Chảy máu sau sinh là mất máu 1000 mL hoặc mất máu kèm theo các triệu chứng hoặc dấu hiệu của giảm thể tích máu trong vòng 24 giờ sau sinh. Chẩn đoán là lâm sàng. Điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân chảy máu.
Nguyên nhân
Các nguyên nhân phổ biến nhất của chảy máu sau sinh là
Đờ tử cung
Các yếu tố nguy cơ gây đờ tử cung bao gồm
Tử cung căng quá mức (gây ra bởi đa thai, đa ối hoặc thai lớn bất thường)
Chuyển dạ kéo dài hoặc rối loạn chức năng
Đẻ thai to nhiều lần (đẻ ≥ 5 thai sống)
Thuốc gây mê gây giãn
Chuyển dạ nhanh
Nhiễm trùng trong màng ối (nhiễm trùng ối)
Các nguyên nhân khác của chảy máu sau sinh bao gồm
Rách đường sinh dục
Mở rộng vết cắt tầng sinh môn
Sót rau
Khối máu tụ
Nhiễm trùng dịch ối
Sự thoái triển nửa chừng (thoái triển không hoàn toàn) ở vị trí rau thai (thường xảy ra sớm nhưng có thể xảy ra muộn 1 tháng sau khi đẻ)
U xơ tử cung có thể gây ra chảy máu sau sinh. Tiền sử có chảy máu sau khi sinh lần đẻ trước có thể cho thấy nguy cơ tăng.
Chẩn đoán
Đánh giá lâm sàng
Chẩn đoán băng huyết sau sinh là lâm sàng (ví dụ ghi nhận lượng máu mất, theo dõi các dấu hiệu sinh tồn).
Có nhiều công cụ đánh giá khác nhau (ví dụ: danh sách kiểm tra) để giúp các bác sĩ sản khoa và các cơ sở chăm sóc sức khỏe phát triển các cách để nhận biết và quản lý nhanh chóng xuất huyết sau sinh (1, 2). Các công cụ này được cung cấp rộng rãi và có thể được điều chỉnh để phù hợp với nhu cầu của quần thể bệnh nhân cụ thể.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. California Maternal Quality Care Collaborative Hemorrhage Task Force: OB hemorrhage toolkit V 2.0. Truy cập ngày 7 tháng 3 năm 2021.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: Practice Bulletin No. 183: Postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 130:e168–186, 2017.
Điều trị
Hồi sức truyền dịch và đôi khi truyền máu
Xoa bóp tử cung
Loại bỏ các tổ chức rau thai còn sót và khâu lại các vết rách đường sinh dục
Thuốc co cơ tử cung (ví dụ oxytocin, prostaglandin, methylergonovine)
Đôi khi phẫu thuật
Thể tích nội mạch được bổ sung với dung dịch muối 0,9% đến 2 lít truyền tĩnh mạch; truyền máu được sử dụng nếu truyền muối chưa đủ.
Thủ thuật do bác sĩ Kate Barrett và bác sĩ Will Stone, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; bác sĩ Barton Staat, Uniformed Services University; và bác sĩ Shad Deering, COL, Chủ tịch, Department of Obstetrics and Gynecology, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; với sự hỗ trợ của Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT và Jamie Bradshaw ở Val G. Hemming Simulation Center của Uniformed Services University thị phạm.
Will Stone, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; và Bác sĩ, Chủ tịch Shad Deering, COL, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University. Được hỗ trợ bởi Elizabeth N. Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT và Jamie Bradshaw tại Val G. Trung tâm mô phỏng Hemming tại Uniformed Services University.
Thủ thuật do bác sĩ Kate Barrett và bác sĩ Will Stone, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; bác sĩ Barton Staat, Uniformed Services University; và bác sĩ Shad Deering, COL, Chủ tịch, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University và Walter Reed National Military Medical Center thị phạm. Với sự hỗ trợ của Elizabeth N. Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT và Jamie Bradshaw tại Val G. Hemming Simulation Center tại Uniformed Services University.
Thủ thuật do bác sĩ Kate Barrett và bác sĩ Will Stone, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; bác sĩ Barton Staat, Uniformed Services University; và bác sĩ Shad Deering, COL, Chủ tịch, Department of Obstetrics and Gynecology, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; với sự hỗ trợ của Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT và Jamie Bradshaw ở Val G. Hemming Simulation Center của Uniformed Services University thị phạm.
Will Stone, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; và Bác sĩ, Chủ tịch Shad Deering, COL, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University. Được hỗ trợ bởi Elizabeth N. Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT và Jamie Bradshaw tại Val G. Trung tâm mô phỏng Hemming tại Uniformed Services University.
Thủ thuật do bác sĩ Kate Barrett và bác sĩ Will Stone, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; bác sĩ Barton Staat, Uniformed Services University; và bác sĩ Shad Deering, COL, Chủ tịch, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University và Walter Reed National Military Medical Center thị phạm. Với sự hỗ trợ của Elizabeth N. Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT và Jamie Bradshaw tại Val G. Hemming Simulation Center tại Uniformed Services University.
Cầm máu thực hiện bởi cách xoa bóp tử cung bằng hai tay và truyền tĩnh mạch oxytocin. Truyền tĩnh mạch oxytocin pha loãng (10 hoặc 20 [lên đến 80] đơn vị/1000mL dịch đường tĩnh mạch) ở 125 đến 200mL/giờ được dùng ngay sau khi sổ rau. Thuốc được tiếp tục cho đến khi tử cung co chắc; sau đó nó được giảm hoặc dừng lại. Không nên dùng oxytocin như tiêm tĩnh mạch liều cao vì có thể gây ra hạ huyết áp trầm trọng.
Ngoài ra, tử cung được thăm dò để phát hiện các vết rách và sót rau. Cổ tử cung và âm đạo cũng được kiểm tra; chỗ rách được khâu lại. Dẫn ống thông bàng quang đôi khi có thể làm giảm đờ tử cung.
15-Methyl prostaglandin F2-alpha 250 mcg tiêm bắp mỗi 15 đến 90 phút đến tổng số 8 liều hoặc methylergonovine 0,2 mg tiêm bắp mỗi 2 đến 4 giờ (có thể theo sau là 0,2 mg uống 3 đến 4 lần/ngày trong 1 tuần) nên được điều trị thử nếu máu tiếp tục chảy quá nhiều trong khi truyền oxytocin; trong khi mổ lấy thai, những thuốc này có thể được tiêm trực tiếp vào phần cơ tử cung. Oxytocin 10 đơn vị cũng có thể được tiêm trực tiếp vào cơ tử cung. Nếu không có oxytocin, carbetocin ổn định nhiệt có thể được tiêm bắp thay thế. Prostaglandins nên tránh ở phụ nữ bị hen; nên tránh methylergonovine ở phụ nữ bị huyết áp cao. Đôi khi misoprostol 800 đến 1000 mcg đặt trực tràng có thể được sử dụng để tăng trương lực cơ tử cung.
Tử cung được chèn hoặc đặt một quả bóng Bakri đôi khi có thể giống như một vật chèn cầm máú. Bong bóng silicone này có thể chứa đến 500 mL và tạo ra áp suất bên trong và bên ngoài lên đến 300 mm Hg. Nếu không thể đạt được việc cầm máu, phẫu thuật khâu B-Lynch (mũi khâu dùng để ép đoạn dưới tử cung thông qua nhiều lần khâu), thắt động mạch hạ vị, hoặc phẫu thuật cắt tử cung có thể được thực hiện. Vỡ tử cung cần phải phẫu thuật để xử lý.
Hiện đã có thiết bị kiểm soát xuất huyết bằng chân không trong tử cung. Nó áp dụng lực hút ở mức độ thấp để gây ra các cơn co tử cung, làm cho tử cung tự xẹp xuống; kết quả là các mạch máu trong cơ tử cung co lại và quá trình xuất huyết nhanh chóng ngừng lại (1). Thiết bị này bao gồm một vòng trong tử cung, một cái bịt có thể mở rộng chứa đầy dịch vô trùng và chặn cổ tử cung để duy trì chân không, và một đầu nối chân không được gắn với một ống kết nối với nguồn chân không. Quá trình hút được áp dụng trong 1 giờ sau khi chảy máu được kiểm soát.
Các sản phẩm máu được truyền khi cần thiết, tùy thuộc vào mức độ mất máu và triệu chứng sốc trên lâm sàng. Truyền máu các tế bào hồng cầu đóng gói, huyết tương tươi đông lạnh và tiểu cầu theo tỷ lệ 1:1:1 có thể được xem xét sau khi tham khảo ý kiến của các chuyên gia huyết học và ngân hàng máu (2). Các trung tâm y tế cần phải phát triển các quy trình truyền máu ồ ạt.
Axit tranexamic cũng có thể được sử dụng nếu việc điều trị ban đầu không hiệu quả.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. D’Alton ME, Rood KM, Smid M C, et al: Intrauterine vacuum-induced hemorrhage-control device for rapid treatment of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 136 (5):1–10, 2020. doi: 10.1097/AOG.0000000000004138
Phòng ngừa
Các tình huống dẫn đến (ví dụ, u xơ tử cung, đa ối, đa thai, rối loạn chảy máu của mẹ, tiền sử xuất huyết hoặc chảy máu sau khi sinh) được xác định trước khi sinh và được điều trị, khi có thể.
Nếu phụ nữ có nhóm máu không thường gặp, loại máu đó sẽ được chuẩn bị trước. Chuyển dạ cẩn thận, không vội vã với sự can thiệp tối thiểu là luôn khôn ngoan.
Sau khi tách rau thai, oxytocin 10 đơn vị tiêm bắp hoặc truyền oxytocin pha loãng (10 hoặc 20 đơn vị trong 1000 mL dung dịch truyền tĩnh mạch ở 125-200 mL/giờ trong 1 đến 2 giờ) thường đảm bảo sự co tử cung và giảm lượng máu mất.
Sau khi rau thai sổ, nó được kiểm tra kỹ lưỡng để xem đủ không; nếu rau không đầy đủ, tử cung được kiểm soát bằng tay và lấy bỏ những mẩu còn sót lại. Hiếm khi cần phải nạo.
Co hồi tử cung và lượng máu chảy ra ngoài âm đạo phải được theo dõi trong 1 giờ sau khi hoàn thành giai đoạn 3 của chuyển dạ.
Những điểm chính
Trước khi sinh, đánh giá nguy cơ chảy máu sau khi sinh, bao gồm xác định các yếu tố nguy cơ trước khi sinh (chẳng hạn như rối loạn chảy máu, mang đa thai, đa ối, thai lớn bất thường, đẻ thai to nhiều lần).
Các công cụ đánh giá xuất huyết sau sinh được cung cấp rộng rãi và có thể được điều chỉnh cho quần thể bệnh nhân cụ thể.
Bổ sung bù đủ khối lượng tuần hoàn, khâu lại vết rách bộ phận sinh dục, và lấy bỏ các mô rau thai bị sót.
Xoa bóp tử cung và sử dụng thuốc co hồi tử cung (ví dụ oxytocin, prostaglandin, methylergonovine) nếu cần.
Nếu vẫn còn xuất huyết, hãy cân nhắc sử dụng dụng cụ hút chân không trong tử cung, chèn ép bóng trong tử cung, bịt kín, thủ thuật ngoại khoa và truyền các sản phẩm máu.
Đối với phụ nữ có nguy cơ, đẻ chậm và không cần can thiệp nếu không cần thiết.