Phù chi dưới trong những tháng cuối của thai kỳ

Tiền sử bệnh hiện tại nên bao gồm ngày dự sinh ước tính (và liệu điều này dựa trên kỳ kinh nguyệt cuối cùng hay siêu âm), bất kỳ yếu tố nguy cơ nào gây biến chứng sản khoa và xét nghiệm hoặc biến chứng trước đó trong thai kỳ hiện tại. Tiền sử cần phải bao gồm cả khởi phát và thời gian xuất hiện triệu chứng, các yếu tố làm trầm trọng thêm và giảm bớt (phù sinh lý giảm xuống khi nằm ở tư thế nằm nghiêng bên trái) và các yếu tố nguy cơ đối với DVT, tiền sản giật và bệnh cơ tim chu sinh.

Các yếu tố nguy cơ của tiền sản giật bao gồm

• Lần mang thai trước đó bị tiền sản giật

• Đa thai

• Tăng huyết áp mạn tính

• Bệnh tiểu đường típ 1 hoặc típ 2

• Rối loạn thận

• Rối loạn tự miễn dịch

• Chửa trứng

Các yếu tố nguy cơ vừa phải của tiền sản giật bao gồm

• Mang thai lần đầu

• Béo phì (chỉ số khối cơ thể > 30)

• Tiền sử gia đình bị tiền sản giật

• Gốc Phi

• Thu nhập thấp

• ≥ 35 tuổi

• Thụ tinh trong ống nghiệm

• Các yếu tố tiền sử cá nhân (ví dụ: trẻ sơ sinh trước đây có cân nặng khi sinh thấp hoặc nhỏ so với tuổi thai, kết quả thai kỳ bất lợi trước đó, khoảng thời gian mang thai > 10 năm)

Các yếu tố nguy cơ cho DVT bao gồm

• Suy tĩnh mạch

• Chấn thương

• Rối loạn về huyết động học

• Rối loạn huyết khối

• Hút thuốc lá

• Bất động

• Ung thư

• Béo phì

Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh cơ tim chu sinh bao gồm

• Tuổi > 30

• Tiền sử bệnh cơ tim

• Gốc Phi

• Đa thai

• Tiền sử tăng huyết áp và/hoặc rối loạn tăng huyết áp của thai kỳ (ví dụ, tiền sản giật)

Rà soát hệ thống nên tìm kiếm các triệu chứng của nguyên nhân có thể, bao gồm những điều sau đây:

• Huyết áp cao, buồn nôn và nôn: Tiền sản giật

• Đau, đỏ, hoặc nóng ở một chi: DVT hoặc viêm mô tế bào

• Khó thở: Phù phổi, bệnh cơ tim chu sinh và tiền sản giật

• Tăng đột ngột trọng lượng hoặc phù nề của bàn tay và mặt: Tiền sản giật

• Nhức đầu, lú lẫn, thay đổi trạng thái tinh thần, mờ mắt, đau hạ sườn phải hoặc co giật: Tiền sản giật

Tiền sử y khoa nên bao gồm tiền sử của huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi, bệnh tim, tiền sản giật và cao huyết áp.

Thăm khám bắt đầu bằng việc xem xét các sinh hiệu, đặc biệt là huyết áp.

Đánh giá sự phân bố các vị trí phù (tức là ở hai bên và đối xứng hay một bên) và xem có thay đổi màu sắc, chuyển đỏ, ấm, và nhạy cảm đau.

Khám tổng quát tập trung vào các cơ quan để có thể phát hiện các dấu hiệu của tiền sản giật. Kiểm tra mắt bao gồm kiểm tra thị lực đối với trường hợp nhìn mờ, và khám đáy mắt để tìm phù gai thị.

Khám tim mạch bao gồm việc nghe tim và phổi để đánh giá tình trạng thừa dịch (ví dụ, nghe S3 hoặc là S4 tiếng tim, thở nhanh, rale ẩm và rale nổ) và kiểm tra tĩnh mạch cổ xem có căng phồng không. Khám xem bụng có nhạy cảm đau hay không, chú ý vùng thượng vị và hạ sườn phải. Khám thần kinh để đánh giá tình trạng sức khoẻ tâm thần có nhầm lẫn và tìm các thiếu hụt thần kinh khu trú.

Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:

• Huyết áp ≥ 140/90 mm Hg

• Chân hoặc bắp chân một bên có biểu hiện sưng nóng đỏ đau, có thể sốt hoặc không sốt

• Cao huyết áp và bất kỳ triệu chứng toàn thân nào đặc biệt là sự thay đổi tâm lý

• Các triệu chứng hoặc dấu hiệu của phù phổi

Mặc dù phù hay xảy ra trong thời kỳ mang thai nhưng vẫn cần xem xét và loại trừ các nguyên nhân nguy hiểm nhất (tiền sản giật, bệnh cơ tim chu sinh và huyết khối tĩnh mạch sâu) là rất quan trọng:

• Nếu huyết áp > 140/90 mm Hg, cần nghĩ đến tiền sản giật.

• Nếu chỉ phù một bên chân, đặc biệt khi có dấu hiệu sưng nóng đỏ đau thì nên nghĩ đến huyết khối tĩnh mạch sâu và viêm tế bào.

• Phù chân hai bên cho thấy nguyên nhân là do quá trình sinh lý, tiền sản giật hoặc bệnh cơ tim chu sinh.

• Các triệu chứng hoặc dấu hiệu của phù phổi, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị tiền sản giật (hoặc các yếu tố nguy cơ khác), gợi ý bệnh cơ tim chu sinh.

Các dấu hiệu lâm sàng giúp gợi ý nguyên nhân (xem bảng Một số nguyên nhân gây phù trong giai đoạn cuối của thai kỳ). Các phát hiện khác có thể gợi ý tiền sản giật (xem bảng Một số phát hiện gợi ý tiền sản giật).

Nếu nghi ngờ tiền sản giật, đo protein trong nước tiểu và xét nghiệm công thức máu, điện giải, nitơ urê máu, glucose, creatinine và gan; tăng huyết áp mới khởi phát cộng với protein niệu cho thấy tiền sản giật. Xét nghiệm bằng que xét nghiệm nước tiểu có thể được sử dụng. Nhiều phòng xét nghiệm có thể nhanh chóng đánh giá protein niệu bằng cách đo và tính tỷ lệ protein niệu:creatinin niệu. Nếu chẩn đoán không rõ ràng, protein nước tiểu có thể được đo trong 24 giờ. Protein niệu không còn cần thiết để chẩn đoán tiền sản giật; các dấu hiệu bất thường trong phòng thí nghiệm hoặc trên lâm sàng về tiền sản giật ở bệnh nhân tăng huyết áp cũng có thể xác nhận tiền sản giật.

Nếu nghi ngờ bị huyết khối tĩnh mạch sâu, siêu âm hai chi dưới được thực hiện.

Nếu nghi ngờ bệnh cơ tim chu sinh, thực hiện đo điện tâm đồ, chụp X-quang phổi và siêu âm tim. Đo BNP (peptide natriuretic não [loại B]) hoặc NT-proBNP (peptide natriuretic loại N-terminal pro b).