Chảy máu tử cung bất thường

Ra máu ở tử cung nặng hoặc kéo dài mạn tính có thể gây thiếu máu do thiếu sắt.

Nếu AUB là do rối loạn chức năng rụng trứng, thì cũng có thể có vô sinh.

1. 1. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS, FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet 143 (3):393–408, 2018. doi: 10.1002/ijgo.12666

1. 1. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS for the FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) Menstrual Disorders Committee): The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet 143 (3):393–408, 2018 doi: 10.1002/ijgo.12666 Xuất bản trực tuyến ngày 10 tháng 10 năm 2018.

Một số xét nghiệm thường được thực hiện:

• Xét nghiệm nước tiểu hoặc xét nghiệm máu về mang thai

• Công thức máu (CBC)

• Hormone kích thích tuyến giáp (TSH), prolactin và đôi khi là nồng độ progesterone hoặc hormone tạo hoàng thể trong nước tiểu (LH)

Tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh sản bị AUB nên xét nghiệm thử thai.

CBC thường được thực hiện. Thiếu máu có thể nặng ở những phụ nữ thường xuyên có kinh nguyệt rất nhiều. Nếu nghi ngờ thiếu máu do thiếu sắt ở những phụ nữ bị ra máu nhiều, mạn tính, nồng độ ferritin huyết thanh, phản ánh lượng sắt dự trữ trong cơ thể, sẽ được đo.

Nồng độ TSH thường được đo và nồng độ prolactin được đo, ngay cả khi không có tiết sữa, vì rối loạn tuyến giáp và tăng prolactin máu là nguyên nhân phổ biến của AUB.

Để xác định xem bệnh nhân có rụng trứng hay không rụng trứng, một số bác sĩ lâm sàng đo nồng độ progesterone trong huyết thanh trong giai đoạn hoàng thể (sau ngày 14 của chu kỳ kinh nguyệt bình thường hoặc sau khi nhiệt độ cơ thể tăng lên, như xảy ra trong giai đoạn này). Mức độ ≥ 3 ng/mL (≥ 9.75 nmol/L) cho thấy phóng noãn đã xảy ra. Một lựa chọn khác là bệnh nhân sử dụng bộ xét nghiệm tại nhà để đo nồng độ LH trong nước tiểu, được đo hàng ngày trong vài ngày bắt đầu vào hoặc sau ngày thứ 9 của chu kỳ.

Các xét nghiệm khác được thực hiện tùy thuộc vào kết quả của kiểm tra sức khoẻ và tiền sử và bao gồm những điều sau:

• Testosterone và nồng độ dehydroepiandrosterone sulfur (DHEAS) nếu nghi ngờ Hội chứng buồng trứng đa nang

• Nồng độ đường huyết và lipid trong huyết thanh, huyết áp và chỉ số khối cơ thể (BMI) nếu nghi ngờ hội chứng buồng trứng đa nang

• Hormone kích thích nang trứng (FSH) và nồng độ estradiol nếu suy giảm buồng trứng nguyên phát xảy ra

• Xét nghiệm đông máu nếu phụ nữ có các yếu tố nguy cơ rối loạn đông máu, bầm tím hoặc xuất huyết

Các xét nghiệm được thực hiện để loại trừ các nguyên nhân khác gây ra máu âm đạo bao gồm

• Xét nghiệm sàng lọc ung thư cổ tử cung (ví dụ: xét nghiệm Papanicolaou [Pap], xét nghiệm vi rút u nhú ở người [HPV]) nếu bệnh nhân đến khám sàng lọc định kỳ hoặc sinh thiết khi phát hiện thấy tổn thương cổ tử cung đáng ngờ khi khám vùng chậu

• Xét nghiệm chủng Neisseria gonorrhea và chủng Chlamydia nếu nghi ngờ mắc bệnh viêm vùng chậu hoặc viêm cổ tử cung

Siêu âm qua âm đạo được thực hiện trong khuôn khổ của đánh giá AUB ở hầu hết bệnh nhân. Cụ thể là nó được thực hiện nếu nữ giới có bất kỳ điều nào sau đây:

• Kiểu ra máu, các triệu chứng khác hoặc khám vùng chậu gợi ý tổn thương cấu trúc hoặc các cơ quan vùng chậu không thể khám đầy đủ được

• Các yếu tố nguy cơ gây ung thư nội mạc tử cung (ví dụ: béo phì, tiểu đường, tăng huyết áp, hội chứng buồng trứng đa nang, không rụng trứng kinh niên, các tình trạng khác liên quan đến việc tiếp xúc với estrogen kéo dài mà không có tác dụng ngược)

• Tuổi ≥ 45 (sớm hơn nếu nữ giới có các yếu tố nguy cơ)

• Chảy máu vẫn tiếp tục mặc dù sử dụng điều trị hormone theo kinh nghiệm

Siêu âm qua âm đạo có thể phát hiện các bất thường về cấu trúc, bao gồm hầu hết các polyp, u xơ, các khối khác, bất thường ở buồng trứng, bệnh tuyến- cơ tử cung và dày nội mạc tử cung.

Nếu phát hiện thấy vùng dày lên, cần phải xét nghiệm thêm để xác định khối trong tử cung nhỏ hơn (ví dụ, polyp niêm mạc tử cung nhỏ, u xơ dưới niêm mạc). Siêu âm bơm nước buồng tử cung (siêu âm sau khi nước muối truyền vào buồng tử cung) rất hữu ích trong việc đánh giá những bất thường như vậy; cũng có thể nội soi buồng tử cung, một thủ thuật xâm lấn hơn, và để thực hiện cắt bỏ khối u trong buồng tử cung. Hoặc nội soi tử cung có thể được thực hiện mà không có siêu âm bơm nước buồng tử cung. Cả hai đều có thể được thực hiện ở phòng khám.

Đối với một số bệnh nhân bị chảy máu sau mãn kinh, đo độ dày nội mạc tử cung (dải nội mạc tử cung) trong quá trình siêu âm qua âm đạo có thể được sử dụng làm xét nghiệm bước đầu để đánh giá tạo u nội mạc tử cung (tăng sản hoặc ung thư). Lấy mẫu nội mạc tử cung là cần thiết nếu bệnh nhân có

• Các yếu tố nguy cơ gây ung thư nội mạc tử cung (ví dụ: liệu pháp tamoxifen hiện tại hoặc gần đây)

• Ra máu dai dẳng hoặc tái phát

• Độ dày nội mạc tử cung > 4 đến 5 mm được xác định trong quá trình siêu âm (là một xét nghiệm tiếp theo)

Ở phụ nữ tiền mãn kinh, đo độ dày nội mạc tử cung không được sử dụng để đánh giá tình trạng tạo u nội mạc tử cung vì nó thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt (1):

• Trong thời kỳ kinh nguyệt: 2 đến 4 mm

• Giai đoạn tăng sinh sớm (chu kỳ ngày 6 đến 14): 5 đến 7 mm

• Giai đoạn tăng sinh muộn: ≤ 11 mm

• Giai đoạn bài tiết: 7 đến 16 mm

MRI cung cấp hình ảnh chi tiết hữu ích trong việc lập kế hoạch phẫu thuật nhưng đắt tiền và không phải là kiểm tra chẩn đoán hình ảnh bước đầu cho bệnh nhân AUB.

Lấy mẫu nội mạc tử cung thường được khuyến nghị để loại trừ tăng sản hoặc ung thư ở phụ nữ có bất kỳ điều kiện nào sau đây:

• ≥ 45 tuổi

• ≥ 45 tuổi có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ ung thư niêm mạc tử cung (xem ở trên)

• Ra máu bất thường dai dẳng hoặc tái phát sau lần đánh giá ban đầu bình thường và mặc dù đã điều trị

• Bệnh nhân sau mãn kinh có dấu hiệu nội mạc tử cung bất thường được phát hiện khi siêu âm qua âm đạo (độ dày nội mạc tử cung > 4 đến 5 mm hoặc dày nội mạc tử cung khu trú hoặc không đều)

• Kết quả siêu âm không thể kết luận ở một bệnh nhân nghi ngờ tình trạng tạo u nội mạc tử cung

Trong lấy mẫu nội mạc tử cung (có thể được thực hiện dưới dạng sinh thiết nội mạc tử cung tại phòng khám hoặc quy trình nong và nạo), chỉ khoảng 25% nội mạc tử cung được phân tích, nhưng độ nhạy để phát hiện các tế bào bất thường là khoảng 97%. Hầu hết các mẫu sinh thiết niêm mạc tử cung thường biểu hiện niêm mạc tử cung tăng sinh hoặc không đồng bộ, điều này khẳng định sự không phóng noãn vì không tìm thấy niêm mạc tử cung chế tiết.

Sinh thiết trực tiếp (với nội soi tử cung) có thể được thực hiện để trực tiếp hiển thị hình ảnh khoang nội mạc tử cung và làm sinh thiết nhắm đích các bất thường nội mạc tử cung khu trú.

1. 1. Weerakkody Y, Fahrenhorst-Jones T, Sharma R, et al: Endometrial thickness. Radiopaedia.org. https://doi.org/10.53347/rID-8106 Truy cập ngày 3 tháng 1 năm 2023.

Các loại thuốc không chứa hormone điều trị ra máu tử cung bất thường có ít nguy cơ và tác dụng bất lợi hơn so với liệu pháp hormone và có thể được dùng ngắt quãng khi có ra máu. Chúng được sử dụng chủ yếu để điều trị cho những phụ nữ mong muốn mang thai, những người muốn tránh liệu pháp hormone, hoặc những người bị chảy máu nặng thường xuyên (rong kinh). Các lựa chọn bao gồm

• Thuốc chống viêm không steroid (NSAID), làm giảm lượng máu chảy từ 25 đến 35% và làm giảm chứng đau bụng kinh do làm giảm nồng độ prostaglandin

• Axit tranexamic, ức chế hoạt tính của plasminogen, làm giảm sự mất máu kinh nguyệt từ 40 đến 60%

Liệu pháp hormone (ví dụ: thuốc tránh thai estrogen/progestin, progestin, dụng cụ tử cung giải phóng progestin tác dụng kéo dài [DCTC]) thường được thử trước tiên ở những phụ nữ muốn tránh thai hoặc những người tiền mãn kinh. Biện pháp điều trị này có những mục đích sau:

• Ngăn ngừa sự phát triển niêm mạc tử cung

• Thiết lập lại các tình trạng chảy máu đã được dự đoán trước

• Giảm lượng máu kinh nguyệt

Liệu pháp hormone tránh thai được tiếp tục sử dụng miễn là bệnh nhân muốn sử dụng biện pháp tránh thai. Khi tình trạng ra máu đã được kiểm soát trong vài tháng, bệnh nhân có thể chọn tiếp tục điều trị bằng hormone hoặc ngừng điều trị để xem liệu có còn AUB hay không.

Thuốc tránh thai đường uống dạng phối hợp estrogen/progestin (COC) thường được sử dụng. COC, được sử dụng theo chu kỳ hoặc liên tục, có thể kiểm soát ra máu bất thường ở tử cung do rối loạn chức năng rụng trứng. Ngoài ra, đối với những phụ nữ bị ra máu kinh nguyệt nhiều (ví dụ: do u xơ hoặc bệnh tuyến-cơ tử cung), COC làm giảm lượng máu kinh nguyệt. Thuốc tránh thai chỉ chứa progestin không kiểm soát ra máu nặng. Lợi ích của COC bao gồm

• Giảm lượng máu kinh nguyệt mất đi từ 40 đến 50%

• Giảm đau bụng kinh

• Giảm nguy cơ ung thư tử cung và ung thư buồng trứng

Nguy cơ của thuốc tránh thai đường uống (OC) phụ thuộc vào loại OC, liều lượng, thời gian sử dụng, và đặc điểm của bệnh nhân.

Progesterone có thể được sử dụng trong các trường hợp sau:

• Estrogen bị chống chỉ định (ví dụ: đối với bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tim mạch hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu trước đó).

• Estrogen bị giảm do bệnh nhân.

Ra máu bị triệt tiêu có thể dễ dự đoán hơn khi điều trị bằng progestin theo chu kỳ (medroxyprogesterone axetat 10 mg/ngày uống hoặc norethindrone axetat 2,5 đến 5 mg/ngày đường uống) trong 21 ngày/tháng so với COC. Có thể dùng progesterone tự nhiên chu kỳ (micron hoá) 200 mg/ngày trong 21 ngày một tháng, đặc biệt nếu có thể mang thai; tuy nhiên, nó có thể gây buồn ngủ và không làm giảm lượng máu mất đi nhiều như một progestin.

Nếu bệnh nhân sử dụng progestin theo chu kỳ không ngừa thai hoặc progesteron không ngừa thai mong muốn ngừa thai, thì họ nên sử dụng biện pháp tránh thai. Các lựa chọn progestin tránh thai bao gồm

• Vòng tránh thai giải phóng Levonorgestrel: Nó có hiệu quả lên tới 97% vào khoảng 6 tháng, vừa cung cấp biện pháp tránh thai, vừa làm giảm chứng đau bụng kinh.

• Depot medroxyprogesterone acetate: Chúng gây ra vô kinh và giúp ngừa thai nhưng có thể gây ra tình trạng ra máu không đều và mất xương không hồi phục.

Các phương pháp điều trị khác đôi khi được sử dụng để điều trị chảy máu tử cung bất thường do rối loạn phóng noãn bao gồm

• Thuốc chủ vận hoặc thuốc đối kháng hormone giải phóng Gonadotropin (GnRH): Những loại thuốc này ức chế quá trình sản sinh hormone buồng trứng và gây vô kinh; các thuốc này được sử dụng để thu nhỏ u xơ hoặc nội mạc tử cung trước phẫu thuật. Tuy nhiên, các tác dụng bất lợi về hạ estrogen (như loãng xương) hạn chế sử dụng chỉ trong 6 tháng; chúng thường được sử dụng đồng thời với liệu pháp hormone liều thấp. Thuốc chủ vận GnRH có hiệu quả sau 7 đến 14 ngày vì ban đầu các thuốc này gây tăng hormone tạo hoàng thể và hormone kích thích nang trứng (1, 2). Thuốc đối kháng GnRH ức chế nhanh chóng và có hồi phục gonadotropin và hormone sinh dục buồng trứng ở phụ nữ và giảm ra máu nặng. Đối với một trong hai loại thuốc, cũng có thể cần thêm liệu pháp bổ sung estrogen và progestin liều thấp.

• Danazol: Thuốc làm giảm mất máu do kinh nguyệt (bằng cách gây teo nội mạc tử cung) nhưng không được sử dụng thường xuyên vì thuốc có nhiều tác dụng phụ androgen, có thể giảm bớt bằng cách sử dụng liều thấp hơn hoặc công thức bào chế dạng đặt âm đạo. Để có hiệu quả, danazol phải được uống liên tục, thường là khoảng 3 tháng. Thuốc thường được sử dụng khi các hình thức trị liệu khác chống chỉ định.

Nếu mong muốn có thai và ra máu không nhiều, có thể thử kích thích rụng trứng bằng clomiphene (50 mg đường uống ngày 5 đến ngày 9 của chu kỳ kinh nguyệt).

Nội soi buồng tử cung với nong và nạo (D & C) có thể được điều trị cũng như chẩn đoán; thủ thuật có thể được lựa chọn khi chảy máu không phóng noãn nặng hoặc khi liệu pháp hormone không có hiệu quả. Các nguyên nhân do cấu trúc như polyps hoặc u xơ có thể được xác định hoặc loại bỏ trong quá trình nội soi buồng tử cung. Thủ thuật này có thể làm giảm chảy máu, nhưng ở một số phụ nữ gây vô kinh do sẹo niêm mạc tử cung (hội chứng Asherman).

Triệt đốt nội mạc tử cung (ví dụ: laser, bóng lăn, nội soi cắt bỏ, nhiệt hoặc đông lạnh) có thể giúp kiểm soát chảy máu ở 60 đến 80% số bệnh nhân. Cắt bỏ niêm mạc ít xâm lấn hơn cắt tử cung, và thời gian hồi phục ngắn hơn. Cắt bỏ niêm mạc có thể được lặp lại nếu xuất huyết nặng tái phát sau khi cắt bỏ ban đầu có hiệu quả. Nếu điều trị này không kiểm soát chảy máu hoặc nếu chảy máu tiếp tục tái phát, nguyên nhân có thể là lạc nội mạc tử cung và do đó không phải là chảy máu tử cung bất thường do rối loạn phóng noãn. Cắt bỏ niêm mạc tử cung không ngăn ngừa mang thai. Tỷ lệ mang thai có thể cao tới 5% sau khi cắt bỏ. Triệt đốt gây ra sẹo, điều này có thể gây khó khăn cho việc lấy mẫu nội mạc tử cung sau này.

Điều trị u xơ bao gồm

• Gây thuyên tắc động mạch tử cung là một thủ thuật xâm lấn tối thiểu trong đó soi huỳnh quang được sử dụng để quan sát u xơ tử cung. Ống thông động mạch đùi được đưa vào và các hạt gây tắc mạch được tiêm qua ống thông này để chặn nguồn cung cấp máu cho u xơ.

• Cắt bỏ u xơ tử cung (loại bỏ u xơ tử cung) có thể được thực hiện bằng phương pháp nội soi tử cung đối với u xơ dưới niêm mạc hoặc bằng phương pháp nội soi hoặc mổ nội soi đối với u xơ trong thành hoặc dưới thanh mạc.

Phẫu thuật cắt bỏ tử cung, nội soi, ổ bụng hoặc âm đạo, có thể được khuyến nghị cho những bệnh nhân từ chối liệu pháp hormone hoặc những người có triệu chứng thiếu máu hoặc chất lượng cuộc sống kém do ra máu dai dẳng, không đều, mặc dù có các phương pháp điều trị khác.

Các biện pháp cấp cứu hiếm khi cần, chỉ khi máu chảy rất nặng. Bệnh nhân ổn định huyết động học với truyền dịch đẳng trương, truyền các sản phẩm máu, và các biện pháp khác nếu cần. Nếu chảy máu vẫn tiếp tục, đặt ống thông bàng quang vào tử cung và bơm thêm 30 đến 60 mL nước để chèn ép chống chảy máu. Khi bệnh nhân ổn định, liệu pháp hormone được sử dụng để kiểm soát chảy máu.

Hiếm khi, ở những bệnh nhân bị chảy máu rất nặng do AUB không phóng noãn, estrogen kết hợp 25 mg truyền tĩnh mạch mỗi 4 đến 6 giờ có thể sử dụng được 4 liều. Liệu pháp này sẽ ngừng chảy máu ở khoảng 70% bệnh nhân nhưng làm tăng nguy cơ huyết khối. Ngay lập tức sau đó, bệnh nhân được cho uống thuốc ngừa thai kết hợp, có thể tiếp tục cho đến khi chảy máu đã được kiểm soát trong vài tháng.

Ở phụ nữ sau mãn kinh, quá sản nội mạc tử cung không điển hình thường được điều trị bằng cắt tử cung.

Ở phụ nữ tiền mãn kinh, tăng sản tuyến nội mạc tử cung không điển hình có thể được điều trị bằng medroxyprogesterone acetat 40 mg đường uống x 1 lần/ngày trong 3 đến 6 tháng hoặc vòng tránh thai giải phóng levonorgestrel (3). Sau 3 đến 6 tháng điều trị, lấy lại mẫu niêm mạc tử cung. Nếu mẫu niêm mạc tử cung lấy lại cho thấy gải quyết được tình trạngquá sản thì phụ nữ có thể được dùng cyclic medroxyprogesterone acetate (5 đến 10 mg mỗi lần/ngày trong 10 đến 14 ngày mỗi tháng) hoặc, nếu muốn mang thai, dùng clomiphene. Phương pháp điều trị này được thực hiện trong 3 tháng, sau đó đánh giá đáp ứng, thường là bằng sinh thiết nội mạc tử cung. Nếu lặp lại các xét nghiệm niêm mạc tử cung cho thấy tồn tại dai dẳng và tiến triển quá sản không điển hình, có thể cần phải cắt bỏ tử cung.

Quá sản tuyến nang hoặc u tuyến lành tính có thể thường được điều trị bằng thuốc cyclic progestin liều cao (ví dụ cyclic medroxyprogesterone acetate) hoặc IUD giải phóng progestin hoặc levonorgestrel; mẫu bệnh phẩm được làm lại sau khoảng 3 tháng.

1. 1. Schlaff WD, Ackerman RT, Al-Hendy A, et al: Elagolix for heavy menstrual bleeding in women with uterine fibroids. N Engl J Med 382 (4):328–340, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1904351

2. 2. de Lange ME, Huirne JAF: Linzagolix: An oral gonadotropin-releasing hormone receptor antagonist treatment for uterine fibroid-associated heavy menstrual bleeding. Lancet 400 (10356):866–867, 2002. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01781-0

3. 3. Mentrikoski MJ, Shah AA, Hanley KZ, et al: Assessing endometrial hyperplasia and carcinoma treated with progestin therapy. Am J Clin Pathol 38 (4):524–534, 2012. doi: 10.1309/AJCPM2TSDDF1MHBZ