Chấn thương lách (Splenic Injury)

Tác động vật tầy mạnh vào bụng (ví dụ: tai nạn xe cơ giới, thể thao đối kháng, tấn công) cũng như chấn thương xuyên thấu (ví dụ: vết thương do dao, vết thương do súng bắn) có thể gây tổn thương lách. Phì đại lách vì bệnh do vi rút Epstein-Barr cấp tính (bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng hoặc u lympho giả qua trung gian vi rút Epstein-Barr sau cấy ghép) có nguy cơ vỡ khi có chấn thương không đáng kể hoặc thậm chí là vỡ tự phát. Các tổn thương ở lách bao gồm các khối máu tụ dưới bao và các vết rách bao nhỏ đến các vết rách sâu vào nhu mô, tổn thương đụng dập chủ yếu và đứt cuống.

Hậu quả chính tức thì của tổn thương lách là xuất huyết vào khoang phúc mạc. Số lượng xuất huyết từ nhỏ đến lớn, tùy thuộc vào tính chất và mức độ tổn thương. Nhiều vết rách nhỏ, đặc biệt ở trẻ em, có thể tự ngưng chảy máu. Các tổn thương lớn hơn gây ra xuất huyết trầm trọng, thường dẫn tới sốc mất máu. Khối máu tụ lách đôi khi có thể vỡ, thường là trong vài ngày đầu, mặc dù vỡ có thể xảy ra từ vài giờ đến thậm chí vài tháng sau khi bị chấn thương.

Các biểu hiện xuất huyết chủ yếu, bao gồm sốc mất máu, đau bụng, và chướng bụng, thường dễ phát hiện trên lâm sàng. Xuất huyết nhẹ hơn gây đau bụng ở góc phần tư trên bên trái, gây đau lan đến vai trái. Các bệnh nhân có cơn đau 1/4 bụng trên trái không giải thích được, đặc biệt nếu có dấu hiệu giảm thể tích máu hay sốc, nên được hỏi về chấn thương gần đây. Cần nghi ngờ chấn thương lách ở những bệnh nhân đã gãy xương sườn.

• Chẩn đoán hình ảnh (chụp CT hoặc siêu âm)

Chấn thương lách được xác nhận bằng chụp CT ở những bệnh nhân ổn định và bằng siêu âm tại giường (tại chỗ) hoặc phẫu thuật mở bụng thăm dò ở những bệnh nhân không ổn định.

• Theo dõi

• Nút mạch

• Đôi khi phẫu thuật để phục hồi hoặc cắt lách

Trong quá khứ, điều trị cho bất kỳ tổn thương lách nào đều là cắt lách. Tuy nhiên, cần phải tránh cắt lách nếu có thể, đặc biệt là ở bệnh nhân cao tuổi, trẻ em và bệnh nhân có bệnh ác tính về huyết học, để tránh dẫn đến dễ bị nhiễm trùng do vi khuẩn, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết nặng sau cắt lách. Các căn nguyên phổ biến nhất là Streptococcus pneumoniae, nhưng các Neisseriavi khuẩn có vỏ khác như Haemophilus sp.

Hầu hết các chấn thương lách mức độ thấp và nhiều chấn thương lách mức độ cao có thể được điều trị không phẫu thuật. Bệnh nhân ổn định về mặt huyết động và không có chỉ định phẫu thuật mở bụng nào khác (ví dụ: thủng tạng rỗng) có thể được theo dõi bằng cách theo dõi các dấu hiệu sinh tồn và khám bụng tuần tự cũng như kiểm tra nồng độ hemoglobin hoặc hematocrit (Hct). Việc cần phải truyền máu không bắt buộc phải can thiệp phẫu thuật, đặc biệt là khi có những chấn thương khác đi kèm cũng có thể gây xuất huyết đáng kể (ví dụ: gãy xương dài). Tuy nhiên, cần phải có ngưỡng truyền máu được xác định trước (thường là 2 đơn vị đối với các các chấn thương lách riêng lẻ) mà vượt quá ngưỡng này thì phải tiến hành phẫu thuật để ngăn ngừa bệnh tật và tử vong. Bệnh nhân bị xuất huyết đáng kể đang diễn ra (ví dụ: cần truyền máu đáng kể đang diễn ra và/hoặc Hct giảm) cần phải phẫu thuật mở bụng. Đôi khi, khi bệnh nhân ổn định về mặt huyết động, người ta sẽ tiến hành chụp mạch máu có nút mạch chọn lọc các mạch máu đang chảy máu. Nút động mạch lách làm giảm tỷ lệ thất bại trong điều trị không phẫu thuật ở những chấn thương mức độ cao hơn. Ví dụ: ở những chấn thương mức độ 4 theo AAST, tỷ lệ thất bại giảm từ 23% xuống 3% khi dùng biện pháp nút mạch và ở những chấn thương mức độ 5, từ 63% xuống 9% (1).

Tương tự chấn thương gan, không có sự đồng thuận trong các tài liệu về thời gian hạn chế hoạt động, thời gian lưu trú tối ưu trong đơn vị hồi sức (ICU) hoặc bệnh viện, thời gian hồi phục chế độ ăn uống, hoặc nhu cầu cần lặp lại hình ảnh cho các tổn thương lách được điều trị không phẫu thuật. Tuy nhiên, chấn thương càng nặng, càng cần phải cẩn thận hơn trước khi cho phép tiếp tục các hoạt động có thể liên quan đến nâng vật nặng, thể thao va chạm hoặc chấn thương phần thân.

Khi thực hiện phẫu thuật, các vết rách nhỏ thường có thể được khâu hoặc điều trị bằng các chất cầm máu cục bộ (ví dụ, xenlulose oxy hoá, keo fibrin, hợp chất của thrombin) hoặc cắt lách từng phần. nhưng đôi lúc cũng cần cắt lách toàn bộ. Những bệnh nhân bị cắt lách phải được chủng ngừa phế cầu; nhiều bác sĩ lâm sàng cũng tiêm phòng chống lại chủng Neisseria và chủng Haemophilus.