Bệnh tế bào Mast là sự tăng sinh tế bào mast kèm theo xâm nhập da hoặc các mô và cơ quan khác. Hội chứng hoạt hóa tế bào mast tăng lên và sự hoạt hóa không thích hợp của các tế bào mast mà không có sự tăng sinh dòng vô tính. Triệu chứng chủ yếu xuất phát từ sự giải phóng trung gian và bao gồm ngứa, đỏ bừng, và chứng khó tiêu do dạ dày tăng tiết. Chẩn đoán nhờ sinh thiết da hoặc sinh thiết tủy xương hoặc cả hai. Điều trị bằng thuốc kháng histamine và kiểm soát bất kỳ rối loạn tiềm ẩn nào.
(Xem thêm Tổng quan các rối loạn dị ứng và Atopi)
Mastocytosis là một nhóm các rối loạn được đặc trưng bởi sự gia tăng các tế bào mast và sự thâm nhiễm của da, các cơ quan khác, hoặc cả hai. Các kết quả bệnh lý chủ yếu là từ việc giải phóng các chất trung gian tế bào mast, bao gồm histamin, heparin, leukotrienes, và các cytokine viêm khác nhau. Histamine gây ra nhiều triệu chứng, bao gồm các triệu chứng dạ dày, nhưng các trung gian khác cũng góp phần. Sự thâm nhiễm cơ quan đáng kể có thể gây ra rối loạn chức năng của cơ quan. Sự giải phóng người trung gian có thể được kích hoạt bằng cách chạm vào cơ thể, tập thể dục, rượu, thuốc chống viêm không steroid (NSAID), opioid, côn trùng đốt hoặc thực phẩm.
Căn nguyên trong nhiều trường hợp của bệnh tế bào mast liên quan đến một đột biến hoạt hóa (D816V) trong gen mã hóa c-kit của thụ thể yếu tố tế bào gốc, có trên tế bào mast. Kết quả là tự phosphoryl hóa của thụ thể, gây ra sự tăng sinh tế bào mast không kiểm soát được.
Phân loại bệnh tăng tế bào mast
Mastocytosis có thể ở da hoặc toàn thân.
Bệnh tế bào mast ở da
Bệnh tế bào mast ở da thường gặp ở trẻ em. Hầu hết các bệnh nhân có biểu hiện mày đay sắc tố, dát sẩn màu nâu hoặc một loài cá hồi phân bố khu trú hoặc lan tỏa hoặc phân bố một cách phân tán hoặc phát ban da nang màu nâu do nhiều bộ sưu tập tế bào mast nhỏ. Những tổn thương dạng nốt và mảng có thể tiến triển. Ít phổ biến hơn là chứng mastocytosis khuếch tán qua da, đó là sự xâm nhập của da mà không có tổn thương rời rạc, và mastocytoma, đó là một bộ sưu tập các tế bào mast (1 đến 5 cm) đơn độc.
Các dạng tổn thương da ít khi tiến triển thành bệnh hệ thống ở trẻ em nhưng ở người lớn có thể có như vậy.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Joe E, Soter N. Trong Current Dermatologic Diagnosis and Treatment, biên tập bởi I Freedberg, IM Freedberg và MR Sanchez. Philadelphia, Current Medicine, 2001.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Hình ảnh của BS. Karen McKoy.
© Springer Science+Business Media
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Joe E, Soter N. Trong Current Dermatologic Diagnosis and Treatment, biên tập bởi I Freedberg, IM Freedberg và MR Sanchez. Philadelphia, Current Medicine, 2001.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Hình ảnh của BS. Karen McKoy.
© Springer Science+Business Media
Bệnh tế bào mast hệ thống
Bệnh tế bào mast thường gặp ở người lớn và được đặc trưng bởi tổn thương tủy xương đa ổ; bệnh thường tổn thương nhiều cơ quan khác như da, hạch bạch huyết, gan, lách, và/hoặc đường tiêu hóa (GI).
Bệnh tế bào mast hệ thống được phân loại
Bệnh tế bào mast hệ thống không hoạt động, không gây rối loạn chức năng của các cơ quan và tiên lượng tốt
Tăng bạch cầu liên quan đến các rối loạn huyết học khác (ví dụ: rối loạn tăng sinh tủy, loạn sản tủy, u lympho)
mastocytosis xâm lấn, có đặc trưng bởi chức năng cơ quan kém
Bệnh bạch cầu tế bào mast, với > 20% tế bào mast trong tủy xương, không có tổn thương da, suy đa cơ quan và tiên lượng xấu
Hội chứng kích hoạt tế bào Mast
Hội chứng hoạt hóa tế bào mast được đặc trưng bởi sự hoạt hóa gia tăng và không thích hợp của các tế bào mast kèm theo giải phóng chất trung gian nhưng không có sự tăng sinh vô tính hoặc thâm nhiễm cơ quan của các tế bào mast (1). Hội chứng ban đầu chỉ được chẩn đoán khi sự phóng thích chất trung gian là vô căn, nhưng sau đó nó đã được mở rộng để bao gồm sự phóng thích được kích hoạt bởi IgE đặc hiệu với chất gây dị ứng, một số loại thuốc hoặc các yếu tố vật lý. Nguyên nhân di truyền được nghi ngờ nhưng không được chứng minh. Hầu hết các trường hợp không liên quan đến sự tăng sinh vô tính của tế bào mast mà là do ngưỡng phân hủy tế bào mast thấp hơn. Hội chứng kích hoạt tế bào Mast thường được kết hợp với hội chứng nhịp tim nhanh tư thế đứng (POTS) và hội chứng Ehlers-Danlos, mặc dù bản chất của mối liên hệ là không rõ ràng.
Các biểu hiện của hội chứng kích hoạt tế bào mast thường tương tự như ở những bệnh nhân bị tăng tế bào mast toàn thân; các biểu hiện bao gồm nhịp tim nhanh, ngất, mày đay, đỏ bừng, buồn nôn, nôn và sương mù não.
Không rõ liệu hội chứng kích hoạt tế bào mast có thể tiến triển thành bệnh tế bào mast toàn thân hay một dạng bệnh tế bào mast khác hay không và nếu có thì có bao nhiêu bệnh nhân bị ảnh hưởng.
Tài liệu tham khảo về phân loại
1. Weiler CR, Austen KF, Akin C, et al: AAAAI Mast Cell Disorders Committee Work Group Report: Mast cell activation syndrome (MCAS) diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol 144 (4):883–896, 2019. doi: 10.1016/j.jaci.2019.08.023
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh tế bào mast
Sự liên quan đến da thường bị ngứa trong bệnh mastocytosis - dù bệnh tế bào mast đơn độc hay bệnh lan tỏa. Các triệu chứng sau đây có thể tồi tệ hơn:
Thay đổi nhiệt độ
Tiếp xúc với quần áo hoặc các vật liệu khác
Sử dụng một số loại thuốc, bao gồm cả thuốc chống viêm không steroid (NSAID)
Tiêu thụ đồ uống nóng, thức ăn nhiều gia vị, hoặc rượu
Tập thể dục
Vùng da bị tổn thương do cào hoặc trầy xước sẽ nổi mề đay xung quanh chỗ tổn thương (dấu hiệu Darier) và có thể dẫn phản ứng ở các vùng da bình thường khác.
© Springer Science+Business Media
Triệu chứng toàn thân có thể xảy ra với bất kỳ dạng nào. Phổ biến nhất là đỏ bừng; nghiêm trọng nhất là các phản ứng giống phản vệ và phản ứng phản vệ có ngất và sốc.
Các triệu chứng khác bao gồm đau vùng thượng vị do bệnh loét dạ dày tá tràng, buồn nôn (vì histamine kích thích sản xuất axit dạ dày), nôn mửa, tiêu chảy mạn tính, đau khớp, đau xương và thay đổi tâm thần kinh (ví dụ: khó chịu, trầm cảm, tâm trạng thất thường). Thâm nhiễm ở gan và lách có thể gây ra tăng áp lực tĩnh mạch cửa với biểu hiện cổ trướng.
Chẩn đoán bệnh tế bào mast
Đánh giá lâm sàng
Sinh thiết tủy xương
Nồng độ tryptase huyết thanh (ban đầu và trong các triệu chứng nếu có thể)
Chẩn đoán bệnh tế bào Mast gợi ý bằng các biểu hiện lâm sàng. Tuy nhiên, các triệu chứng tương tự có thể do nhiều rối loạn khác như hội chứng carcinoid, vipoma, u tiết gastrin (hội chứng Zollinger-Ellison) và mày đay mạn tính gây ra.
Chẩn đoán cần phải có sinh thiết tủy xương và nồng độ tryptase (một chất chỉ điểm của sự mất hạt tế bào mast) ở hầu hết bệnh nhân. Sinh thiết da có thể được thực hiện để kiểm tra các tế bào mast, nhưng xét nghiệm này không thay thế cho việc cần thiết phải sinh thiết tủy xương để phân loại chẩn đoán và phân giai đoạn.
Chẩn đoán xác định bệnh tế bào mast khi đáp ứng một tiêu chuẩn chính và ít nhất một tiêu chuẩn phụ hoặc ≥ 3 (trong số 4) tiêu chuẩn phụ.
Tiêu chuẩn chính là
Sự hiện diện của các tập hợp đa ổ, dày đặc của > 15 tế bào mast trong tủy xương (ưu tiên) hoặc các cơ quan ngoài da khác (ngoại trừ đường tiêu hóa, hạch bạch huyết, gan hoặc lá lách)
4 tiêu chuẩn phụ là
Hình thái không điển hình hoặc hình dạng trục chính trong > 25% số tế bào mast trong phần sinh thiết tủy xương hoặc chọc hút tủy xương
Đột biến kit ở codon 816 (thường là Asp816Val) trong tủy xương, máu ngoại vi hoặc mô khác
Tủy xương hoặc các tế bào mast ngoài da khác biểu hiện các dấu hiệu bề mặt CD2, CD25 hoặc cả hai
Nồng độ tryptase huyết thanh ở lần khám ban đầu > 20 ng/mL (> 20 mcg/L); giá trị > 11,4 ng/mL (11,4 mcg/L) được coi là tăng trong hầu hết các phòng thí nghiệm chẩn đoán)
Nồng độ của tryptase ở lần khám ban đầu tăng lên trong bệnh tế bào mast hệ thống nhưng thường bình thường trong bệnh tế bào mast ở da và hội chứng kích hoạt tế bào mast.
Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng kích hoạt tế bào mast bao gồm tất cả những tiêu chuẩn sau:
Các triệu chứng lâm sàng điển hình của giải phóng chất trung gian tế bào mast
Trong các triệu chứng, sự gia tăng đáng kể thoáng qua trong tổng nồng độ tryptase huyết thanh hoặc gia tăng các chất trung gian khác có nguồn gốc từ tế bào mast, chẳng hạn như N-methyl histamine hoặc prostaglandin D2, leukotriene E4, hoặc các chất chuyển hóa qua đường tiểu của chúng
Đáp ứng lâm sàng đối với các loại thuốc làm giảm sản xuất hoặc hoạt động của các chất trung gian tế bào mast
Những bệnh nhân bị kích hoạt tế bào mast thường được sinh thiết tủy xương bình thường nếu nó được thực hiện.
Nếu chẩn đoán không chắc chắn, có thể đo nồng độ các chất trung gian tế bào mast và các chất chuyển hóa của chúng (ví dụ, N-methylhistamine 24 giờ, prostaglandin D2, leukotriene E4) trong huyết tương và nước tiểu; nồng độ tăng cao hỗ trợ chẩn đoán bệnh tế bào mast nhưng không nhất thiết là bệnh tế bào mast hệ thống.
Chụp cắt lớp xương và đánh giá GI, cũng có thể hữu ích trong những trường hợp cần xác nhận chẩn đoán.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Phỏng theo Horny HP, Akin C, Arber DA, et al: Mastocytosis. Trong WHO (Tổ chức Y tế Thế giới) Phân loại khối u của mô tạo máu và mô bạch huyết, do SH Swerdlow, E Campo, và NL Harris et al, Lyon, IARC (Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế) biên tập, 2017, tr. 62.
Điều trị bệnh tế bào mast
Đối với Bệnh tế bào Mast tại da, thuốc chẹn H1 và có thể psoralen phối hợp chiếu đèn cực tím hoặc corticosteroid tại chỗ
Đối với hội chứng kích hoạt tế bào mast toàn thân và tế bào mast, thuốc chẹn H1 và H2, cromolyn và ketotifen, montelukast, aspirin
Đối với thể bệnh tiến triển,midostaurin, avapritinib, interferon alfa-2b, corticosteroid, hoặc cắt lách
Bệnh tế bào mast ở da
Thuốc chẹn H1 có hiệu quả đối với các triệu chứng. Trẻ em có biểu hiện da không cần điều trị thêm vì hầu hết các trường hợp đều tự khỏi.
Người trưởng thành với biểu hiện ở da có thể được điều trị với psoralen phổi hợp vớichiếu đèn tia cực tím hoặc với corticosteroid tại chỗ một lần/ngày hoặc 2 lần/ngày.
U tế bào mast thường tự tiến triển một cách tự phát và không cần điều trị.
Bệnh tế bào mast hệ thống
Xử trí các phản ứng phản vệ bao gồm epinephrine đường tiêm, thuốc chủ vận bêta dạng hít để thở khò khè và bù dịch qua đường tĩnh mạch để điều trị hạ huyết áp.
Tất cả các bệnh nhân bị bệnh tế bào mast hệ thống nên được điều trị bằng thuốc chẹn H1 và H2 và nên mang theo một ống tiêm epinephrine tự tiêm, đổ đầy sẵn.
Aspirin kiểm soát ban đỏ nhưng có thể làm tăng sản xuất leukotriene, do đó góp phần vào các triệu chứng của tế bào mast; không nên dùng cho trẻ vì nguy cơ mắc hội chứng Reye.
Thuốc Cromolyn 200 mg uống 4 lần một ngày (100 mg 4 lần một ngày cho trẻ từ 2 đến 12 tuổi, không quá 40 mg/kg/ngày) có thể giúp ngăn ngừa sự phân hủy của tế bào mast. Ketotifen 2-4 mg uống hai lần mỗi ngày cũng có thể có hiệu quả. Không điều trị có thể làm giảm số tế bào mast tại mô.
Omalizumab là một kháng thể kháng IgE đôi khi được sử dụng cho bệnh hen suyễn từ trung bình đến nặng và nổi mề đay mạn tính; Nó đôi khi được sử dụng ở những bệnh nhân bị bệnh tế bào hoặc hội chứng kích hoạt tế bào mast để cố gắng ngăn ngừa phản vệ.
Ở những bệnh nhân có thể bệnh tế bào mast, đặc trưng bởi sự gia tăng tích tụ tế bào mast ở các cơ quan khác nhau, dẫn đến rối loạn chức năng, các chất ức chế multikinase midostaurin hoặc avapritinib (1) có thể được sử dụng để giúp kiểm soát tổn thương cơ quan cuối, tế bào chết và tích tụ tế bào mast ở tủy xương (2). Liều lượng là
Midostaurin 100 mg uống hai lần mỗi ngày
Avapritinib 200 mg uống mỗi ngày một lần
Interferon alfa-2b 4 triệu đơn vị tiêm dưới da mỗi tuần một lần đến tối đa 3 triệu đơn vị mỗi ngày gây thoái triển các tổn thương xương. Corticosteroid (ví dụ, prednisone 40 đến 60 mg uống mỗi ngày một lần trong 2 đến 3 tuần) có thể được yêu cầu điều trị bổ trợ cho các trường hợp nặng. Một số bằng chứng hạn chế cho thấy rằng cắt lách có thể cải thiện sự sống còn ở bệnh nhân bị bệnh.
Các thuốc gây nghiện (như daunomycin, etoposide, 6-mercaptopurine) có thể được chỉ định để điều trị bệnh bạch cầu tế bào mast, nhưng hiệu quảchưa được chứng minh. Imatinib (chất ức chế thụ thể kinase tyrosine) có thể hữu ích khi điều trị người lớn bị bệnh tế bào mast hệ thống ở một số bệnh nhân nhưng không hiệu quả ở bệnh nhân với D816V c-kit đột biến.
Hội chứng kích hoạt tế bào Mast
Điều trị nhằm mục đích ngăn chặn giải phóng chất trung gian (ví dụ, với cromolyn và/hoặc ketotifen) và ngăn chặn tác dụng của chất trung gian với một số chế độ thuốc chẹn H1 và H2 để ngăn chặn histamine, aspirin để ngăn chặn prostaglandin và montelukast để ngăn chặn leukotrienes.
Nên tránh các tác nhân kích hoạt đã biết.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Radia D, Deininger M, Gotlib J, et al: Avapritinib, a potent and selective inhibitor of KIT D816V, induces complete and durable responses in patients (pts) with advanced systemic mastocytosis (AdvSM). EHA Library. 2019;267413:S830.
2. Gotlib J, Kluin-Nelemans HC, George TI, et al: Efficacy and safety of midostaurin in advanced systemic mastocytosis. N Engl J Med 374 (26):2530–2541, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1513098
Những điểm chính
Bệnh nhân mắc bệnh tế bào mast ở da, thường gặp ở trẻ em, dấu hiệu điển hình là tổn thương da lan tỏa màu hồng hoặc màu nâu, thường nổi mày đay và mẩn ngứa.
Bệnh tế bào mast hệ thống gây ra tổn thương tủy xương nhiều nơi, thường gặp ở người lớn, thường gây tổn thương nhiều cơ quan khác.
Tất cả các loại bệnh có thể gây ra các triệu chứng toàn thân (thường gặp đỏ da, nhưng đôi khi phản ứng phản vệ).
Đối với bệnh tế bào mast ở da, sử dụng thuốc chẹn H1 để làm giảm các triệu chứng, ở người lớn, xem xét điều trị với psoralen phối hợp với chiếu đèn cực tím hoặc dùng corticosteroid tại chỗ.
Đối với bệnh tế bào mast hệ thống, sử dụng thuốc chẹn H1 và H2 và đôi khi là cromolyn, và đối với bệnh tế bào mast ác tính, hãy xem xét midostaurin, avapritinib, interferon alfa-2b, corticosteroid toàn thân hoặc cắt lách.
Đối với hội chứng kích hoạt tế bào mast, các chất trung gian đích được giải phóng trong quá trình hoạt hóa với thuốc kháng histamine, thuốc ức chế leukotriene và thuốc ổn định tế bào mast.
Đảm bảo rằng tất cả các bệnh nhân mắc bệnh tế bào mast đều luôn mang theo một ống tiêm, syringe epinephrine tự tiêm.