Ghép gan là loại ghép tạng đặc nhiều thứ hai. (Xem thêm Tổng quan về ghép tạng.)
Chỉ định của ghép gan bao gồm
Xơ gan (70% ca ghép ở Hoa Kỳ, 10 đến 20% trong số đó là do viêm gan C)
Hoại tử gan cấp (khoảng 8%)
Ung thư biểu mô tế bào gan (khoảng 7%)
Các rối loạn tắc mật và rối loạn chuyển hóa, gặp chủ yếu ở trẻ em (khoảng 3% mỗi loại)
Các trường hợp ứ mật khác (ví dụ, viêm đường mật xơ hóa tiên phát) và các rối loạn không ứ mật (viêm gan tự miễn) (khoảng 8%)
Đối với các bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan, ghép gan được chỉ định cho 1 khối u < 5 cm hoặc lên tới 3 khối u < 3 cm. Các tiêu chí này cộng với việc không có tổn thương ngoài gan và tổn thương mạch máu lớn, đáp ứng tiêu chuẩn của gan, được sử dụng để đánh giá sự phù hợp của ghép gan với bệnh nhân xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan. Đối với những bệnh nhân di căn gan, ghép gan chỉ được chỉ định cho các khối u thần kinh nội tiết không kèm theo phát triển ngoài gan sau mổ loại bỏ khối u nguyên phát.
Chống chỉ định tuyệt đối của ghép gan là
Tăng áp lực nội sọ (> 40 mm Hg) hoặc áp lực tưới máu não thấp (< 60 mm Hg) ở những bệnh nhân hoại tử gan cấp
Tăng áp phổi nặng (áp lực động mạch phổi trung bình > 50 mm Hg)
Nhiễm khuẩn huyết
Ung thư biểu mô tế bào gan tiến triển hoặc di căn
Tất cả các trường hợp này dẫn đến kết quả không tốt trong và sau ghép.
Người hiến gan
Gần như tất cả các gan được hiến tặng đều đến từ những người cho chết não, tim còn đập hòa hợp nhóm máu ABO và kích thước gan. Định type mô ghép và hòa hợp kháng nguyên bạch cầu người hiện nay không còn cần thiết. Ghép gan không hòa hợp nhóm máu ABO được thực hiện thành công ở trẻ em < 2 tuổi; ở trẻ lớn hơn và người lớn, những ca ghép này không được thực hiện vì có nguy cơ cao bị thải ghép và tổn thương ống mật (thiểu sản ống mật) với tình trạng ứ mật, đòi hỏi phải ghép lại.
Hàng năm, hơn 500 ca ghép tạng ở Hoa Kỳ đến từ những người cho sống, những người có thể sống mà không có thùy gan phải (trong ghép người lớn cho người lớn) hoặc phần bên của thùy gan trái của họ (trong ghép người lớn cho trẻ em). Ưu điểm của người cho sống đối với người nhận bao gồm thời gian chờ đợi ngắn và thời gian thiếu máu lạnh ngắn với các tạng đã lấy ra, chủ yếu bởi vì việc ghép tạng được lên kết hoạch để tối ưu hóa tình trạng của bệnh nhân. Những bất lợi đối với người cho gan bao gồm nguy cơ tử vong từ 1/600 đến 700 (so với 1/3300 ở các ca ghép thận từ người cho sống) và các biến chứng (ví dụ: là rò mật, chảy máu) lên tới một phần tư số ca. Các bác sĩ lâm sàng phải cố gắng hết sức để ngăn ngừa sự ép buộc tâm lý người cho.
Một vài gan đến từ những người cho đã chết, tim đã ngừng đập (được gọi là những người cho sau chết tim [DCD]), nhưng trong những trường hợp như vậy, các biến chứng ống mật xuất hiện ở 1/3 số người nhận vì gan bị tổn thương do thiếu máu trước khi hiến.
Các yếu tố nguy cơ của người cho (sống hoặc đã chết) gây thất bại khi ghép ở người nhận bao gồm
> 50 tuổi
Gan thoái hóa mỡ
Tăng men gan, bilirubin, hoặc cả hai
Thời gian lưu trú kéo dài trong khoa hồi sức tích cực
Hạ huyết áp cần sử dụng thuốc vận mạch
Tăng natri máu
Ghép gan từ người cho là nữ cho người nhận là nam
Nhưng do sự mất cân bằng giữa cung và cầu là rất lớn đối với ghép gan (và đang tăng lên vì tỷ lệ hiện mắc của xơ gan do viêm gan tăng), gan từ người cho > 50 tuổi, gan có thời gian thiếu máu lạnh lâu hơn, những người bị thoái hóa mỡ và những người có bệnh viêm gan virus (để ghép vào người nhận bị xơ gan do viêm gan virus) đang ngày càng được sử dụng nhiều.
Các kỹ thuật bổ sung làm tăng nguồn cung bao gồm
Ghép tách gan: Các gan từ người cho đã chết được chia ra thành thùy phải và trái hoặc thùy phải và phần trái bên (thực hiện trong hoặc ngoài cơ thể) và được ghép cho 2 người nhận
Ghép Domino: Thỉnh thoảng, gan từ người cho đã chết được ghép cho người nhận có bệnh thâm nhiễm (ví dụ amyloidosis), và gan bệnh đã lấy ra được ghép cho một người nhận lớn tuổi có thể nhận được lợi ích từ gan bệnh nhưng không hy vọng sẽ sống được lâu đủ để trải qua các biến chứng nặng của rối loạn chức năng tạng ghép.
Mặc dù đã có những bước tiến như vậy, vẫn còn nhiều bệnh nhân đã chết trong thời gian chờ được ghép. Các thiết bị hỗ trợ gan (tưới máu ngoài cơ thể cho các tế bào gan đã ngừng phân chia hoặc các dòng tế bào u gan liên tục phân chia) được sử dụng ở một số trung tâm để giữ cho các bệnh nhân còn sống cho đến khi có gan để ghép hoặc khi rối loạn chức năng cấp được giải quyết.
Phân phối tạng ghép
Để phân phối các tạng đang có, các bệnh nhân trên danh sách chờ quốc gia Hoa Kỳ được đánh giá điểm tiên lượng có được từ các chỉ số creatinine, bilirubin và INR (sử dụng mô hình cho bệnh gan giai đoạn cuối ở người lớn) hoặc từ tuổi, albumin huyết thanh, bilirubin, tỉ lệ chuẩn hóa quốc tế và các thăm dò đánh giá sự ngừng tăng trưởng (sử dụng mô hình cho bệnh gan ở giai đoạn cuối ở trẻ em [PELD]). MELD và PELD là các công thức được sử dụng để tính toán khả năng của một bệnh nhân chết do bệnh gan trong khi đợi ghép gan. Điểm số MELDNa tương tự, nhưng bao gồm nồng độ natri trong phép tính. Bệnh nhân có nhiều khả năng tử vong hơn được ưu tiên trước để được ghép gan từ người cho phù hợp. Đối với các bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan, một thang điểm được thiết kế để phản ánh nguy cơ tử vong dựa trên kích thước khối u và thời gian chờ đợi.
Thủ thuật
Gan của người hiến tặng đã qua đời được loại bỏ sau khi phẫu thuật mở bụng thăm dò xác nhận không có ung thư biểu mô tế bào gan tiến triển hoặc di căn, điều này sẽ ngăn cản việc cấy ghép. Những người cho sống trải qua quá trình phẫu thuật cắt thùy hay đoạn gan.
Gan đã lấy ra được tưới máu và lưu trữ trong dung dịch bảo quản lạnh đến 18 giờ trước ghép; tỷ lệ mô ghép không chức năng và tổn thương đường mật do thiếu máu tăng khi lưu trữ kéo dài.
Phẫu thuật lấy gan người nhận là việc được đòi hỏi nhất của phẫu thuật vì nó thường được thực hiện ở những bệnh nhân tăng áp tĩnh mạch cửa và rối loạn đông máu. Mất máu trong phẫu thuật có thể tổng cộng > 100 đơn vị trong một số trường hợp hiếm, nhưng việc sử dụng máy bảo quản tế bào và các thiết bị tự động truyền máu giúp làm giảm nhu cầu truyền máu dị sinh trung bình từ 5 đến 10 đơn vị. Sau phẫu thuật cắt gan, tĩnh mạch chủ trên gan của gan người cho được nối với tĩnh mạch chủ người nhận theo kỹ thuật tận bên (kỹ thuật piggy back). Các tĩnh mạch cửa của người cho và người nhận, các động mạch gan và các ống mật sau đó đều được nối. Với kỹ thuật này, một bơm bắc cầu là không cần thiết để dẫn máu tĩnh mạch cửa đến vòng tuần hoàn tĩnh mạch hệ thống. Ghép gan không đúng vị trí (không phải ở vị trí bình thường) tạo ra một gan phụ và giải quyết được một số khó khăn về mặt kỹ thuật, nhưng hiệu quả không được khả quan và kỹ thuật này vẫn còn được thử nghiệm.
Các phác đồ ức chế miễn dịch khác nhau (xem Ức chế miễn dịch sau cấy ghép. Thông thường, các kháng thể đơn dòng kháng thụ thể IL-2 được sử dụng vào ngày ghép, với thuốc ức chế calcineurin (cyclosporine hoặc tacrolimus), mycophenolate và corticosteroid. Ngoại trừ các bệnh nhân có viêm gan tự miễn, corticosteroid có thể được giảm dần trong vòng vài tuần và thường ngừng sau 3 đến 4 tháng. So với các ca ghép tạng đặc khác, ghép gan đòi hỏi liều thuốc ức chế miễn dịch thấp nhất.
Các biến chứng của cấy ghép gan
(Xem thêm Các biến chứng sau ghép)
Thải ghép
Ghép gan đồng loài ít bị thải ghép nặng hơn các ghép đồng loài của các tạng khác vì những lý do không rõ; thải ghép tối cấp xảy ra ít thường xuyên hơn dự tính ở những bệnh nhân được tiền mẫn cảm với các kháng nguyên HLA hoặc ABO, và các thuốc ức chế miễn dịch thường có thể được giảm liều tương đối nhanh và cuối cùng được ngừng thuốc. Hầu hết các đợt thải ghép cấp là nhẹ và tự giới hạn, xảy ra trong 3 đến 6 tháng đầu và không ảnh hưởng đến sự sống còn của tạng ghép.
Các yếu tố nguy cơ của thải ghép bao gồm
Người nhận trẻ tuổi
Người cho lớn tuổi
Không trùng hợp HLA
Thời gian thiếu máu lạnh kéo dài
Rối loạn tự miễn dịch
Tình trạng dinh dưỡng kém (ví dụ nghiện rượu) kéo dài.
Các triệu chứng và dấu hiệu của thải ghép phụ thuộc vào loại thải ghép (xem bảng Các biểu hiện của thải ghép gan theo phân loại). Các triệu chứng của thải ghép cấp xảy ra ở khoảng 50% bệnh nhân; các triệu chứng của thải ghép mạn tính xảy ra ở < 2% số bệnh nhân.
Các triệu chứng của thải ghép gan theo phân loại
Loại thải ghép | Các biểu hiện lâm sàng |
|---|---|
Tối cấp | Sốt, kết quả xét nghiệm chức năng gan tăng rất cao (AST, bilirubin), rối loạn đông máu |
Gia tốc | Sốt, rối loạn đông máu, kết quả xét nghiệm về gan tăng rất cao (AST, bilirubin), cổ trướng |
Cấp | Chán ăn, đau, sốt, vàng da, phân nhạt màu, nước tiểu sẫm màu, kết quả xét nghiệm về gan tăng cao (AST, bilirubin) |
Mạn tính | Vàng da, hội chứng ống mật biến mất (với bilirubin, phosphatase kiềm và gamma-glutamyl transpeptidase tăng cao), kết quả xét nghiệm về gan tăng nhẹ (AST, bilirubin), cổ trướng |
AST = aspartate aminotransferase. | |
Chẩn đoán phân biệt thải ghép cấp tính với viêm gan virus (ví dụ, cytomegalovirus hoặc Epstein-Barr virus, viêm gan B, C tái phát hoặc cả hai), ngộ độc thuốc ức chế calcineurin và ứ mật. Thải ghép có thể được chẩn đoán bằng sinh thiết kim qua da nếu chẩn đoán không rõ ràng về mặt lâm sàng.
Thải ghép nghi ngờ được điều trị với corticosteroid truyền tĩnh mạch; globuline kháng tế bào tuyến ức là một lựa chọn khi corticosteroid không có hiệu quả (ở 10 đến 20%). Ghép lại được thử nếu thải ghép kháng lại các thuốc ức chế miễn dịch.
Viêm gan tái phát sau ghép
Các thuốc ức chế miễn dịch góp phần gây ra sự tái phát viêm gan vi rút ở những bệnh nhân có xơ gan do viêm gan vi rút trước ghép. Viêm gan C tái phát ở hầu hết các bệnh nhân; thông thường, nhiễm trùng và nhiễm vi rút huyết không có triệu chứng lâm sàng nhưng có thể gây ra viêm gan cấp và xơ gan.
Các yếu tố nguy cơ cho việc tái nhiễm có ý nghĩa lâm sàng có thể liên quan đến
Người nhận: Ví dụ, tuổi cao, loại HLA và ung thư biểu mô tế bào gan
Người cho: Ví dụ, tuổi cao, thoái hóa mỡ, thời gian thiếu máu kéo dài và người cho sống
Virus: Tải lượng vi rút cao, genotype 1B và không đáp ứng với interferon
Các biến cố sau ghép: Liều thuốc ức chế miễn dịch, thải ghép cấp được điều trị với corticosteroids và nhiễm cytomegalovirus
Các liệu pháp kháng vi-rút mới hơn (ví dụ, telaprevir) đã điều trị bệnh nhân xơ gan do viêm gan C. Các cơ quan hiến tạng từ bệnh nhân bị nhiễm vi rút C gan được sử dụng ngày càng nhiều, một phần do dân số Hoa Kỳ nghiện các chất opioid và do đó sử dụng kim tiêm bị nhiễm khuẩn. Kết quả đạt được là rất tốt. Tỷ lệ chữa khỏi bệnh viêm gan C là gần 100%, và điều trị sau ghép gan thành công ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch cũng có hiệu quả tương đương. Viêm gan B tái phát ở tất cả các bệnh nhân nhưng có thể được kiểm soát thành công với các thuốc kháng virus; đồng nhiễm với viêm gan D dường như được bảo vệ chống tái phát.
Các biến chứng khác
Các biến chứng sớm (trong vòng 2 tháng) sau ghép gan bao gồm
Không có chức năng nguyên phát (tức là gan không bao giờ hoạt động và cần được thay thế khẩn cấp) trong 1 đến 5%
Rối loạn chức năng đường mật cơ học (ví dụ, hẹp miệng nối do thiếu máu, rò mật, tắc nghẽn đường mật, rò rỉ quanh vị trí ống T) ở 15 đến 20%
Huyết khối tĩnh mạch cửa < 5%
Huyết khối động mạch gan ở 3 đến 5% (đặc biệt ở trẻ nhỏ hoặc người nhận các tạng tách ghép)
Phình động mạch do nhiễm trùng hoặc giả phình và vỡ động mạch gan
Thông thường, các triệu chứng và dấu hiệu của các biến chứng sớm bao gồm sốt, hạ huyết áp và kết quả xét nghiệm về gan bất thường.
Các biến chứng muộn thường gặp nhất là
Hẹp ống dẫn mật trong gan hoặc tại miệng nối gây ra ứ mật và viêm đường mật
Sau khi ghép gan với mô ghép từ người cho đã chết, hẹp đường mật đặc biệt phổ biến, xảy ra khoảng 1/4 đến 1/3 số người nhận. Hẹp đường mật đôi khi có thể được điều trị qua nội soi hoặc làm giãn đường mật qua chụp hình đường mật xuyên gan qua da, đặt stent hoặc cả hai nhưng cuối cùng chúng thường đòi hỏi phải phẫu thuật ghép lại.
Tiên lượng về cấy ghép gan
Tại thời điểm 1 năm sau ghép gan, tỷ lệ sống sót là
Ghép gan từ người cho sống: 90% (bệnh nhân) và 82% (mô ghép)
Thận ghép từ người cho đã chết: 91% (bệnh nhân) và 85% (thận ghép)
Tỷ lệ sống sót chung là
Tại thời điểm 3 năm: 79% (bệnh nhân) và 72% (mô ghép)
Tại thời điểm 5 năm: 73% (bệnh nhân) và 65% (mô ghép)
Thời gian sống thêm tốt hơn đối với bệnh nhân có suy gan mạn chứ không phải suy gan cấp. Tử vong sau 1 năm thường do bệnh tái phát (như ung thư, viêm gan nhiễm mỡ không do rượu) hơn là các biến chứng sau ghép.
Viêm gan C tái phát dẫn đến xơ gan ở khoảng 15 đến 30% bệnh nhân tại thời điểm 5 năm, nhưng các liệu pháp kháng vi-rút hiện nay đã làm cho điều này trở thành một điều hiếm gặp. Ngay cả bệnh viêm gan C ứ mật sớm sau ghép gan cũng có thể dễ dàng điều trị bằng thuốc kháng vi-rút. Các bệnh gan với thành phần tự miễn (ví dụ, xơ gan mật tiên phát, viêm đường mật xơ hóa tiên phát, viêm gan tự miễn) tái phát ở 20 đến 30% tại thời điểm 5 năm.