ định lâm sàng và tùy thuộc vào kết quả, nên sinh thiết hạch và bất kỳ mô bất thường nào. Sinh thiết cũng được xem xét nếu hạch đơn độc hoặc toàn thân không hết trong 3 đến 4 tuần.
Điều trị bệnh hạch bạch huyết
Điều trị cơ bản là theo nguyên nhân; bản thân hạch to không cần điều trị. Điều trị thử bằng corticosteroid không được khuyến cáo cho bệnh lý hạch không rõ nguyên nhân vì corticosteroids có thể làm giảm triệu chứng tại hạch trong bệnh leucemia và u lymphom và làm chậm quá trình chẩn đoán, đồng thời nó có thể làm bùng phát lao. Không có chỉ định điều trị thử bằng kháng sinh, trừ khi nghi ngờ nhiễm trùng hạch bạch huyết.
Những điểm chính
Hầu hết các trường hợp là tự phát và tự giới hạn, hoặc do nguyên nhân tại chỗ có biểu hiện lâm sàng rõ
Nên tiến hành các xét nghiệm ban đầu nếu có dấu hiệu cảnh báo, nếu các biểu hiện khác hoặc các yếu tố nguy cơ gợi ý bệnh lý cụ thể hoặc khi bệnh lý hạch toàn thân không có nguyên nhân rõ ràng.
Bệnh nhân có bệnh hạch bạch huyết cục bộ hoặc toàn thân mới được xác định và không có kết quả chẩn đoán nào khác có thể được theo dõi trong 3 đến 4 tuần, sau thời gian đó nên xem xét sinh thiết.