Viêm màng não bán cấp tiến triển trong vài ngày đến vài tuần. Viêm màng não mãn tính kéo dài ≥ 4 tuần. Nguyên nhân có thể bao gồm nấm, Mycobacterium tuberculosis, rickettsiae, spirochetes, Toxoplasma gondii, HIV, enteroviruses và các bệnh rối loạn thấp khớp tự miễn dịch (ví dụ, lupus ban đỏ hệ thống [SLE], viêm khớp dạng thấp [RA]) và ung thư. Các triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể tương tự như các triệu chứng của viêm màng não khác nhưng đơn thuần hơn. Liệt thần kinh sọ và nhồi máu (do viêm mạch) có thể xảy ra. Chẩn đoán đòi hỏi phải xét nghiệm một thể tích lớn dịch não tủy (thường cần phải chọc dịch não tủy nhiều lần), đôi khi sử dụng công trình giải trình tự thế hệ mới (nếu có) và thủ thuật sinh thiết hoặc chọc dịch não thất. Điều trị theo nguyên nhân
(Xem thêm Tổng quan về Viêm màng não.)
Viêm màng não mạn tính có thể kéo dài > 10 năm. Hiếm khi, viêm màng não mãn tính có giai đoạn lành tính kéo dài, sau đó tự khỏi.
Viêm màng não bán cấp và mạn tính có thể do nhiều loại vi sinh vật và các yếu tố nguy cơ.
Viêm màng não do lao
Mycobacterium tuberculosis là vi khuẩn hiếu khí nhân lên trong tế bào vật chủ; do đó, việc kiểm soát các vi khuẩn này phụ thuộc phần lớn vào khả năng miễn dịch qua trung gian tế bào T. Khi bị nhiễm lao nguyên phát hoặc tái phát vi khuẩn lao có thể xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương. Ở các quốc gia có nguồn dồi dào, viêm màng não thường do tái nhiễm trùng. Tái kích hoạt có thể xảy ra ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch như thuốc đối kháng yếu tố hoại tử khối u (TNF)-alpha (ví dụ: infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab, etanercept).
Các triệu chứng màng não thường tiến triển trong vài ngày đến vài tuần nhưng có thể tiến triển nhanh hoặc từ từ.
Đặc điểm, M. tuberculosis gây ra viêm màng não thường gây ra 3 biến chứng:
Não úng thủy do tắc lỗ Luschka và Magendie hoặc cống Sylvius
Viêm mạch, đôi khi gây tắc động mạch hoặc tĩnh mạch và đột quỵ
Thiếu hụt dây thần kinh sọ, đặc biệt là dây thần kinh sọ thứ 2, 7 và 8
Chẩn đoán viêm màng não do lao đôi khi gặp khó khăn. Có thể không có bằng chứng về bệnh lao toàn thân. Viêm màng não nền, chẩn đoán bằng CT hoặc MRI.
Bất thường dịch não tủy bao gồm:
Phối hợp tăng lympho bào với ưu thế Lympho bào
Glucose thấp
Protein tăng cao
Đôi khi, sự bất thường đầu tiên của dịch não tủy là glucose rất thấp.
Việc phát hiện ra các sinh vật gây bệnh thường rất khó khăn bởi vì
Nhuộm dịch não tủy nhanh bằng axit có độ nhạy < 20%, thậm chí sử dụng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang.
Độ nhạy nuôi cấy vi khuẩn trong dịch não tủy chỉ khoảng 70% và cần đến 6 tuần.
Độ nhạy của PCR dịch não tủy khoảng 50 đến 70%.
Để chẩn đoán viêm màng não do lao Tổ chức Y tế Thế giới khuyến nghị dùng test khuếch đại chuỗi acid nucleic nhanh tự động được gọi là Xpert MTB/RIF. Xét nghiệm này phát hiện trong mẫu dịch não tủy có DNA của M. tuberculosis và khả năng kháng với rifampicin. Xét nghiệm da có đối chứng mất ứng hoặc xét nghiệm QuantiFERON®-TB Gold có thể ghi lại phơi nhiễm trước đó với M. tuberculosis; tuy nhiên, kết quả có thể âm tính, đặc biệt ở những bệnh nhân cao tuổi hoặc bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Chụp X-quang ngực có thể cho thấy bằng chứng nhiễm trùng trước đó hoặc đang diễn ra (ở 40 đến 50% số trường hợp) và CT ngực dương tính trong 2/3 số trường hợp.
Viêm màng não do lao tiến triển nhanh và gây nhiều tổn thương, tuy nhiên do các xét nghiệm chẩn đoán còn giới hạn nên điều trị viêm màng não do lao thường dựa vào nghi ngờ trên lâm sàng. Hiện nay, WHO khuyến cáo điều trị bằng thuốc chống lao isoniazid, rifampin, pyrazinamide và ethambutol trong 2 tháng sau đó là isoniazid và rifampin trong 6 đến 7 tháng. Nếu bệnh nhân có lơ mơ, hôn mê hoặc khiếm khuyết thần kinh có thể được bổ sung corticosteroid (prednisone hoặc dexamethasone).
Viêm màng não do xoắn khuẩn
Bệnh Lyme là một bệnh nhiễm trùng do xoắn khuẩn mạn tính do Borrelia burgdorferi ở Hoa Kỳ và B. afzelii và B. garinii ở Châu Âu gây ra. Bệnh Lyme lây lan qua bọ ve, thường là bọ hươu ở Mỹ. Tại Hoa Kỳ, ở 12 tiểu bang chiếm tới 95% số ca bệnh. Các bang bao gồm các tiểu bang duyên hải Trung và Đông Bắc Đại Tây Dương, Wisconsin, California, Oregon và Washington. Có tới 8% trẻ em và một số người lớn mắc bệnh Lyme tiến tới viêm màng não. Viêm màng não có thể là cấp tính hoặc mãn tính; thông thường, bệnh khởi phát chậm hơn so với viêm màng não cấp tính do virus.
Chẩn đoán dựa vào:
Bệnh nhân ở trong các khu rừng và đi đến vùng lưu hành bệnh (kể cả ở Châu Âu)
Tiền sử xuất hiện của ban da hoặc các triệu chứng khác của bệnh Lyme
Liệt mặt một hoặc hai bên (thường gặp ở bệnh Lyme nhưng hiếm gặp ở hầu hết các loại viêm màng não do virus)
Phù gai thị (bệnh tốt hơn ở trẻ bị bệnh Lyme nhưng hiếm gặp trong viêm màng não vi-rút)
Dịch não tủy bất thường:
Ưu thế Lympho bào
Protein tăng vừa phải
Glucose bình thường
Chẩn đoán bệnh Lyme dựa trên các xét nghiệm huyết thanh học với xét nghiệm miễn dịch hấp phụ enzyme (ELISA), sau đó là phân tích Western blot. Ở một số phòng thí nghiệm, tỷ lệ dương tính giả có cao không thể chấp nhận được.
Điều trị viêm màng não Lyme với cefotaxime hoặc ceftriaxone trong 14 ngày. Liều dùng cho cefotaxime là
Trẻ em: 150 đến 200 mg/kg/ngày IV trong 3 đến 4 lần chia (ví dụ, 50 mg 3 đến 4 lần mỗi ngày)
Người lớn: 2 g IV mỗi 8 giờ
Liều dùng cho ceftriaxone là
Trẻ em: 50 đến 75 mg/kg/ngày IV (tối đa 2 g) một lần/ngày
Người lớn: 2 g IV một lần/ngày
Các bác sỹ nhớ rằng bệnh nhân bị dị dạng túi niệu hoặc bệnh nhũ hoa là có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị bệnh nặng.
Viêm màng não do giang mai
Viêm màng não do Syphilitic ít gặp hơn; nó thường có đặc điểm viêm mạch não do giang mai. Viêm màng não có thể là cấp tính hoặc mãn tính. Có thể kèm theo các biến chứng như viêm mạch não (có thể gây huyết khối động mạch, thiếu máu hoặc nhồi máu), viêm võng mạc, tổn thương dây thần kinh sọ (đặc biệt là dây thần kinh sọ não số 7) hoặc viêm tủy.
Các bất thường dịch não tủy có thể là:
Tăng tế bào lympho (thường là lymphocytic)
Protein tăng cao
Glucose thấp
Những bất thường này có thể thấy ở bệnh nhân AIDS.
Chẩn đoán viêm màng não do giang mai được dựa trên xét nghiệm huyết thanh và dịch não tủy, tiếp theo là xét nghiệm tìm kháng thể giang mai huỳnh quang (FTA-ABS). Chẩn đoán phân biệt giữa bệnh nhu mô và động mạch cần xem xét chỉ định chụp MRI động mạch và chụp sọ não.
Bệnh nhân viêm màng não do giang mai được điều trị bằng penicillin từ 12 đến 24 triệu đơn vị/ngày tiêm tĩnh mạch 4 giờ 1 lần (ví dụ từ 2 đến 4 triệu đơn vị mỗi 4 giờ) trong 10 đến 14 ngày.
Viêm màng não do Cryptococcus
Viêm màng não do Cryptococcus là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm màng não mạn tính ở Tây bán cầu và là bệnh nhiễm trùng cơ hội phổ biến nhất ở bệnh nhân AIDS. Các nguyên nhân thường gặp của viêm màng não do cryptococcus ở Mỹ là
Cryptococcus neoformans var. neoformans (chủng serotype D)
C. neoformans var. grubii (dòng serotype A)
C. neoformans var. grubii gây 90% trường hợp viêm màng não do cryptococcus. C. neoformans có thể ở trong đất, cây, phân chim bồ câu hoặc phân chim khác. C. neoformans thường gây viêm màng não ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nhưng đôi khi gây bệnh ở những bệnh nhân không có bệnh lý nền rõ ràng.
Loài cryptococcal khác như C. gattii đã gây ra viêm màng não ở khu vực Thái Bình Dương và tiểu bang Washington; nó có thể gây viêm màng não ở những người có tình trạng miễn dịch bình thường.
Cryptococci gây ra viêm màng não nền với tình trạng não úng thủy; và tổn thương dây thần kinh sọ và ít khi viêm mạch. Các triệu chứng của viêm màng não thường bắt đầu một cách âm thầm, đôi khi với sự tái phát kéo dài và thuyên giảm. Viêm màng não do Cryptococcus có thể phát triển và tồn tại trong nhiều tháng hoặc nhiều năm.
Dịch não tủy bất thường:
Ưu thế Lympho bào
Protein tăng cao
Glucose thấp
Tuy nhiên, những bệnh nhân AIDS hoặc tình trạng suy giảm miễn dịch nặng thì đáp ứng tế bào rất thấp hoặc không đáp ứng.
Chẩn đoán viêm màng não do cryptococcus dựa trên xét nghiệm kháng nguyên cryptococcus và nuôi cấy nấm; độ nhạy của các xét nghiệm này là 80 đến 90%. Cũng có thể sử dụng nhuộm mực Ấn Độ có độ nhạy 50%. Đôi khi, chẩn đoán là rất khó khăn và có thể yêu cầu kiểm tra nhiều lượng lớn (20 đến 30 mL) dịch não tủy trong một khoảng thời gian. Các xét nghiệm tìm kháng nguyên cryptococcus và nuôi cấy nấm nên được thực hiện mỗi lần.
Bệnh nhân mắc viêm màng não do C. neoformans nhưng không mắc AIDS thường được điều trị với sự kết hợp của 5-fluorocytosine và amphotericin B. Bệnh nhân viêm màng não do cryptococcus và AIDS được điều trị bằng amphotericin B phối hợp flucytosine (nếu dung nạp) sau đó điều trị bằng fluconazole.
Viêm màng não do nấm sau tiêm ngoài màng cứng methylprednisolone
Đôi khi, sự bùng phát của viêm màng não do nấm xảy ra ở những bệnh nhân được tiêm methylprednisolone ngoài màng cứng. Trong mỗi trường hợp, thuốc được pha chế bởi nhà thuốc và vi phạm đáng kể phương pháp điều chế vô khuẩn.
Vụ dịch đầu tiên ở Mỹ (năm 2002) có 5 ca viêm màng não. Sự bùng phát gần đây nhất vào cuối năm 2012 và 2013 đã dẫn đến 753 trường hợp viêm màng não, đột quỵ, viêm tủy hoặc các biến chứng khác liên quan đến nấm và 61 ca tử vong. Sự bùng phát cũng xảy ra ở Sri Lanka (7 trường hợp) và Minnesota (1 trường hợp). Hầu hết các trường hợp đều do Exophiala dermatitidis vào năm 2002 và bởi Exserohilum rostratum vào năm 2012 và 2013; một vài trường hợp là do loài Aspergillus hoặc là Cladosporium.
Viêm màng não có xu hướng phát triển ngấm ngầm, thường có nhiễm trùng ở đáy não; mạch máu có thể bị ảnh hưởng, dẫn đến viêm mạch và đột quỵ. Triệu chứng gồm đau đầu xuất hiện nhiều nhất, tiếp theo là thay đổi ý thức, buồn nôn hoặc nôn mửa hoặc sốt. Các triệu chứng có thể xuất hiện sau 6 tháng sau khi tiêm ngoài màng cứng. 1/3 bệnh nhân không có dấu hiệu màng não.
Xét nghiệm dịch não tủy điển hình bao gồm
Ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính
Protein tăng cao
Glucose thường thấp
Xét nghiệm chẩn đoán viêm màng não do Exserohilum có độ nhạy cảm cao nhất là PCR, có sẵn thông qua CDC; trong một vài trường hợp, chẩn đoán có thể dựa vào nuôi cấy.
Nghi ngờ viêm màng não do Aspergillus nếu nồng độ galactomannan trong dịch não tủy cao; chẩn đoán dựa vào nuôi cấy.
Viêm màng não do Exophiala hoặc là Exserohilum sp rất hiếm, và chưa thể điều trị khỏi. Tuy nhiên, khuyến cáo điều trị ban đầu bằng voriconazole 6 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch. Liều thuốc phải được điều chỉnh dựa trên nồng độ của thuốc trong máu. Sau khi bắt đầu điều trị trong vòng 2 đến 3 tuần cần xét nghiệm định kỳ nồng độ natri và men gan.
Tiên lượng là dè dặt, điều trị không đảm bảo tiên lượng sống.
Viêm màng não do nấm khác
Coccidioides, Histoplasma, Blastomyces, Sporothrix, và Candida sp đều có thể gây ra viêm màng não mạn tính tương tự như C. neoformans. Coccidioides sp được giới hạn ở vùng Tây Nam nước Mỹ (chủ yếu là Nam Utah, New Mexico, Arizona, và California). Histoplasma và Blastomyces sp xuất hiện chủ yếu ở miền Trung và miền đông Hoa Kỳ. Thiếu hụt thần kinh sọ là phổ biến. Do đó, nếu bệnh nhân có triệu chứng viêm màng não bán cấp khu trú hoặc đi du lịch đến khu vực này, bác sĩ lâm sàng nên nghi ngờ các nguyên nhân do nấm.
Dịch não tủy bất thường:
Ưu thế Lympho bào
Protein tăng cao
Glucose thấp
Candida sp cũng có thể gây ra tăng bạch cầu đa nhân.
Viêm màng não do coccidioid có khuynh hướng kháng trị và có thể cần phải điều trị lâu dài bằng fluconazole. Voriconazole và amphotericin B cũng đã được sử dụng. Các thuốc khác được sử dụng điều trị như amphotericin B.
Viêm màng não mạn tính ở bệnh nhân nhiễm HIV
Viêm màng não là phổ biến ở những bệnh nhân nhiễm HIV. Hầu hết các bất thường của CSF là do HIV xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương ngay từ khi nhiễm bệnh. Xuất hiện triệu chứng viêm màng não và triệu chứng kích thích màng não thường trùng với đảo ngược huyết thanh. Viêm màng não có thể thuyên giảm, ổn định hoặc dao động.
Tuy nhiên, nhiều sinh vật khác có thể gây viêm màng não mãn tính ở những bệnh nhân nhiễm HIV. Chúng bao gồm C. neoformans (phổ biến nhất), M. tuberculosis, Treponema pallidum, Toxoplasma gondii và Coccidioides immitis ở các vùng lưu hành. U lympho ở hệ thần kinh trung ương cũng có thể gây ra các triệu chứng và dấu hiệu tương tự như viêm màng não ở bệnh nhân nhiễm HIV.
Bất kể nguyên nhân, tổn thương nhu mô có thể tiến triển.
Viêm màng não do ung thư biểu mô
Ở bệnh nhân ung thư, các tế bào khối u có thể lan đến màng não. Lây lan thường xảy ra nhất ở bệnh nhân ung thư phổi hoặc ung thư vú và khối u ác tính nhưng có thể xảy ra ở nhiều bệnh ung thư khác. Viêm màng não do ung thư biểu mô thường là một biến chứng muộn của ung thư và cần phải được xem xét nếu bất kỳ bệnh nhân ung thư nào có thay đổi về trạng thái tâm thần, não úng thủy hoặc các dấu hiệu lâm sàng liên quan đến rễ thần kinh sọ hoặc rễ thần kinh tủy sống.
Thương tổn màng não màng mềm tương tự cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu hoặc u lympho, bao gồm cả u lympho hệ thần kinh trung ương nguyên phát.
Những thay đổi của dịch não tủy có thể không đặc hiệu (tăng lymphô bào dịch não tủy, glucose thấp, protein cao); phát hiện các tế bào ác tính có thể cần nhiều lần chọc dò tủy sống. MRI có gadolinium được sử dụng để phát hiện di căn ở rễ thần kinh hoặc ở các cấu trúc khác.
Điều trị trực tiếp vào khối u bên dưới, nhưng tiên lượng xấu; ung thư thường tái phát trong vòng 6 tháng.
Các nguyên nhân khác của viêm màng não mạn tính
Hiếm khi có các sinh vật truyền nhiễm khác và một số rối loạn không nhiễm trùng (xem bảng Một số nguyên nhân gây viêm màng não không nhiễm trùng) gây ra viêm màng não mạn tính. Các nguyên nhân không lây nhiễm bao gồm:
Bệnh thấp khớp tự miễn dịch bao gồm lupus ban đỏ hệ thống (SLE), viêm khớp dạng thấp (RA), và Hội chứng Sjögren
Viêm màng não mạn tính vô căn
Đôi khi viêm màng não do tăng lympho kéo dài hàng tháng, thậm chí nhiều năm, nhưng không xác định được các vi sinh vật. Ở một số bệnh nhân, viêm màng não cuối cùng sẽ dừng lại. Nói chung, các thử nghiệm thực nghiệm chỉ ra rằng thuốc kháng nấm hoặc corticosteroid không có tác dụng.
Chẩn đoán viêm màng não bán cấp và mạn tính
Phân tích dịch não tủy
Các kết quả lâm sàng ở bệnh nhân viêm màng não bán cấp hoặc mãn tính thường không đặc hiệu. Tuy nhiên, tìm kiếm cẩn thận nhiễm trùng có hệ thống hoặc các bệnh lý có thể tìm ra nguyên nhân viêm màng não. Ngoài ra, đôi khi các yếu tố nguy cơ (ví dụ như suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV hoặc các yếu tố nguy cơ đối với bệnh, thời gian gần đây ở vùng lưu hành) và thỉnh thoảng các trường hợp tổn thương thần kinh khu trú (ví dụ khiếm khuyết thần kinh đặc biệt) cho thấy các nguyên nhân cụ thể, C. neoformans viêm màng não ở bệnh nhân nhiễm HIV hoặc C. immitis nhiễm trùng ở bệnh nhân sống ở vùng tây nam Hoa Kỳ.
Thông thường, các bất thường dịch não tủy là tăng lympho bào. Trong nhiều trường hợp nhiễm trùng gây ra viêm màng não mạn tính, dịch não tủy chỉ chứa một vài vi sinh vật, khiến việc nhận dạng nguyên nhân trở nên khó khăn. Do đó, chẩn đoán viêm màng não bán cấp hoặc mạn tính dựa trên bất thường dịch não tủy có thể cần nhiều mẫu theo thời gian, đặc biệt chẩn đoán dựa vào nuôi cấy.
Xét nghiệm dịch não tủy thường bao gồm
Nuôi cấy vi khuẩn ái khí và kị khí
Nuôi cấy Mycobacterial và nấm
Xét nghiệm kháng nguyên cryptococcus
kháng nguyên hoặc huyết thanh học
Các nhuộm đặc biệt (ví dụ, nhuộm FAB, mực tàu)
Tế bào học
Nếu có, trình tự bước tiếp theo có thể được sử dụng để nhanh chóng xác định các mầm bệnh không phát hiện được trong dịch não tủy.
Nếu bác sĩ nghi ngờ viêm màng não do lao, họ có thể sử dụng một xét nghiệm tự động gọi là Xpert MTB/RIF, được Tổ chức Y tế thế giới (WHO) khuyến cáo để chẩn đoán viêm màng não lao. Thử nghiệm này có thể phát hiện DNA của Mycobacterium tuberculosis trong mẫu dịch não tủy. Xét nghiệm da có đối chứng mất ứng hoặc xét nghiệm QuantiFERON®-TB Gold có thể ghi lại phơi nhiễm trước đó với M. tuberculosis; tuy nhiên, kết quả có thể âm tính, đặc biệt ở những bệnh nhân cao tuổi hoặc bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Chụp X-quang ngực có thể cho thấy bằng chứng nhiễm trùng trước đó hoặc đang diễn ra (ví dụ: ở 40 đến 50% số trường hợp) và CT ngực dương tính trong 2/3 số trường hợp.
Nếu kết quả xét nghiệm dịch não tủy không giúp chẩn đoán và viêm màng não là nguyên nhân hoặc tiến triển, các xét nghiệm không xâm lấn VD như chọc thủng hoặc ngộ độc, sinh thiết). Đôi khi các sinh vật được tìm thấy từ não thất dịch não tủy hoặc bể lớn khi dịch não tủy ở CSTL là âm tính.
Có thể chỉ định MRI hoặc CT để xác định các khu vực trọng điểm của viêm để sinh thiết; sinh thiết màng não mù có tỷ lệ thành công rất thấp.
Điều trị viêm màng não bán cấp và mạn tính
Điều trị nguyên nhân
Điều trị viêm màng não bán cấp hoặc mạn tính là điều trị nguyên nhân (đối với mycobacterial, spirochetal, và nấm meningitides, xem ở trên, đối với các nguyên nhân khác, xem ở phần khác trong CẨM NANG).
Những điểm chính
Xem xét các yếu tố nguy cơ (ví dụ: thời gian ở các vùng lưu hành, nhiễm HIV hoặc các yếu tố nguy cơ, suy giảm miễn dịch, rối loạn thấp khớp tự miễn dịch) để xác định nguyên nhân có thể.
Kiểm tra cẩn thận nhiễm trùng có hệ thống hoặc các bệnh lý giúp chẩn đoán.
Có thể cần nhiều mẫu để xét nghiệm dịch não tủy vì dịch não tủy có thể chứa ít sinh vật gây bệnh; đôi khi chẩn đoán đòi hỏi phải chọc dò hoặc sinh thiết não thất.