Viêm nút quanh động mạch là bệnh viêm mạch hoại tử hệ thống với tổn thương điển hình ở các động mạch vừa và đôi khi tổn thương cả các động mạch nhỏ, dẫn tới thiếu máu các cơ quan mà nó chi phối. Thận, da, khớp, cơ, thần kinh ngoại vi và đường tiêu hóa thường bị tổn thương nhất, nhưng có thể tổn thương ở bất kỳ cơ quan nào. Tuy nhiên, ít gặp ở phổi. Bệnh nhân thường có triệu chứng toàn thân (như: sốt, mệt mỏi). Chẩn đoán dựa vào sinh thiết hoặc chụp mạch. Điều trị bằng corticosteroid và thuốc ức chế miễn dịch thường có hiệu quả.
(Xem thêm Tổng quan về viêm mạch.)
Viêm nút quanh động mạch (PAN) rất hiếm gặp (khoảng 2 đến 33 trường hợp/triệu người). Thường gặp ở tuổi trung niên và tỷ lệ tăng theo tuổi, cao nhất ở độ tuổi 50.
Căn nguyên của PAN
Hầu hết các trường hợp đều không rõ nguyên nhân. Khoảng 20% bệnh nhân bị viêm gan B hoặc C.
Nguyên nhân của viêm nút quanh động mạch là không rõ, nhưng có sự tham gia của cơ chế miễn dịch. Các đặc điểm lâm sàng và bệnh học đa dạng gợi ý có sự tham gia của nhiều cơ chế bệnh sinh. Nguyên nhân có thể do thuốc. Thường không xác định được kháng nguyên tiếp xúc trước đó. Các bệnh nhân có bệnh lý lympho và bạch cầu, viêm khớp dạng thấp, hoặc hội chứng Sjögren có thể tiến triển thành viêm mạch hệ thống tương tự như PAN (đôi khi được gọi là PAN thứ phát).
Sinh lý bệnh PAN
PAN được đặc trưng bằng tổn thương viêm hoại tử xuyên thành, ở từng đoạn của động mạch, thường gặp nhất tại vị trí phân nhánh. Không giống như các bệnh lý mạch máu khác, PAN không gây tổn thương các tiểu tĩnh mạch và tĩnh mạch. Thường có biểu hiện tổn thương ở các giai đoạn khác nhau và hiện tượng sửa chữa. Các tổn thương ban đầu có chứa bạch cầu hạt đa nhân và ít bạch cầu ái toan; sau đó các tổn thương chủ yếu là các tế bào lympho và tương bào.
Không có tổn thương viêm hạt. Tăng sinh nội mạch với các cục máu đông thứ phát, hẹp lòng mạch dẫn tới nhồi máu mô và cơ quan. Thành động mạch yếu có thể dẫn tới phình và tách thành động mạch. Việc sửa chữa tổn thương có thể dẫn tới xơ hóa dạng nốt lớp ngoại mạch.
Các cơ quan thường bị ảnh hưởng nhất là thận, da, thần kinh ngoại biên, khớp, cơ và hệ tiêu hóa. Gan và tim cũng thường ít bị tổn thương hơn. Có thể xuất hiện thiếu máu và nhồi máu thận, nhưng viêm cầu thận không phải là một đặc điểm của PAN. Xuất huyết (thường do viêm mạch máu nhỏ) không phải là đặc điểm của PAN.
Triệu chứng và Dấu hiệu PAN
Các triệu chứng của PAN có thể giống với rất nhiều bệnh. Bệnh có thể diễn biến cấp tính và kéo dài hay bán cấp, đe dọa tới tính mạng sau vài tháng, hoặc âm thầm, mạn tính và thoái lui. Các triệu chứng của PAN phụ thuộc chủ yếu vào vị trí và mức độ nghiêm trọng của động mạch bị tổn thương và hậu quả của thiếu máu. Có thể chỉ ảnh hưởng tới một cơ quan hoặc hệ thống cơ quan.
Bệnh nhân thường có các triệu chứng sốt, mệt mỏi, vã mồ hôi vào ban đêm, ăn không ngon, giảm cân và suy nhược cơ thể. Đau cơ tại vị trí viêm cơ do thiếu máu cục bộ và thường có đau khớp. Các cơ bị tổn thương thường đau và có thể yếu. Có thể viêm khớp.
Các triệu chứng cơ năng và thực thể rất đa dạng, phụ thuộc vào cơ quan và hệ cơ quan bị ảnh hưởng chính.
Hệ thần kinh ngoại biên: Bệnh nhân thường có các triệu chứng thần kinh ngoại biên không đối xứng như bệnh lý đơn dân thần kinh đa ổ (phức hợp viêm đơn dây thần kinh) với các dấu hiệu vận động và cảm giác của dây thần kinh mác, thần kinh giữa và thần kinh trụ. Khi các nhánh thần kinh khác cũng bị ảnh hưởng, bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng của bệnh lý đa dây thần kinh đối xứng ở ngọn chi.
Hệ thần kinh trung ương: Có thể nhức đầu và co giật. Một số bệnh nhân có thể bị nhồi máu và xuất huyết não, đôi khi dẫn tới tăng huyết áp.
Bệnh thận: Nếu các động mạch nhỏ và vừa của thận bị tổn thương, bệnh nhân có thể có tăng huyết áp, thiểu niệu, tăng ure máu, hồng cầu niệu, protein niệu và không có trụ tế bào. Tăng huyết áp có thể tiến triển nhanh. Vỡ phình động mạch thận có thể gây u máu cạnh thận. Trong trường hợp nặng, nhồi máu thận đa ổ có thể gây đau lưng và tiểu máu nhiều. Thiếu máu và nhồi máu thận có thể dẫn tới suy thận.
Đường tiêu hóa: Viêm mạch gan hoặc túi mật gây đau mạn sườn phải. Có thể thủng túi mật gây đau bụng cấp tính. Viêm các động mạch vừa của mạc treo gây đau bụng, buồn nôn, nôn ói (có hoặc không có đại tiện ra máu), rối loạn hấp thu, thủng ruột non và đau bụng cấp tính. Các động mạch gan hoặc động mạch chủ bụng có thể bị phình.
Tim: Một số bệnh nhân có bệnh mạch vành, thường không có triệu chứng, nhưng có thể gây đau thắt ngực. Suy tim có thể do thiếu máu cơ tim hoặc tăng huyết áp.
Da: Viêm mạch mạng xanh tím, loét da, ban đỏ, đau, phỏng nước hoặc mụn nước, nhồi máu hoặc hoại tử ngón tay hoặc ngón chân, hoặc kết hợp các tổn thương. Các nốt trong PAN trông giống hồng ban nút, nhưng khác ở chỗ nó có thể bị loét và quan sát trên mô bệnh học có tổn thương viêm mạch hoại tử trong thành của các động mạch vừa, thường ở lớp hạ bì và lớp mỡ dưới da.
Bộ phận sinh dục: Có thể viêm tinh hoàn gây đau.
Chẩn đoán PAN
Các dấu hiệu lâm sàng
Sinh thiết
Chụp động mạch nếu trên lâm sàng không rõ mô tổn thương để sinh thiết.
PAN có thể khó chẩn đoán vì các triệu chứng không đặc hiệu. Cần nghĩ tới chẩn đoán ở những bệnh nhân có kết hợp các triệu chứng đa dạng như sốt không rõ nguyên nhân, đau khớp, các nốt dưới da, loét da, đau bụng hoặc chi, bàn chân rũ xuống, cổ tay rũ, hoặc tăng huyết áp tiến triển nhanh. Chẩn đoán rõ ràng hơn khi dựa vào các triệu chứng lâm sàng kết hợp với các xét nghiệm và loại trừ các nguyên nhân khác.
Chẩn đoán xác định viêm nút quanh động mạch dựa vào sinh thiết thấy các tổn thương viêm mạch hoại tử hoặc chụp mạch thấy các tổn thương phình mạch điển hình ở các động mạch vừa. Cộng hưởng từ mạch có thể phát hiện các vi phình mạch, nhưng có thể bỏ qua các tổn thương quá nhỏ. Do đó, chụp cộng hưởng mạch không phải là xét nghiệm chính để chẩn đoán.
Sinh thiết mô không bị tổn thương trên lâm sàng thường ít có giá trị vì bệnh tổn thương khu trú, do đó cần sinh thiết vào vị trí tổn thương dựa vào đánh giá trên lâm sàng. Ưu tiên sinh thiết mô dưới da, thần kinh bắp chân và cơ bị bệnh hơn là sinh thiết thận, gan; sinh thiết thận và gan có thể cho kết quả âm tính giả do sai sót trong quá trình lấy bệnh phẩm và có thể gây chảy máu do các vi phình mạch không dự báo được từ trước. Không như u hạt với viêm đa động mạch (GPA), sinh thiết sẽ không có dấu hiệu viêm nhu mô điển hình.
Nếu các dấu hiệu lâm sàng không có hoặc ít, điện cơ cắm kim và điện dẫn truyền thần kinh cơ có thể được chỉ định giúp lựa chọn vị trí sinh thiết tại cơ và thần kinh. Nếu có tổn thương da, nên sinh thiết da lấy cả lớp hạ bì và mỡ dưới da. (Sinh thiết bằng súng bắn chỉ lấy được lớp thượng bì và tổ chức phía trên của hạ bì có thể bỏ sót tổn thương PAN.) Mặc dù tổn thương trên vi mô của tinh hoàn thường gặp, nhưng không nên sinh thiết tinh hoàn nếu không có triệu chứng ở tinh hoàn và nếu các vị trí khác có thể tiếp cận được vì mô nhỏ. Ngoài ra, nam giới có thể không muốn sinh thiết tinh hoàn.
Các xét nghiệm không đặc hiệu. Bạch cầu có thể tăng lên đến 20.000 đến 40.000/mcL (20 đến 40 x 109/L protein niệu, và đái máu vi thể là những triệu chứng thường gặp nhất. Bệnh nhân có thể có tăng tiểu cầu, tốc độ máu lắng tăng lên rõ rệt, thiếu máu do mất máu hoặc suy thận, giảm albumin máu và tăng globulin miễn dịch trong huyết thanh. Aspartate aminotransferase and alanine aminotransferase thường tăng nhẹ. Cần kiểm tra viêm gan B và C. Không có trụ hồng cầu trong xét nghiệm nước tiểu vì viêm cầu thận không phải là đặc điểm của PAN.
Các xét nghiệm khác (như kháng thể kháng bào tương của bạch cầu trung tính [ANCA], yếu tố dạng thấp, kháng thể kháng cyclic citrullinated peptid [anti-CCP], kháng thể kháng nhân [ANA], nồng độ bổ thể C3 và C4, nồng độ cryoglobulin, kháng nguyên nhân và các kháng thể kháng nguyên nhân hòa tan như kháng-Ro/SSA, kháng-La/SSB, và kháng-RNP) có thể gợi ý các chẩn đoán khác như viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống hoặc Sjögren.
Tiên lượng PAN
Nếu không điều trị, tỷ lệ sống sau 5 năm là < 15%. Nếu được điều trị, tỷ lệ sống sót sau 5 năm là > 80% nhưng có thể thấp hơn ở bệnh nhân viêm gan B. Tiên lượng tốt hơn nếu điều trị đạt lui bệnh trong 18 tháng sau khi được chẩn đoán. Ít tái phát hơn các bệnh lý mạch máu khác.
Những dấu hiệu cho thấy tiên lượng xấu:
Suy thận
Liên quan đến đường tiêu hóa
Tổn thương thần kinh
Điều trị PAN
Corticosteroid đơn thuần hoặc kết hợp với cyclophosphamide, methotrexate hoặc azathioprine, tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh
Điều trị viêm gan B khi có chỉ định
Điều trị viêm đa nút phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh. Trường hợp có triệu chứng toàn thân nhưng không có các biểu hiện nghiêm trọng của thần kinh, thận, tiêu hóa hay tim mạch, corticosteroid có thể hiệu quả, ít nhất là điều trị khởi đầu. Trong trường hợp bệnh nặng, có các triệu chứng trên hệ thần kinh, thận, tiêu hóa, hoặc tim, kết hợp cyclophosphamide và corticosteroid có thể tăng hiệu quả điều tri. Trường hợp bệnh trung bình, có thể sử dụng corticosteroid kết hợp với methotrexate hoặc azathioprine. Tăng huyết áp nên được điều trị tích cực.
PAN liên quan với viêm gan B.
Điều trị nhằm mục đích nhanh chóng ức chế viêm và điều trị bằng thuốc kháng vi rút. Một đợt điều trị ngắn bằng corticosteroid trong vài tuần.
Thay huyết tương được tiến hành khi kháng nguyên e của viêm gan b (HBeAg) chuyển đổi thành kháng thể e của viêm gan B (anti-HBe) hoặc khi các triệu chứng lâm sàng hồi phục được từ 2 đến 3 tháng. Mặc dù phương pháp điều trị này chưa được chứng minh là làm tăng tỷ lệ sống sót khi so sánh với phương pháp điều trị chỉ sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch, nhưng nó có thể làm giảm các biến chứng sau này do viêm gan B và làm giảm tác dụng phụ của việc sử dụng corticosteroid và các thuốc ức chế miễn dịch trong khi điều trị.
Điều trị bằng corticosteroid, đôi khi là các thuốc ức chế miến dịch gây độc tế bào (chủ yếu là cyclophosphamide), thường có hiệu quả trong thời gian ngắn nhưng không ngăn ngừa tái phát và biến chứng (ví dụ viêm gan mạn tính, xơ gan) do sự tồn tại lâu dài của vi khuẩn viêm gan B; sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch ở bệnh nhân viêm gan B đang có sự nhân lên của virus có thể dẫn tới viêm gan virus hoạt động và suy gan.
Bệnh nhân viêm gan tiến triển thành PAN được điều trị cả viêm gan và viêm mạch nếu cần thiết.
Những điểm chính
PAN là bệnh lý viêm mạch hệ thống tổn thương tới các động mạch vừa.
Thường tổn thương thận (không bao gồm cầu thận), da, khớp, cơ, thần kinh ngoại biên và đường tiêu hóa.
Nghĩ tới viêm đa nút ở những bệnh nhân có kết hợp các triệu chứng sốt không rõ nguyên nhân, đau khớp, các nốt dưới da, loét da, đau bụng, đau chi, chân rủ hay cổ tay rủ mới xuất hiện hoặc tăng huyết áp tiến triển nhanh.
Sinh thiết hoặc chụp động mạch giúp chẩn đoán xác định.
Xét nghiệm viêm gan loại B và C.
Tổn thương thận, đường tiêu hóa, hệ thần kinh là những dấu hiệu tiên lượng xấu.
Điều trị bằng corticosteroid đơn thuần hoặc kết hợp với cyclophosphamide, methotrexate hoặc azathioprine, tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh.