Bệnh tan máu ở thai nhi và trẻ sơ sinh là bệnh thiếu máu tán huyết ở thai nhi (hoặc trẻ sơ sinh, như bệnh nguyên bào hồng cầu sơ sinh) do sự truyền kháng thể của mẹ sang các hồng cầu của thai nhi qua nhau thai. Rối loạn này thường là kết quả của sự không tương thích giữa nhóm máu mẹ và thai nhi, thường là các kháng nguyên Rho(D). Chẩn đoán bắt đầu bằng xét nghiệm sàng lọc kháng nguyên và kháng thể bà mẹ trước khi sinh và có thể cần sàng lọc người cha, đo một loạt các kháng thể mẹ, và xét nghiệm bào thai. Điều trị có thể bao gồm truyền máu thai nhi trong tử cung hoặc truyền máu cho trẻ sơ sinh. Phòng ngừa là Rho(D) globulin miễn dịch tiêm cho phụ nữ có Rh âm tính.
Erythroblastosis fetalis theo kinh điển bị gây ra do không tương thích Rho(D), nó có thể phát triển khi người phụ nữ có máu âm tính Rh có thai với người đàn ông có máu Rh dương tính và thai nhi có máu Rh dương tính, đôi khi dẫn đến tan máu.
Các phản ứng bất tương thích giữa mẹ và con khác mà có thể gây ra erythroblastosis fetalis liên quan đến các hệ thống kháng nguyên Kell, Duffy, Kidd, MNS, Lutheran, Diego, Xg, P, Ee và Cc, cũng như các kháng nguyên khác. Sự không tương thích của các nhóm máu ABO không gây ra erythroblastosis fetalis.
Sinh lý bệnh của bệnh tán huyết ở thai nhi và trẻ sơ sinh
Tế bào hồng cầu thai nhi bình thường di chuyển qua rau thai đến tuần hoàn của người mẹ trong suốt thai kỳ. Chuyển động lớn nhất là khi sinh hoặc chấm dứt thai kỳ. Sự chuyển động của thể tích lớn (ví dụ 10 đến 150 mL) được coi là xuất huyết mẹ con đáng kể; nó có thể xảy ra sau khi chấn thương và đôi khi sau khi sinh hay chấm dứt thai kỳ. Ở những phụ nữ có máu Rh âm tính và mang thai với máu Rh dương tính, hồng cầu thai nhi kích thích bà mẹ sản sinh kháng thể chống lại các kháng nguyên Rh. Xuất huyết trong mẹ và thai càng lớn thì càng có nhiều kháng thể được sản xuất. Cơ chế giống nhau khi có các hệ thống kháng nguyên khác liên quan; tuy nhiên, sự không tương thích kháng thể Kell cũng trực tiếp làm giảm sản xuất hồng cầu trong tủy xương.
Các nguyên nhân khác của sản xuất kháng thể kháng Rh của người mẹ bao gồm kim tiêm có chứa máu Rh dương tính và truyền máu Rh dương tính không chủ ý.
Không có biến chứng phát triển trong thời kỳ mang thai nhạy cảm ban đầu; tuy nhiên, trong những lần mang thai sau đó, các kháng thể của mẹ vượt qua rau thai và làm tan RBCs thai nhi, gây thiếu máu, hạ albumin máu và có thể làm suy tim nặng hoặc thai chết. Thiếu máu kích thích tủy xương của thai nhi để sản xuất và giải phóng hồng cầu non (nguyên hồng cầu) vào tuần hoàn ngoại vi của thai (erythroblastosis fetalis). Kết quả sự tan huyết là tăng mức bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh, gây ra vàng da nhân. Thông thường, tự miễn dịch không gây triệu chứng ở phụ nữ có thai.
Chẩn đoán bệnh tan máu ở thai nhi và trẻ sơ sinh
Xét nghiệm máu và Rh của mẹ và sàng lọc hiệu giá kháng thể
Đo mức kháng thể hàng loạt và đo dòng máu động mạch não giữa cho thai được xem là có nguy cơ
Sàng lọc DNA các tế bào tự do
Vào lần khám thai đầu tiên, tất cả phụ nữ được sàng lọc về nhóm máu, loại Rh và kháng Rho(D) và các kháng thể khác được hình thành để đáp ứng lại các kháng nguyên và có thể gây ra erythroblastosis fetalis (sàng lọc hiệu giá kháng thể phản xạ).
Nếu phụ nữ có máu Rh âm tính và xét nghiệm dương tính với thuốc chống Rho(D) hoặc họ kiểm tra dương tính đối với một kháng thể khác có thể gây ra erythroblastosis fetalis, loại nhóm máu của cha và tình trạng hợp tử (nếu cha con là chắc chắn) được xác định. Nếu anh ta có máu Rh âm tính và âm tính đối với kháng nguyên tương ứng với kháng thể được xác định ở người mẹ, không cần xét nghiệm thêm nữa. Nếu người đó có máu Rh dương tính hoặc có kháng nguyên thì đo nồng độ kháng thể kháng Rh của người mẹ.
Nếu hiệu giá kháng thể kháng Rh của người mẹ dương tính nhưng thấp hơn giá trị tới hạn đặc hiệu trong phòng thí nghiệm (thường là 1:8 đến 1:32), thì chúng được đo 2 đến 4 tuần một lần sau 20 tuần. Nếu vượt quá giá trị tiêu chuẩn, dòng máu lưu thông trong động mạch não giữa của thai nhi (MCA) được đo trong mỗi 1 đến 2 tuần tùy theo kết quả dòng chảy máu ban đầu và tiền sử bệnh nhân; mục đích là phát hiện ra suy tim, cho thấy nguy cơ cao của thiếu máu. Tăng dòng chảy máu ở tuổi thai cũng nên xem xét việc lấy mẫu máu qua dây rốn và truyền máu trong tử cung.
Nếu cha con là tương đối chắc chắn và người cha có thể là dị hợp với Rho(D), loại Rh của bào thai được xác định. Nếu máu của thai nhi là Rh dương tính hoặc tình trạng không được biết và nếu dòng chảy trong động mạch não giữa tăng, dễ bị thiếu máu thai nhi.
Khi Rho(D) là không chắc chắn, xét nghiệm không xâm lấn sàng lọc DNA thai ở tế bào tự do của máu mẹ cho RHD gen có thể được thực hiện. Thử nghiệm không xâm lấn cho các gen khác (ví dụ: RHCE, KEL) có ở Châu Âu.
Điều trị bệnh tán huyết ở thai nhi và trẻ sơ sinh
Truyền máu cho thai nhi
Đôi khi sinh con từ 32 đến 35 tuần
Nếu máu của thai nhi là Rh âm tính hoặc nếu lưu lượng máu MCA vẫn bình thường, thai có thể tiếp tục đến đủ tháng mà không điều trị.
Nếu thiếu máu thai nhi xảy ra, thai nhi có thể được truyền máu trong tử cung bởi một chuyên gia tại một cơ sở được trang bị để chăm sóc các trường hợp mang thai có nguy cơ cao. Việc truyền máu xảy ra mỗi 1 đến 2 tuần, thường là cho tới khi 32 đến 35 tuần. Trong khoảng thời gian đó, có thể khuyến cáo đẻ nếu có tiếp tục bằng chứng về thiếu máu nặng ở thai nhi (dựa trên lưu lượng máu của MCA). Sản phụ có thể tiếp tục cho đến khi sinh con đủ tháng nếu không có bằng chứng về thiếu máu nặng ở thai nhi dựa trên lưu lượng máu của MCA. Corticosteroid nên được cho dùng trước khi truyền máu đầu tiên nếu có thai > 24 tuần, có thể là > 23 tuần.
Trẻ sơ sinh bị tan hồng cầu được đánh giá ngay lập tức bởi bác sĩ nhi khoa để xác định nhu cầu truyền thay máu.
Phòng ngừa bệnh tan máu ở thai nhi và trẻ sơ sinh
Phòng ngừa liên quan đến việc cung cấp cho các bà mẹ Rh âm tính globulin miễn dịch Rho(D) vào những thời điểm sau:
Ở tuần thai thứ 28
Trong vòng 72 giờ sau khi chấm dứt thai sản
Sau bất kỳ đợt chảy máu âm đạo nào
Sau khi chọc ối hoặc sinh thiết gai rau
Nên tránh bóc rau thai bằng tay vì nó có thể đẩy các tế bào thai sang lưu thông trong tuần hoàn mẹ.
Sự nhạy cảm của mẹ và sản xuất kháng thể do Rh không tương thích có thể được ngăn ngừa bằng cách cho người mẹ dùng Rho(D) globulin miễn dịch. Chuẩn bị này có chứa các kháng thể kháng Rh độ chuẩn cao, chúng trung hòa hồng cầu Rh dương tính của bào thai. Bởi vì khả năng truyền mẹ con và cũng như sự nhạy cảm là lớn nhất ở thời điểm chấm dứt thai kỳ, chế phẩm được dùng trong vòng 72 giờ sau khi chấm dứt thai kỳ của mỗi lần có thai dù là do sinh nở, sẩy thai, hoặc điều trị thai ngoài tử cung. Liều tiêu chuẩn là 300 mcg tiêm bắp. Một thử nghiệm hoa hồng có thể được sử dụng để loại trừ xuất huyết mẹ con đáng kể, và nếu kết quả dương tính, xét nghiệm Kleihauer-Betke (tách axit) có thể đo lượng máu bào thai trong tuần hoàn của người mẹ. Nếu kết quả xét nghiệm cho thấy xuất huyết mẹ con nặng (> 30 mL máu toàn phần), tiêm thêm (300 mcg cho mỗi 30 mL máu toàn bộ của thai nhi, tối đa 5 liều trong vòng 24 giờ) là cần thiết.
Nếu chỉ tiêm sau khi sinh hoặc chấm dứt thai kỳ, điều trị đôi khi không hiệu quả vì sự nhạy cảm có thể xảy ra sớm hơn trong thai kỳ. Do đó, vào khoảng 28 tuần, tất cả phụ nữ mang thai có máu Rh âm tính và không biết có sự nhạy cảm trước đó được cho dùng 1 liều Rho(D) globulin miễn dịch. Một số chuyên gia khuyên dùng liều thứ 2 nếu việc sinh con không xảy ra trong 40 tuần.
Rho(D) globulin miễn dịch cũng nên được dùng sau khi bất kỳ giai đoạn chảy máu âm đạo và sau khi chọc ối hoặc sinh thiết gai rau.
Kháng thể kháng Rh vẫn tồn tại > 3 tháng sau một liều.
Những điểm chính
Bệnh nguyên bào hồng cầu ở thai nhi là bệnh thiếu máu tán huyết ở thai nhi do truyền kháng thể của mẹ sang các hồng cầu của thai nhi qua nhau thai, thường là do sự không tương thích giữa các nhóm máu của mẹ và thai nhi, thường là các kháng nguyên Rho(D).
Sàng lọc cho tất cả phụ nữ có thai về nhóm máu, loại Rh, anti-Rho(D), và các kháng thể khác có thể gây ra erythroblastosis fetalis.
Cung cấp cho phụ nữ có nguy cơ mẫn cảm với globulin miễn dịch Rho (D) khi thai được 28 tuần, trong vòng 72 giờ sau khi chấm dứt thai kỳ, sau bất kỳ đợt chảy máu âm đạo nào trong thai kỳ và sau khi chọc dò màng ối hoặc lấy mẫu nhung mao màng đệm.
Nếu phụ nữ có nguy cơ, định kỳ đo nồng độ kháng thể và lưu lượng máu động mạch não giữa nếu cần.
Điều trị erythroblastosis fetalis bằng cách truyền máu trong tử cung khi cần thiết, và nếu phát hiện thấy thiếu máu trầm trọng ở thai nhi thì nên cho đẻ từ 32 đến 35 tuần tùy theo tình trạng lâm sàng.