Bệnh rickettsial (rickettsioses) và các bệnh liên quan (anaplasmosis, ehrlichiosis, sốt Q, sốt mò) gây ra do nhiễm các cầu trực khuẩn gram âm ký sinh nội bào bắt buộc. Tất cả các vi sinh vật trong nhóm này, ngoại trừ Coxiella burnetii, có vector truyền bệnh do côn trùng chân đốt. Các triệu chứng thường bao gồm sốt khởi phát đột ngột kèm theo đau đầu dữ dội, khó chịu, mệt mỏi và phát ban đặc trưng trong đa số các trường hợp. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, chẩn đoán xác định bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang hoặc PCR. Điều trị bậc một bằng doxycycline, một loại tetracycline.
Rickettsia, Orientia, Ehrlichia, Anaplasma, và các loài Coxiella đã từng được cho là thuộc cùng một họ nhưng bây giờ, dựa trên phân tích di truyền, chúng thuộc các họ khác nhau. Mặc dù nhóm sinh vật này đòi hỏi các tế bào sống để phát triển, nhưng chúng vẫn là vi khuẩn thực sự bởi vì chúng có các enzyme cần thiết cho sự chuyển hóa và vách tế bào, sử dụng oxy và nhạy cảm với kháng sinh.
Những sinh vật này thường có vật chủ chính là động vật và động vật chân đốt là vector truyền bệnh; ngoại trừ R. prowazekii, có con người là vật chủ chính, và C. burnetii không đòi hỏi một vector động vật chân đốt. Đối với một số sinh vật (ví dụ, R. rickettsii và các loài sốt đốm khác, và R. akari, R. felis, và Orientia), véc tơ cũng là ổ chứa và sự phân bố địa lý của các rickettsia này được xác định bởi động vật chân đốt bị nhiễm bệnh. Các vectơ cụ thể, ổ chứa và vùng lưu hành rất khác nhau (xem bảng Các bệnh do Rickettsia, Orientia, Ehrlichia, Anaplasma và Coxiella gây ra).
Có rất nhiều loài rickettsial, nhưng 3 loài gây ra hầu hết các bệnh nhiễm khuẩn ở người bao gồm:
R. rickettsii
R. prowazekii
R. typhi
Các triệu chứng và dấu hiệu của nhiễm Rickettsia
Rickettsiae nhân lên ở vị trí gắn của động vật chân đốt và thường gây ra tổn thương cục bộ (eschar). Chúng xâm nhập vào da hoặc màng nhầy; một số (R. rickettsii) nhân lên trong tế bào nội mô của các mạch máu nhỏ, gây viêm mạch, và các loài khác nhân lên trong các bạch cầu (các loài Ehrlichia trong bạch cầu mono, các loài Anaplasma trong bạch cầu hạt).
Bệnh hạch bạch huyết khu vực phổ biến với nhiễm trùng do các loài Orientia hoặc các loài thuộc nhóm sốt phát ban (ngoại trừ R. rickettsii).
Viêm nội mạc mạch máu do R. rickettsii gây ra ban xuất huyết (bởi vì sự xuất huyết ở vùng tổn thương), dấu hiệu viêm não, hoại tử da và mô.
Trong nhiễm rickettsia có sốt phát ban nghiêm trọng, bệnh nhân có thể có hoại tử da, phù nề (do tăng tính thấm mạch máu), hoại tử ngón, suy tuần hoàn, sốc, thiểu niệu, vô niệu,thiếu máu, tăng ure máu, hạ natri máu, hạ kali máu, sảng, và hôn mê.
Chẩn đoán Rickettsial và các bệnh nhiễm trùng liên quan
Lâm sàng
Nhuộm huỳnh quang kháng thể với mảnh sinh thiết vị trí phát ban để phát hiện các sinh vật
Xét nghiệm huyết thanh học trong giai đoạn cấp tính và cả giai đoạn hồi phục (xét nghiệm huyết thanh học không có giá trị trong chẩn đoán bệnh cấp tính)
Phản ứng chuỗi Polymerase (PCR)
Chẩn đoán phân biệt
Rickettsial và các bệnh liên quan phải được phân biệt với các nhiễm trùng cấp tính khác, chủ yếu là nhiễm não mô cầu, sởi đức, và rubella. Tiền sử liên quan đến chấy rận hoặc bọ chét, vết ve đốt, hoặc hiện diện trong một khu vực lưu hành của bệnh được biết đến là hữu ích, nhưng thường không khai thác được. Các bác sĩ lâm sàng nên đặc biệt hỏi về việc đi đến một vùng lưu hành trong thời kỳ ủ bệnh.
Các đặc điểm lâm sàng có thể giúp phân biệt bệnh:
Nhiễm não mô cầu: Phát ban có thể có màu hồng, chấm, ban dát sẩn, hoặc petechial ở dạng subacute và ban xuất huyết dạng mảng hoặc ecchymotic ở dạng fulminant. Phát ban phát triển nhanh chóng trong bệnh viêm màng não do não mô cầu và nôn thường xuất hiện khi thay đổi tư thế.
Bệnh sởi: Phát ban bắt đầu trên mặt, lan rộng đến ngực, lưng và cánh tay, và sớm tiến triển tạo thành các mảng.
Bệnh Rubella: Phát ban thường là các ban nhỏ rời rạc Phát ban thường là các ban nhỏ rời rạc Sự phát triển các hạch bạch huyết sau tai và thiếu tính độc hại gợi ý bệnh sởi Đức.
Hình ảnh do ông Gust cung cấp thông qua Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Hình ảnh từ Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Hình ảnh từ Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Hình ảnh do ông Gust cung cấp thông qua Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Hình ảnh từ Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Hình ảnh từ Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Phân biệt giữa các bệnh rickettsial
Bệnh Rickettsial cũng cần phải được phân biệt với nhau. Các đặc điểm lâm sàng cho phép phân biệt một số, nhưng chồng chéo là đáng kể:
Sốt phát ban Rocky Mountain (RMSF): Phát ban thường xuất hiện vào hoặc khoảng ngày sốt thứ 4, xuất hiện dưới dạng các dát trắng, ban đầu ở cổ tay và cổ chân. Sau đó, ban lan ra các bộ phận còn lại và dần dần trở thành ban xuất huyết khi lan ra thân, lòng bàn tay và lòng bàn chân trong vài ngày. Một số bệnh nhân RMSF không phát ban. Viêm mạch thường phát triển; nó có thể ảnh hưởng đến da, mô dưới da, hệ thống thần kinh trung ương, phổi, tim, thận, gan, hoặc lách.
Sốt phát ban dịch tễ: Phát ban ban đầu xuất hiện ban đầu ở các nếp gấp nách và trên thân. Sau đó, nó lan rộng ra ngoại vi, hiếm khi tiến triển đến lòng bàn tay, bàn chân, và mặt. Các bất thường nghiêm trọng về sinh lý học và sinh bệnh học xảy ra tương tự như của RMSF.
Sốt ban do chuột: Phát ban này không phải ban xuất huyết, không phồng rộp, và không lan rộng, và các biến chứng về thận và mạch máu không phổ biến.
Sốt mò: Các biểu hiện cũng tương tự như các biểu hiện của RMSF và sốt phát ban dịch tễ. Tuy nhiên, sốt mò xảy ra ở các khu vực địa lý khác nhau, và thường xuyên phát hiện một eschar.
Rickettsialpox: Bệnh này nhẹ, và phát ban, dưới dạng túi có xung quanh ban đỏ, là thưa và có thể giống như thủy đậu.
Sốt ve đốt châu Phi (do R. africae): Triệu chứng tương tự như các bệnh khác của rickettsial. Phát ban này có đặc điểm là có nhiều vết xước đen ở ngoại vi với hoại tử vùng.
Hình ảnh từ Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Hình ảnh do bác sĩ Yoshiki Taniguchi cung cấp. Theo Taniguchi, Y: Mảng mô chết đóng vảy, sốt và phát ban ở một người đàn ông 43 tuổi. Dermatology Online Journal 3(2), 1997.
Xét nghiệm
Kiến thức về cư trú và du lịch gần đây thường giúp chẩn đoán vì nhiều rickettsiae xuất hiện mang tính địa phương liên quan đến một số khu vực địa lý nhất định. Tuy nhiên, xét nghiệm thường được đòi hỏi.
Các xét nghiệm hữu ích nhất cho R. rickettsii là xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IFA) và phản ứng chuỗi polymerase (PCR) của mẫu sinh thiết của phát ban. Cấy tìm Rickettsia rất khó và không hữu ích về mặt lâm sàng. Đối với các loài Ehrlichia, PCR huyết thanh là xét nghiệm tốt nhất. Xét nghiệm huyết thanh học không hữu ích cho chẩn đoán cấp tính bởi vì chúng chỉ thường dương tính trong thời kỳ hồi phục.
Điều trị nhiễm Rickettsia và các bệnh nhiễm trùng liên quan
Tetracyclines
Do các xét nghiệm chẩn đoán có thể mất thời gian và có thể không nhạy cảm nên kháng sinh thường bắt đầu theo kinh nghiệm để ngăn ngừa sự tiến triển nặng, tử vong và kéo dài thời gian hồi phục.
Tetracyclines là lựa chọn điều trị bậc một: doxycycline 200 mg uống một lần sau đó duy trì liều 100 mg 2 lần/ngày ở người lớn cho đến khi bệnh nhân cải thiện, không tiến triển trong 24 đến 48 giờ, và đã được điều trị ít nhất 7 ngày. Các chế phẩm tĩnh mạch được dùng cho bệnh nặng không dùng được đường uống. Mặc dù tetracyclines có thể gây ố vàng răng ở trẻ em < 8 tuổi, các chuyên gia cho rằng doxycycline 2,2 mg/kg uống hoặc tĩnh mạch 2 lần/ngày cần được đảm bảo. Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) đã phát hiện ra rằng các liệu trình ngắn hạn của doxycycline (5 đến 10 ngày, được sử dụng cho bệnh rickettsia) có thể được sử dụng cho trẻ em mà không gây ố răng hoặc làm suy yếu men răng (1).
Chloramphenicol 500 mg uống hoặc tĩnh mạch 4 lần/ngày trong 7 ngày là phương pháp điều trị bậc 2 khi không thể sử dụng doxycycline. Chloramphenicol dạng uống không có sẵn ở Mỹ và dùng thuốc không có hiệu quả. Chloramphenicol có thể gây ra các tác dụng phụ về huyết học, đòi hỏi phải theo dõi các chỉ số máu.
Cả hai loại thuốc này đều có phản ứng rickettsiostatic, không phải là bệnh rickettsicidal.
Ciprofloxacin và các fluoroquinolon khác có hiệu quả in vitro đối với một số loại rickettsiae, nhưng rất ít kinh nghiệm lâm sàng hỗ trợ việc sử dụng fluoroquinolon cho RMSF.
Những bệnh nhân RMSF hoặc sốt phát ban chấy rận nặng có thể có sự tăng tính thấm mao mạch rõ rệt ở giai đoạn sau nên truyền dịch để duy trì huyết áp và đồng thời tránh làm phù phổi và phù não.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Todd SR, Dahlgren FS, Traeger MS, et al: No visible dental staining in children treated with doxycycline for suspected Rocky Mountain Spotted Fever. J Pediatr 166(5):1246-51, 2015. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.02.015. Epub 2015 Mar 17. PMID: 25794784.
Những điểm chính
Bệnh Rickettsial và các bệnh liên quan (bệnh anaplasmosis, bệnh ehrlichiosis, sốt Q, sốt mò) là bệnh do một nhóm trực khuẩn gram âm, ký sinh nội bào; tất cả, ngoại trừ Coxiella burnetii, có vector truyền bệnh là động vật chân đốt.
Bệnh Rickettsial gây ra sốt, và tùy thuộc vào bệnh, đôi khi là tổn thương cục bộ (eschar), nổi ban đỏ, nổi hạch bạch huyết vùng, viêm não, viêm mạch máu, hoại tử da và mô, suy tạng và suy tuần hoàn.
Phân biệt các bệnh về rickettsial và các bệnh liên quan với các nhiễm trùng cấp tính khác dựa vào tiền sử, các đặc điểm lâm sàng và kết quả xét nghiệm (ví dụ, sinh thiết với xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp, xét nghiệm huyết thanh học, PCR).
Điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm, không chờ đợi kết quả xét nghiệm chẩn đoán, để ngăn ngừa sự nặng lên, tử vong và kéo dài thời gian hồi phục.
Điều trị bậc một là bằng doxycycline.