Cách nắn chỉnh trật khớp vai trước bằng cách sử dụng kỹ thuật xoay ngoài (kỹ thuật Hennepin)

• Trật khớp vai ra trước

Cần phải nắn chỉnh sớm (ví dụ, trong vòng 30 phút) sau khi chẩn đoán được thực hiện.

Nắn chỉnh cần được thực hiện ngay lập tức nếu có tổn thương mạch máu thần kinh hoặc gắp da (do gãy xương di lệch hoặc ít gặp hơn là gãy xương, có khả năng thâm nhập hoặc rách da). Nếu không có bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình, có thể thử nắn chỉnh kín, lý tưởng nhất là chỉ sử dụng lực ở mức nhẹ; nếu nắn chỉnh không thành công, có thể cần phải thực hiện trong phòng phẫu thuật dưới gây mê theo đường toàn thân.

Trật khớp hở cần phải phẫu thuật, nhưng các kỹ thuật nắn chỉnh kín và cố định cần phải được thực hiện như phương pháp điều trị tạm thời nếu không có bác sĩ chỉnh hình và có tình trạng thiếu hụt thần kinh - mạch máu.

Chống chỉ định nắn kín đơn giản:

• Gãy lồi củ lớn có di lệch > 1 cm

• Biến dạng Hill-Sachs đáng kể (≥ 20% biến dạng đầu xương cánh tay do sự đè ép lên bờ ổ chảo)

• Gãy cổ phẫu thuật

• Gãy xương Bankart (vành trước-sau) liên quan đến mảnh xương trên 20%

• Gãy gần xương cánh tay từ 2 phần trở lên

Những loại gãy liên quan đáng kể này đòi hỏi phải được đánh giá và điều trị chỉnh hình, bởi vì nguy cơ của chấn thương sẽ tăng lên khi di lệch và chấn thương.

Những lý do khác cần phải có hội chẩn với ​​bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình trước khi nắn chỉnh bao gồm:

• Khớp bị lộ ra (tức là gãy xương hở hoặc trật khớp khiến xương hoặc các mảnh xương gãy đâm thủng da).

• Bệnh nhân là trẻ em, thường bị gãy sụn tiếp hợp (đĩa tăng trưởng); tuy nhiên, nếu có tình trạng thiếu hụt mạch máu thần kinh, cần phải nắn chỉnh ngay lập tức nếu không có bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình.

• Trật khớp kéo dài từ 7 đến 10 ngày, do tăng nguy cơ tổn thương động mạch nách, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi.

Chống chỉ định với kỹ thuật Hennepin:

• Nếu cánh tay của bệnh nhân được giữ cố định tư thế xoay trong, thì nên ưu tiên kỹ thuật FARES, kỹ thuật Stimson, hoặc nắn qua xương vai.

Các biến chứng không phổ biến với kỹ thuật Hennepin.

• Thuốc gây tê nội khớp*: 20 mL lidocaine 1%, ống tiêm 20 mL, kim tiêm 20-gauge dài 5 cm (2 inch), dung dịch sát trùng (ví dụ: chlorhexidine, povidone iodine), gạc

• Vai bất động hoặc treo

* Bệnh nhân được cho dùng thuốc giảm đau; tuy nhiên, nếu bệnh nhân muốn, có thể thực hiện thử một lần nắn chỉnh mà không cần dùng thuốc giảm đau.

• Nỗ lực giảm có nhiều khả năng thành công hơn nếu bệnh nhân bình tĩnh và có thể thư giãn cơ và không chống lại thủ thuật. Giảm đau và an thần giúp bệnh nhân thư giãn, cũng như giảm bớt căng thẳng bên ngoài.

• Thuốc an thần và giảm đau theo thủ thuật (PSA) thường là cần thiết nếu đau nhiều, lo lắng và co thắt cơ cản trở thủ thuật.

• Gây tê vùng có thể được sử dụng (ví dụ, block thần kinh có hướng dẫn bằng siêu âm) nhưng có nhược điểm là hạn chế việc kiểm tra thần kinh sau giảm.

• Trong hầu hết các trật khớp trước, đầu xương cánh tay bị mắc kẹt bên ngoài và chống lại bờ trước của ổ chảo. Các kỹ thuật nắn chỉnh phải đánh lạc hướng đầu xương cánh tay ra khỏi môi và sau đó đưa đầu xương cánh tay về phía đầu xương.

• Thiếu sót của thần kinh nách là những tổn thương thần kinh thường gặp nhất với trật khớp vai trước. Chúng thường hồi phục trong vòng vài tháng, và đôi khi rất sớm sau khi nắn vai.

• Chấn thương động mạch nách hiếm gặp khi trật khớp vai trước và gợi ý khả năng chấn thương đám rối thần kinh cánh tay đồng thời (vì đám rối thần kinh cánh tay bao quanh động mạch) (1).

Thần kinh, động mạch và dây chằng vai

Mô hình 3D

• Đặt bệnh nhân nằm ngửa (thông thường) hoặc ngồi.

• Vị trí cánh tay bị ảnh hưởng với cánh tay bị trật, khuỷu tay gấp 90° (để thư giãn đầu dương vật và dễ dàng di chuyển đầu xương cánh tay) và cổ tay ở vị trí trung gian.

Khám thần kinh - mạch máu

Tiến hành kiểm tra thần kinh - mạch máu ở cánh tay có thương tổn trước khi thực hiện thủ thuật và lặp lại kiểm tra đó sau mỗi lần thử nắn chỉnh. Nói chung, kiểm tra chức năng vận động là đáng tin cậy hơn so với kiểm tra cảm giác, một phần bởi vì các vùng thần kinh da có thể chồng lấp. Đánh giá như sau:

• Mạch ở xa, đổ đầy mao mạch, chi lạnh (động mạch nách)

• Cảm giác chạm nhẹ vào mặt ngoài của phần trên cánh tay (dây thần kinh nách), các mô cái và mô út (dây thần kinh giữa và dây thần kinh trụ) và mặt mu tay của kẽ ngón thứ nhất (dây thần kinh quay)

• Giật vai chống lại sức đề kháng, trong khi cảm giác cơ delta bị co lại (dây thần kinh nách): Tuy nhiên, nếu thử nghiệm này làm cho bệnh nhân đau trầm trọng hơn, hãy bỏ qua cho đến khi khớp vai đã được nắn chỉnh

• Ngón tay cái ngón trỏ (cử chỉ "OK") và ngón tay chống lại (thần kinh giữa)

• Giạng ngón tay chống lại sức cản (dây thần kinh trụ)

• Duỗi cổ tay và ngón tay chống lại lực cản (dây thần kinh quay)

Giảm đau nội khớp

Nếu một bệnh nhân hợp tác chọn cách giảm đau mà không cần giảm đau thì chỉ nên thực hiện. Để thực hiện giảm đau nội khớp:

• Vị trí chọc kim cách mép ngoài của mỏm cùng vai khoảng 2 cm (vào chỗ lõm do đầu xương cánh tay không có).

• Quét dung dịch bằng dung dịch sát khuẩn và để dung dịch sát trùng khô trong ít nhất 1 phút.

• Tùy chọn: Tiêm một cục sẩn da gây tê tại chỗ (≤ 1 mL) tại chỗ.

• Luồn kim tiêm vào khớp theo phương vuông góc với da, ấn ngược vào pít-tông ống tiêm và đẩy kim vào trong và hơi xuống dưới khoảng 2 cm.

  Nếu có bất kỳ máu nào được hút ra từ khớp giữ kim trung tâm bất động, chuyển sang một ống tiêm rỗng, hút toàn bộ máu, và gắn lại ống tiêm gây mê.

• Tiêm từ 10 đến 20 mL dung dịch thuốc tê (ví dụ: lidocaine 1%).

• Đợi thuốc giảm đau xảy ra (tối đa 15 đến 20 phút) trước khi tiến hành.

Kỹ thuật Hennepin để nắn chỉnh trật khớp vai ra trước

Bác sĩ lâm sàng khép cánh tay bị trật khớp khi giữ khuỷu tay ở góc 90°. Từ từ xoay ngoài cánh tay (ví dụ thời gian trên 5 đến 10 phút) để cho cơ mềm. Thường khớp hết trật trí khi xoay ngoài 70 đến 110°.

Nắn chỉnh khớp vai – Phương pháp Hennepin

• Sử dụng một tay, giữ phần trên của bàn tay bên trên.

• Dùng tay còn lại, nhẹ nhàng giữ cổ tay bệnh nhân, giữ khuỷu tay gấp 90° và để cánh tay tự nhiên.

• Hướng dẫn bệnh nhân cố gắng thả lỏng cánh tay khi hướng dẫn bệnh nhân.

• Từ từ và nhẹ nhàng, xoay cánh tay bên ngoài, bằng cách tác dụng lực tối thiểu lên bề mặt của cổ tay. Làm việc như thể bạn đang hướng dẫn cánh tay thông qua xoay ngoài thụ động. Tiếp tục cho đến khi cẳng tay gần mặt phẳng vành (tức là quay ngoài 90°).

  Nếu bệnh nhân cảm thấy đau hoặc co thắt cơ, tạm dừng trong giây lát và giữ cho cánh tay bất động, vì vậy bệnh nhân có thể tập trung vào việc thư giãn và cho phép co cơ.

• Quá trình giảm thường xảy ra ở 70 đến 110° xoay ngoài và có thể mất đến 5 hoặc 10 phút. Việc cắt bỏ thường rất khó nhận biết và có thể khó xác định ("cục" có thể cảm nhận được xảy ra với các phương pháp giảm mạnh hơn có thể không xuất hiện).

  Nếu không nắn được tại thời điểm này, duy trì tư thế của cánh tay và dùng lực kéo chậm, nhẹ nhàng ở khuỷu tay (không áp dụng lực kéo nếu nghi ngờ tổn thương thần kinh - mạch máu).

  Nếu vẫn không đạt được, duy trì lực xoay ngoài của cánh tay và lực kéo nhẹ nhàng, và từ từ đưa cánh tay về vị trí trên cao trong khi đẩy đầu xương cánh tay lên trên bằng ngón tay cái trong nách. (Đây là một biến thể của phương pháp Milch (2), các bước thực hiện bao gồm động tác mở rộng nhẹ nhàng, kéo nhẹ trục và xoay ngoài, cộng thêm, nếu cần, ấn hướng lên trên bằng ngón tay cái hoặc các ngón tay trực tiếp vào đầu xương cánh tay.)

• Phục hồi cánh tay về vị trí trước nắn trật (không co cứng, không xoay). Nếu việc nắn chỉnh thất bại xảy ra cho đến nay, đôi khi nó sẽ xảy ra khi cánh tay quay trở lại bên trong.

Cách nắn chỉnh trật khớp vai t...

Các video

• Nắn chỉnh thành công được xác nhận sơ bộ bằng cách phục hồi đường viền vai bình thường, giảm đau, và khả năng tái tạo của bệnh nhân để vượt qua ngực và đặt lòng bàn tay lên vai đối diện.

• Cố định vai bằng địu và nằm sấp hoặc bằng dụng cụ cố định vai.

  Bởi vì khớp có thể tự trật ra sau khi nắn thành công, không nên trì hoãn việc bất động khớp.

• Thực hiện kiểm tra thần kinh - mạch máu sau thủ thuật. Một tổn thương mạch máu thần kinh cần được đánh giá chỉnh hình ngay lập tức.

• Chụp các phim X-quang sau thủ thuật để xác nhận việc nắn chỉnh đúng cách và xác định bất kỳ vết gãy xương nào đi kèm.

• Sắp xếp theo dõi chấn thương chỉnh hình.

• Cho đủ thời gian để co cơ được giải quyết trước khi tiến hành thủ thuật; giảm quá nhanh là một nguyên nhân phổ biến gây ra thất bại với kỹ thuật này.

• Trật khớp vai rõ ràng ở trẻ thường là gãy liên quan đến tấm tăng trưởng, có xu hướng bị gãy trước khi khớp bị gãy.

• Ở những bệnh nhân trở lại với đau tăng lên trong vòng 48 giờ sau khi nắn chỉnh, có thể cầm máu (trừ khi khớp vai đã trật lại). Nếu không có chấn thương nào khác, vai không bị trật khớp và đau ngày càng tăng, hãy hút máu ra khỏi khoang khớp (xem Cách thực hiện chọc hút khớp vai). Nếu có, sử dụng hướng dẫn siêu âm.