Tổn thương gan có thể là kết quả của chấn thương đụng dập hoặc xuyên thủng. Các bệnh nhân có đau bụng, đôi khi lan lên vai, và cảm ứng phúc mạc. Chẩn đoán được thực hiện bằng CT hoặc siêu âm. Các phương pháp điều trị là theo dõi và đôi khi là phẫu thuật; hiếm khi cần phải cắt gan từng phần.
(Xem thêm Tổng quan về chấn thương bụng.)
Căn nguyên của chấn thương gan
Tác động đáng kể (ví dụ, va chạm xe) hoặc vết thương xuyên (ví dụ, vết dao đâm, vết đạn bắn) đều có thể gây tổn thương gan. Các tổn thương ở gan bao gồm các khối máu tụ dưới bao và các vết rách bao nhỏ đến các vết rách sâu vào nhu mô, tổn thương đụng dập chủ yếu và đứt cuống mạch.
Phân loại
Mức độ tổn thương gan được phân thành 6 mức độ:
Các mức độ tổn thương ở gan
Mức độ | Tổn thương |
|---|---|
1 | Máu tụ dưới bao < 10% diện tích bề mặt Vết rách sâu < 1 cm |
2 | Máu tụ dưới bao 10-50% diện tích bề mặt, máu tụ trong nhu mô < 10 cm Vết rách sâu 1-3 cm và dài < 10 cm |
3 | Máu tụ dưới bao > 50% diện tích bề mặt, máu tụ trong nhu mô > 10 cm hoặc bất kỳ khối máu tụ nào mở rộng hoặc bị vỡ. Vết rách sâu > 3 cm |
4 | Sự gián đoạn nhu mô 25-75% của một thùy gan hoặc 1-3 hạ phân thùy Cuoinaud trong một thùy |
5 | > 75% thùy gan hoặc > 3 hạ phân thùy Couinaud Nhiễm trùng tĩnh mạch gan trong thai kỳ (ví dụ, vena cava hồi mãn hoặc các tĩnh mạch chính ở trung tâm) |
6 | Đứt cuống gan |
Sinh bệnh học tổn thương gan
Hậu quả chính tức thì là xuất huyết. Lượng máu chảy có thể nhỏ hoặc lớn tùy theo tính chất và mức độ thương tổn. Nhiều vết rách nhỏ, đặc biệt ở trẻ em, có thể tự ngưng chảy máu. Các tổn thương lớn hơn gây ra xuất huyết trầm trọng, thường dẫn tới sốc mất máu. Tỷ lệ tử vong là đáng kể trong tổn thương gan mức độ nặng.
Các biến chứng
Tỷ lệ biến chứng chung là < 7%, nhưng có thể lên đến 15 đến 20% đối với các tổn thương ở mức độ nặng. Các vết rách nhu mô sâu có thể dẫn đến rò mật hoặc hình thành tụ mật. Trong rò mật, mật rò rỉ tự do vào khoang bụng hoặc ngực. Tụ mật là một khối chứa mật giống như áp xe. Tụ mật thường được điều trị bằng dẫn lưu qua da. Đối với rò mật, giảm áp đường mật thông qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) có tỷ lệ thành công cao.
Áp xe xảy ra trong khoảng 3-5% chấn thương, thường là do các mô bị phân hủy khi tiếp xúc mật. Cần nghi ngờ biến chứng này ở những bệnh nhân đau, sốt và tăng bạch cầu trong những ngày sau khi bị thương; CT giúp khẳng định chẩn đoán. Áp xe thường được điều trị bằng dẫn lưu qua da, nhưng sẽ cần phẫu thuật mở bụng nếu dẫn lưu qua da không thành công.
Triệu chứng và dấu hiệu của chấn thương gan
Các biểu hiện xuất huyết ổ bụng nghiêm trọng, bao gồm sốc mất máu, đau bụng, cảm ứng phúc mạc và chướng bụng, thường có thể phát hiện được bằng lâm sàng. Xuất huyết nhỏ hoặc khối máu tụ dẫn tới đau bụng và phản ứng thành bụng ở vị trí bụng 1/4 trên phải.
Chẩn đoán chấn thương gan
Hình ảnh (CT hoặc siêu âm)
Tổn thương gan được xác nhận bằng CT đối với bệnh nhân toàn trạng ổn định và siêu âm tại giường hoặc mở ổ bụng thăm dò ở những bệnh nhân không ổn định.
Điều trị chấn thương gan
Theo dõi
Đôi khi can thiệp gây tắc mạch hoặc phẫu thuật.
Các bệnh nhân ổn định huyết động không có các chỉ định khác cho phẫu thuật mở bụng (ví dụ thủng tạng rỗng) có thể được theo dõi qua dấu hiệu sinh tồn và Hematocrit (Hct) liên tiếp. Bệnh nhân đang có xuất huyết nhiều (ví dụ những người có tình trạng hạ huyết áp và sốc, yêu cầu truyền máu liên tục, hoặc giảm Hct) cần được can thiệp. Những bệnh nhân có dấu hiệu sinh tồn ổn định nhưng cần được truyền máu liên tục cần chỉ định chụp mạch và nút mạch có chọn lọc. Những bệnh nhân toàn trạng không ổn định nên tiến hành phẫu thuật mở bụng.
Tỷ lệ thành công trong điều trị không phẫu thuật là khoảng 92% đối với tổn thương độ 1 và 2, 80% đối với tổn thương độ 3, 72% đối với tổn thương độ 4, và 62% đối với tổn thương độ 5. Sau khi điều trị, chưa có sự đồng thuận trong các tài liệu về thời gian lưu trú ở đơn vị hồi sức tích cực (ICU), ở lại bệnh viện, phục hồi chế độ ăn, thời gian nghỉ ngơi, hoặc hạn chế hoạt động sau khi xuất viện (1). Tuy nhiên, chấn thương càng nặng, càng cần phải cẩn thận hơn trước khi cho phép tiếp tục các hoạt động có thể liên quan đến nâng vật nặng, thể thao va chạm hoặc chấn thương phần thân.
Khi thực hiện phẫu thuật, các vết rách nhỏ thường có thể được khâu hoặc điều trị bằng các chất cầm máu (ví dụ, xenlulose oxy hoá, keo fibrin, hỗn hợp thrombin và bột gelatin). Phẫu thuật đối với các thương tổn sâu hơn và phức tạp hơn có thể không dễ dàng. Cắt gan và thậm chí cắt bán phần hiếm khi được thực hiện
Tài liệu tham khảo về điều trị
Stassen NA, Bhullar I, Cheng JD: Nonoperative management of blunt hepatic injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg 73:S288-S293, 2012. doi: 10.1097/TA.0b013e318270160d
Những điểm chính
Hậu quả chính tức thì là chảy máu ở các tổn thương gan, thường tự ngưng, đặc biệt nếu tổn thương độ 1 hoặc 2, nhưng có thể cần phải gây tắc mạch hoặc phẫu thuật; tỉ lệ mắc bệnh và tử vong có thể là đáng kể trong những tổn thương mức độ nặng.
Các biến chứng bao gồm rò mật, tụ mật và áp xe.
Chẩn đoán dựa vào CT nếu toàn trạng ổn định.
Điều trị cho bệnh nhân bằng cách phẫu thuật mở bụng (nếu không ổn định), theo dõi (nếu ổn định), hoặc đôi khi gây tắc mạch (ví dụ, nếu ổn định nhưng đòi hỏi truyền máu liên tục).