Cấy ghép giác mạc được chỉ định trong:
Để tái tạo giác mạc (ví dụ, thay thế một giác mạc thủng)
Để giảm đau không điều trị được (ví dụ, cảm giác cộm trầm trọng do trợt biểu mô tái phát trong bệnh giác mạc bọng)
Để điều trị bệnh giác mạc không đáp ứng điều trị (ví dụ, loét giác mạc nấm nặng, không kiểm soát được)
Để cải thiện chất lượng quang học của giác mạc và do đó cải thiện thị lực (ví dụ, thay thế một giác mạc bị sẹo sau khi bị loét giác mạc, bị đục vì phù nề trong loạn dưỡng Fuchs hoặc sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, đục vì các lắng đọng trong loạn dưỡng giác mạc di truyền, hoặc có loạn thị không đều như giác mạc chóp)
Chỉ định
Các chỉ dẫn phổ biến nhất là:
Bệnh giác mạc bọng (sau mổ thủy tinh thể, loạn dưỡng nội mô Fuchs)
Ghép lại
Viêm giác mạc hoặc sau viêm giác mạc (do nhiễm trùng vi rút, vi khuẩn, nấm hoặc Acanthamoeba hoặc thủng)
Loạn dưỡng nhu mô giác mạc
Thủ thuật
Không thực hiện đánh giá hòa hợp mô thường quy. Có thể sử dụng mô hiến từ người chết trừ khi có nghi ngờ về bệnh truyền nhiễm.
Có thể ghép giác mạc dưới mê toàn thân hoặc tiền mê kèm tra tê tại chỗ.
Kháng sinh tra được sử dụng trong vài tuần và corticosteroid được sử dụng trong vài tháng sau phẫu thuật. Để bảo vệ mắt khỏi chấn thương ngoài ý muốn sau ghép, bệnh nhân cần đeo tấm che mắt hoặc đeo kính bảo hộ.
RALPH C. EAGLE, JR./SCIENCE PHOTO LIBRARY
Nếu là ghép xuyên thì bệnh nhân cần tới 18 tháng để phục hồi tối đa thị lực do khúc xạ giác mạc chỉ cải thiện khi vết mổ đã liền và đã cắt chỉ.
Đối với bệnh giác mạc chỉ giới hạn ở lớp đệm giác mạc và lớp nội mô hoạt động tốt, chẳng hạn như giác mạc hình chóp, trong kỹ thuật ghép giác mạc được gọi là tạo hình giác mạc lớp sâu trước (DALK), mô giác mạc được hiến tặng chỉ thay thế lớp đệm và biểu mô giác mạc. Việc phẫu thuật này khó về mặt kỹ thuật hơn và thủ thuật này mất nhiều thời gian hơn để thực hiện so với ghép giác mạc có độ dày toàn phần.
Ghép nội mô khi các lớp khác của giác mạc bình thường trong khi nội mô bất thường (ví dụ, loạn dưỡng Fuchs, bệnh giác mạc bọng sau mổ thủy tinh thể). Trong ghép nội mô, có 2 kỹ thuật: Phẫu thuật tạo lớp sừng nội mô bằng màng Descemet (DSEK) và kỹ thuật mới nhất, phẫu thuật tạo lớp sừng nội mô màng Descemet (DMEK). DMEK sử dụng mảnh ghép mỏng hơn DSEK và có kết quả vượt trội hơn (ví dụ: chữa lành nhanh hơn, ít bị từ chối hơn và thị lực tốt hơn) so với cả DSEK và ghép giác mạc toàn độ dày. Tuy nhiên, DMEK là một kỹ thuật khó hơn và thường đòi hỏi phẫu thuật bổ sung để điều chỉnh các biến chứng (ví dụ, thay đổi vị trí của một mảnh ghép đã bị mất vị trí).
Ở những bệnh nhân mắc chứng loạn dưỡng giác mạc Fuchs chỉ liên quan đến giác mạc trung tâm, một kỹ thuật ghép giác mạc khác được gọi là chỉ tách Descemet (DSO, không phải là cấy ghép thực sự vì không có gì được cấy ghép) đã được sử dụng. Nội mô giác mạc trung tâm được loại bỏ, và việc sử dụng các thuốc ức chế rho kinase tại chỗ giúp tăng tốc độ di chuyển của các tế bào nội mô giác mạc ngoại vi để lấp đầy chỗ khuyết. Các tế bào di chuyển làm giảm phù nề mô giác mạc và cải thiện thị lực. Vỡ cầu mắt khi có chấn thương nhẹ sẽ ít lo ngại hơn vì vết mổ quá nhỏ. Phù giác mạc không rõ ràng ở tất cả mọi người. Trong trường hợp đó, một DMEK hoặc DSEK có thể được thực hiện.
Các biến chứng
Các biến chứng bao gồm:
Thải ghép
Nhiễm trùng (nội nhãn và giác mạc)
Rò vết mổ
Thất bại khi ghép
Tật khúc xạ cao (đặc biệt là loạn thị, cận thị, hoặc cả hai)
Bệnh tái phát (với herpes simplex hoặc chứng loạn dưỡng nhu mô di truyền)
Vì không có nội mô ngoại lai nào được cấy ghép trong DSO nên không có nguy cơ bị đào thải. Tỷ lệ thải mảnh ghép đối với tạo hình giác mạc xuyên thấu thường là < 10% (ví dụ, ở những bệnh nhân bị bệnh giác mạc bọng), nhưng có thể lên đến 68% ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn (ví dụ, những người thương tổn do hóa chất). Tỷ lệ thải ghép thấp hơn so với phẫu thuật tạo hình xuyên thấu giác mạc so với phẫu thuật tạo hình giác mạc xuyên thấu và thậm chí thấp hơn đối với DMEK từ 1 đến 3%.
Các triệu chứng thải ghép gồm giảm thị lực, nhạy cảm ánh sáng, đau mắt, và đỏ mắt. Thải ghép được điều trị bằng corticosteroid tại chỗ (ví dụ, prednisolone 1% mỗi giờ), đôi khi với tiêm bổ sung cạnh nhãn cầu (ví dụ triamcinolone acetonide 40 mg). Nếu thải ghép nặng hoặc nếu chức năng mảnh ghép ở ngưỡng ranh giới, có thể bổ sung corticosteroid đường uống (ví dụ prednisone 1 mg/kg/ngày) và đôi lúc là đường tĩnh mạch (ví dụ, methylprednisolone 3 đến 5 mg/kg một lần). Thông thường, mảnh ghép sẽ ổn định trở lại và có chức năng bình thường. Ghép có thể thất bại nếu thải ghép nặng hoặc kéo dài hoặc xảy ra nhiều đợt thải ghép khác nhau. Có thể ghép lại nhưng tiên lượng kém hơn lần đầu. Có thể ghép giác mạc nhân tạo nếu ghép nhiều lần thất bại.
Tiên lượng cho việc cấy ghép giác mạc
Cơ hội thành công thành công lâu dài của ghép là
> 90% cho giác mạc hình chóp, sẹo giác mạc sau chấn thương, bệnh giác mạc bọng giai đoạn sớm hoặc loạn dưỡng chất nền giác mạc di truyền
80 đến 90% bệnh giác mạc bọng tiến triển hoặc viêm giác mạc vi rút bất hoạt
50% cho viêm giác mạc hoạt tính
0 đến 50% cho bỏng hóa chất hoặc tia xạ
Sử dụng thấu kính giác mạc cứng có thể cho kết quả thị lực sớm hơn và tốt hơn đối với phẫu thuật tạo hình giác mạc xuyên thấu. Sự cải thiện thị lực tối đa thường xảy ra sau 6 tháng trong DSEK và 2 tháng trong DMEK. Thị lực 20/20 phổ biến hơn với DMEK so với DSEK.
Tỷ lệ thành công cao của ghép giác mạc phụ thuộc vào nhiều yếu tố gồm mức độ vô mạch của giác mạc và tiền phòng không có tế bào viêm. Các điều kiện này thúc đẩy sự dung nạp ở vùng thấp (một dung nạp miễn dịch do tiếp xúc thường xuyên với liều thấp của một kháng nguyên) và một quá trình gọi là độ lệch miễn dịch liên quan đến tiền phòng, trong đó có sự ức chế hoạt động của lympho bào và đáp ứng quá mẫn muộn với kháng nguyên là mảnh ghép giác mạc. Một yếu tố quan trọng nữa là hiệu quả của corticosteroid tại chỗ, và toàn thân để điều trị thải ghép.
Ghép tế bào nguồn vùng rìa
Ghép tế bào nguồn cùng rìa để thay thế các tế bào nguồn cũ kém chức năng. Tế bào gốc của vật chủ thường nằm ở khu vực này. Ghép được chỉ định khi tế bào nguồn của vật chủ bị tổn hại không hồi phục do chấn thương hoặc bệnh lý.
Các bất thường như bỏng hoá chất nghiêm trọng, hội chứng Stevens-Johnson, và những tổn thương nghiêm trọng do lạm dụng kính tiếp xúc có thể gây ra những tổn thương biểu mô không hàn gắn. Những tổn thương này là do tế bào nguồn không còn khả năng tái tạo biểu mô giác mạc. Nếu không điều trị, các tổn thương biểu mô này sẽ bội nhiễm dẫn tới sẹo, thủng hoặc cả hai. Trong những trường hợp này, ghép giác mạc đơn thuần mà bỏ qua ghép tế bào nguồn vùng rìa là không đủ. Tế bào gốc là cần thiết để tạo ra các tế bào biểu mô bề mặt mới sẽ tái tạo lại giác mạc, khôi phục khả năng tái tạo của bề mặt mắt.
Tế bào nguồn vùng rìa có thể ghép từ mắt lành của bệnh nhân hoặc từ mắt người chết. Các tế bào nguồn bị tổn thương sẽ được loại bỏ khỏi vùng rìa (lớp biểu mô và lớp nhu mô bề mặt). Mô hiến sẽ được khâu cố định vào vùng cần ghép với chiều dày các lớp tương tự. Chỉ cần dùng ức chế miễn dịch đường toàn thân khi nhận mảnh ghép từ người chết.
Những điểm chính
Chỉ định ghép giác mạc rất đa dạng và bao gồm điều trị bệnh dày sừng bóng nước, á sừng, viêm giác mạc, bỏng giác mạc do hóa chất và loạn dưỡng mô giác mạc.
Tùy thuộc vào chỉ định, toàn bộ độ dày của giác mạc, mô giác mạc, biểu mô giác mạc đơn thuần hoặc các tế bào gốc của giác mạc được cấy ghép.
Sự kết hợp mô thường không được thực hiện; Chăm sóc sau cấy ghép bao gồm thuốc kháng sinh và corticosteroid tại chỗ và bảo vệ mắt (ví dụ: tấm chắn).
Tạo hình màng bồ đào (DMEK) có tỷ lệ thải ghép thấp nhất và tỷ lệ đạt được thị lực cao nhất là 20/20 và chỉ mất 2 tháng để cải thiện thị lực tối đa.