Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng là nhiễm trùng của màng ngoài tim, thường do vi khuẩn (thường do các vi khuẩn như streptococci hoặc staphylococci) hoặc nấm. Triệu chứng điển hình là gây sốt, nhịp tim, buồn nôn, thiếu máu, tắc mạch, và sùi nội mạc cơ tim cùng các van tim. Sùi nội mạc có thể dẫn đến biến chứng hở hoặc hẹp van tim, áp xe cơ tim, hoặc phình mạch. Chẩn đoán đòi hỏi phải có biểu hiện nhiễm vi sinh vật trong máu và siêu âm tim. Điều trị bao gồm điều trị kháng sinh kéo dài và phẫu thuật.
Viêm nội tâm mạc thường đề cập đến nhiễm trùng nội tâm mạc (tức là, viêm nội tâm nhiễm khuẩn). Thuật ngữ cũng có thể bao gồm viêm nội tâm không có nhiễm khuẩn, trong đó tiểu cầu vô trùng và dạng huyết khối fibrin hình thành trên van tim và nội mạc bên cạnh. Viêm nội tâm mạc không do nhiễm khuẩn cũng đôi khi dẫn đến viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. Cả hai có thể dẫn đến thuyên tắc mạch và suy giảm chức năng tim.
Chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm trùng thường dựa trên một chòm sao của các kết quả lâm sàng thay vì một kết quả xét nghiệm duy nhất.
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Nam giới bị ảnh hưởng gấp đôi phụ nữ. Tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong tăng theo tuổi. Bệnh nhân sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch bất hợp pháp, bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân có van tim nhân tạo và các thiết bị trong tim khác có nguy cơ cao nhất. Cũng có nguy cơ gia tăng ở những bệnh nhân có đặt ống thông nội mạch.
Căn nguyên của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Trái tim bình thường tương đối kháng với nhiễm trùng. Vi khuẩn và nấm không dễ dính vào bề mặt màng trong tim, và lưu lượng máu liên tục giúp ngăn không cho chúng lắng đọng vào các cấu trúc bên trong tử cung. Do đó, 2 yếu tố thường được yêu cầu cho viêm nội tâm mạc:
Một bất thường dễ gây ra của nội mạc tử cung
Các vi sinh vật trong máu (nhiễm khuẩn huyết)
Vãng khuẩn huyết nặng hoặc vi sinh vật đặc biệt độc hại (ví dụ, Staphylococcus aureus) gây viêm nội tâm mạc trên các van bình thường.
Các yếu tố nguy cơ liên quan đến viêm nội tâm mạc
Viêm nội tâm mạc thường liên quan đến van tim. Các yếu tố ảnh hưởng chính là dị tật tim bẩm sinh, bệnh van tim do thấp, van động mạch chủ hai mảnh, van động mạch chủ vôi hóa, sa van hai lá, bệnh cơ tim phì đại và viêm nội tâm mạc trước đó. Van nhân tạo và các dụng cụ trong tim cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng. Một số yếu tố nguy cơ khác như, huyết khối trong màng tim, Thông liên thất, và còn ống động mạch các nhiễm trùng trong tim. Ổ nhiễm trùng thường là một đám fibrin-tiểu cầu vô trùng được hình thành khi các tế bào nội mô bị tổn thương giải phóng yếu tố mô.
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng thường xảy ra ở tim bên trái (ví dụ, van hai lá hoặc động mạch chủ). Khoảng 10 đến 20% trường hợp có thẻ ở tim phải (van ba lá hoặc van động mạch phổi). Bệnh nhân sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch bất hợp pháp có tỷ lệ viêm nội tâm mạc bên phải cao hơn nhiều (khoảng 30 đến 70%).
Vi sinh vật
Các vi sinh vật xâm nhập vào nội mạc cơ tim có thể xuất phát từ các vị trí khác ở xa (ví dụ: áp xe ổ, viêm nhiễm hoặc nướu bị nhiễm trùng, nhiễm trùng đường tiết niệu) hoặc có đường vào rõ ràng như catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc nơi chích ma túy. Hầu như các vật liệu ngoại lại cấy ghép nào (ví dụ, dụng cụ đóng thông liên thất hay lọc màng bụng, van cơ học) đều có nguy cơ vi khuẩn xâm chiếm, do đó trở thành một nguồn nhiễm khuẩn máu và có thể gây ra viêm nội tâm mạc. Viêm nội tâm mạc cũng có thể là hậu quả của bệnh nhiễm khuẩn huyết không triệu chứng, như có thể xảy ra trong các thủ thuật xâm lấn về răng miệng, y tế hoặc phẫu thuật. Ngay cả đánh răng và nhai cũng có thể gây ra bệnh nhiễm khuẩn huyết (thường là do viridans streptococci) ở bệnh nhân bị viêm nướu.
Các vi sinh vật gây bệnh khác nhau tùy theo vị trí nhiễm trùng, nguồn nhiễm khuẩn huyết và các yếu tố nguy cơ của vật chủ (ví dụ: sử dụng thuốc bất hợp pháp qua đường tĩnh mạch), nhưng nhìn chung, liên cầu khuẩn và Staphylococcus aureus gây ra 80 đến 90% số trường hợp. Enterococci, vi khuẩn Gram âm, sinh vật HACEK (loài Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, và Kingella kingae) và nấm gây phần lớn bệnh còn lại. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc viêm nội tâm mạc do tụ cầu và enterococci ngày càng tăng và viêm nội tâm mạc do liên cầu đang giảm.
Bệnh phát triển thành 3 giai đoạn:
Nhiễm trùng huyết: Các vi sinh vật có trong máu
Vi sinh vật bám dính: Vi sinh vật dính vào các mô bên trong hoặc bên ngoài của niêm mạc
Vi khuẩn làm tổ: Sự phát triển của vi khuẩn tại vùng tổn thương đi kèm với phản ứng viêm, dẫn đến sự phát triển của các mảnh sùi
Nhiều vi sinh vật gây bệnh tạo ra các màng sinh học polysaccharide bảo vệ chúng khỏi hệ miễn dịch của cơ thể và cản trở sự xâm nhập của kháng sinh
Sinh lý bệnh của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Viêm nội tâm mạc có thể gây biến chứng tại chỗ và biến chứng hệ thống.
Biến chứng tại chỗ
Các hậu quả tại chỗ của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bao gồm.
Áp xe mô cơ tim với sự hủy hoại của mô cơ tim và đôi khi có thể dẫn đến bất thường hệ thống dẫn truyền (thường là áp xe vùng vách).
Hở van đột ngột, gây ra suy tim và tử vong (thường do tổn thương van hai lá hoặc van động mạch chủ).
Viêm động mạch chủ do lây lan liên tục của nhiễm trùng.
Các biến chứng liên quan đến nhiễm trùng van cơ học thường đặc trưng bởi áp xe vòng van, sùi gây tắc nghẽn, áp xe cơ tim và phình mạch có thể gây kẹt van, hở cạnh chân van và bất thường các đường dẫn truyền.
Biến chứng hệ thống
Hậu quả toàn thân của viêm nội tâm mạc chủ yếu do
tắc mạch do các mảnh sùi từ van tim
Các hiện tượng miễn dịch qua trung gian (chủ yếu là nhiễm trùng mạn tính)
Các tổn thương bên phải thường gây ra tắc mạch phổi do mảnh sùi, có thể dẫn đến nhồi máu phổi, viêm phổi, hoặc viêm mủ màng phổi. Các tổn thương sùi ở bên trái có thể gây tắc mạch vào bất kỳ mô nào, đặc biệt là thận, lách, và hệ thần kinh trung ương. Phình động mạch có thể hình thành ở bất kỳ động mạch lớn nào. Tắc vi mạch ở da và võng mạc khá phổi biến. Viêm cầu thận lan tỏa có thể là hậu quả của sự lắng đọng phức hợp miễn dịch.
Phân loại viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng có thể ở giai đoạn bán cấp, không có triệu chứng, hoặc là ở giai đoạn cấp tính hơn gây mất bù nhanh chóng do quả tim.
Viêm nội tâm mạc bán cấp do vi khuẩn (SBE), mặc dù khá ác tính, thường phát triển một cách âm thầm và tiến triển chậm (nghĩa là, có thể diễn biến qua hàng tuần đến hàng tháng). Thông thường, không có nguồn lây nhiễm hoặc đường vào một cách thật sự rõ ràng. SBE gây ra phổ biến nhất bởi streptococci (đặc biệt là viridans, microaerophilic, k an khí, và nonenterococcus nhóm D và Enterococci) và ít phổ biến hơn bởi S. aureus, Staphylococcus epidermidis, Gemella morbillorum, Abiotrophia defectiva (trước đây là, Streptococcus defectivus), loài Granulicatella và loài fastidious Haemophilus. SBE thường phát triển trên van bất thường sau khi nhiễm trùng huyết không triệu chứng do bệnh nha chu, nhiễm trùng tiêu hóa, hoặc nhiễm trùng tiết niệu.
Viêm nội tâm mạc cấp tính vi khuẩn (ABE) thường phát triển đột ngột và tiến triển nhanh chóng (nghĩa là, tính bằng ngày). Nguồn lây hoặc đường vào thường có bằng chứng rõ ràng. Khi vi khuẩn rất độc hại hoặc có nguồn tiếp xúc rất lớn với vi khuẩn, viêm nội tâm mạc cấp tính có thể ảnh hưởng đến cả các van tự nhiên. Nó thường gây ra bởi S. aureus, nhóm liên cầu tán huyết nhóm A, phế cầu hoặc lậu cầu.
Viêm nội tâm mạc trên van nhân tạo (PVE) phát triển từ 2 đến 3% bệnh nhân trong vòng 1 năm sau khi thay van và sau đó 0,5%/năm những năm tiếp sau. Phổ biến hơn sau khi thay van động mạch chủ hơn sau khi thay van hai lá và tỷ lệ tương đương nhau giữa van cơ học và sinh học. Nhiễm trùng khởi phát sớm (< 2 tháng sau phẫu thuật) chủ yếu do nhiễm trùng trong quá trình phẫu thuật với vi khuẩn kháng kháng sinh (ví dụ: S. epidermidis, bạch hầu, trực khuẩn coliform) hoặc do nấm (ví dụ: chủng candida, chủng Aspergillus). Nhiễm trùng muộn xảy ra chủ yếu do nhiễm khuẩn với các sinh vật có độc lực thấp trong quá trình phẫu thuật hoặc do các vi khuẩn không triệu chứng thoáng qua, thường là với streptococci; S. epidermidis; bạch hầu; và vi khuẩn âm tính gram âm, chủng Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, và Cardiobacterium hominis.
Các triệu chứng và dấu hiệu của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Các triệu chứng cơ năng và thực thể thay đổi tùy thuộc vào thể bệnh tuy nhiên không đặc hiệu.
Viêm nội tâm mạc bán cấp do vi khuẩn
Ban đầu, các triệu chứng của viêm nội tâm mạc bán cấp do vi khuẩn thường là mơ hồ: sốt nhẹ (< 39°C), vã mồ hôi ban đêm, mệt mỏi, khó chịu, và gầy sút giảm cân. Rét run và đau cơ khớp có thể có. Các triệu chứng và dấu hiệu của hở van có thể là những tiền triệu đầu tiên. Ban đầu, ≤ 15% bệnh nhân có sốt hoặc tiếng thổi, nhưng cuối cùng hầu hết đều có cả hai. Khám lâm sàng có thể bình thường hoặc bệnh nhân có thể có tím tái, thay đổi một tiếng thổi có từ trước hoặc có tiếng thổi mới ở tim và có thể có nhịp tim nhanh.
Tắc động mạch võng mạc có thể gây các tổn thương chảy máu tại võng mạc dạng tròn hoặc oval với vùng trắng trung tâm (Hạt Roth) Sẹo lồi võng mạc có thể gây tổn thương võng mạc quanh hoặc hình bầu dục với các trung tâm nhỏ màu trắng (Roth điểm). Các biểu hiện ngoài da bao gồm đốm xuất huyết (ở thân trên, kết mạc, màng nhầy và các đầu xa), nốt ban đỏ dưới da gây đau trên hoặc gần đầu ngón tay (hạch Osler), ban hoặc sẩn xuất huyết ấn không đau ở lòng bàn tay hoặc lòng bàn chân (tổn thương Janeway) và xuất huyết dưới móng tay. Khoảng 35% bệnh nhân có ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương (CNS), bao gồm các cơn thiếu máu não thoáng qua, đột quỵ, bệnh não nhiễm độc (do vi thuyên tắc) và nếu vỡ phình động mạch hệ thần kinh trung ương do nấm, áp xe não và xuất huyết dưới nhện. Tắc mạch thận có thể gây đau mạng sườn và đôi khi gây đái máu. Tắc mạch lách có thể gây đau mạng sườn trái. Nhiễm trùng kéo dài có thể gây lách to hoặc ngón tay, ngón chân dùi trống.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Hình ảnh do CDC/bác sĩ Thomas F. Sellers cung cấp thông qua Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Hình ảnh do CDC/bác sĩ Thomas F. Sellers cung cấp thông qua Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Viêm nội tâm mạc cấp tính do vi khuẩn và viêm nội tâm mạc trên nền van nhân tạo
Các triệu chứng và dấu hiệu của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp tính và viêm nội tâm mạc van tim nhân tạo tương tự như viêm nội tâm mạc bán cấp do vi khuẩn, nhưng diễn biến nhanh hơn. Sốt là triệu chứng hầu như luôn xuất hiện đầu tiên, và bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc; có đôi khi sốc nhiễm trùng phát triển. Tiếng thổi ở tim khoảng từ 50 đến 80% và thường là > 90%. Hiếm khi, viêm màng não mủ xảy ra.
Viêm nội tâm mạc ở tim bên phải
Tắc mạch phổi do sepsi có thể gây ho, đau ngực kiểu màng phổi, và đôi khi ho ra máu. Tiếng thổi ở van ba lá tricuspid là điển hình.
Chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Nuôi cấy máu
Siêu âm tim và đôi khi các phương pháp hình ảnh thay đổi
Tiêu chuẩn lâm sàng
Bởi vì các triệu chứng và dấu hiệu không đặc hiệu, và thay đổi, chẩn đoán là khó khăn và thường mơ hồ Viêm nội tâm mạc. Nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân bị sốt và không có nguồn lây nhiễm rõ ràng, đặc biệt nếu có tiếng thổi ở tim. Nghi ngờ viêm nội tâm mạc rất cao nếu cấy máu dương tính ở những bệnh nhân có tiền sử bị bệnh van tim, những người đã thực hiện một số thủ thuật xâm lấn gần đây hoặc những người sử dụng thuốc phiện bất hợp pháp đường tĩnh mạch. Bệnh nhân bị nhiễm trùng máu được ghi nhận từ trước phải được kiểm tra kỹ lưỡng và lặp đi lặp nếu có tiếng thổi mới ở tim và dấu hiệu thuyên tắc mạch.
Ngoài cấy máu dương tính, không có xét nghiệm đặc hiệu nào khác. Nhiễm trùng thường gây ra thiếu máu đẳng sắc, tăng bạch cầu, tốc độ máu lắng tăng, tăng mức globulin miễn dịch, và sự có mặt của các phức hợp miễn dịch lưu thông và yếu tố dạng thấp, nhưng những xét nghiệm này không hữu ích cho chẩn đoán. Xét nghiệm nước tiểu thường cho thấy đái máu vi thể, và thỉnh thoảng có thể xuất hiện hồng cầu, viêm màng phổi, hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu.
Xác định nguyên nhân gây bệnh
Việc nhận diện được loại vi khuẩn và tính nhạy cảm với kháng sinh là rất quan trọng để hướng dẫn điều trị.
Nếu nghi ngờ viêm nội tâm mạc, nên lấy 3 mẫu máu để nuôi cấy (mỗi mẫu 20 mL), lý tưởng là cách nhau > 6 giờ (nếu biểu hiện gợi ý viêm nội tâm mạc cấp do vi khuẩn, 2 mẫu cấy trong vòng 1 đến 2 giờ đầu). Mỗi bộ cấy máu cần được lấy từ một vị trí tĩnh mạch riêng biệt, và không phải từ một đường tĩnh mạch đã có từ trước. Cấy máu không cần giới hạn thời gian trong thời gian ớn lạnh hoặc sốt vì hầu hết bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết liên tục. Khi có viêm nội tâm mạc và không có liệu pháp kháng sinh trước đó, tất cả 3 kết quả cấy máu thường có kết quả dương tính vì bệnh nhân có tình trạng nhiễm khuẩn liên tục; ít nhất một mẫu máu dương tính trong 99% trường hợp. Cần tránh sử dụng liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm sớm ở những bệnh nhân bị tổn thương van lổ hoặc bướu có bẩm sinh hoặc bẩm sinh để tránh viêm nội tâm mạc âm tính. Nếu điều trị kháng sinh trước đây được đưa ra, vẫn nên lấy mẫu máu, nhưng kết quả có thể âm tính.
Nuôi cấy máu có thể cần 3 đến 4 tuần nuôi cấy cho một số sinh vật nhất định; tuy nhiên, một số hệ thống nuôi cấy máu tự động độc quyền có thể xác định các mẫu cấy máu dương tính trong vòng một tuần. Một số vi sinh vật (ví dụ, Aspergillus) có thể không tạo được mẫu cấy máu dương tính. Một số sinh vật (ví dụ, các loài Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia psittaci, Brucella) đòi hỏi chẩn đoán huyết thanh học; những vi sinh vật khác (ví dụ, Chlamydia psittaci, Brucella Legionella pneumophila) đòi hỏi môi trường nuôi cấy đặc biệt hoặc PCR (ví dụ, Tropheryma whippelii). Các kết quả nuôi cấy máu âm tính có thể cho thấy sự ức chế vi khuẩn do bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh trước đây, nhiễm trùng các sinh vật không phát triển trong môi trường nuôi cấy tiêu chuẩn, hoặc một chẩn đoán khác (ví dụ như viêm nội tâm tố không nhiễm trùng, u nhầy nhĩ trái với hiện tượng tắc nghẽn, hoặc viêm mạch).
Chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm tim qua thành ngực (TTE) nên được thực hiện ban đầu. Nó có độ nhạy từ 50 đến 90% và độ đặc hiệu > 90%. Siêu âm tim qua thực quản (TEE) có thể cho thấy các nốt sùi quá nhỏ không thể nhìn thấy trên TTE. Nó có độ nhạy từ 90 đến 100%.
Siêu âm tim qua thực quản nên được thực hiện khi
Bệnh nhân có van nhân tạo (khi độ nhạy TTE bị hạn chế)
Siêu âm tim của Transthoracic không bão hòa
Chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm trùng đã được thiết lập lâm sàng (thực hiện để phát hiện các lỗ thủng, áp xe và rò rách)
TEE tuần tự cho phép chẩn đoán các biến chứng phát sinh trong quá trình điều trị, chẳng hạn như tăng kích thước sùi hoặc hình thành áp xe.
CT được sử dụng khi cần thiết để xác định đầy đủ áp xe cạnh van và để phát hiện chứng phình động mạch hình nấm. Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) cải thiện độ nhạy của tiêu chuẩn Duke đã sửa đổi mà không ảnh hưởng đến tính đặc hiệu. Nó đặc biệt hữu ích đối với nhiễm trùng liên quan đến các thiết bị cấy ghép, nơi hình ảnh bị cản trở bởi bóng kim loại và những thay đổi sau phẫu thuật (1). Chụp PET cũng phát hiện nhiễm trùng ngoài tim, chẳng hạn như thuyên tắc nhiễm trùng và là một công cụ mới xuất hiện trong chẩn đoán viêm nội tâm mạc bắt nguồn từ các thiết bị giả và thiết bị trong tim. Các bất thường trên CT và PET hiện được coi là tiêu chí chính trong hướng dẫn của Châu Âu (2).
Chẩn đoán hình ảnh não định kỳ đã được đề xuất vì có tới 60% số bệnh nhân có tổn thương thầm lặng trên lâm sàng. Chưa xác định tiện ích của nó trong việc tiên lượng và xử trí.
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng được chẩn đoán xác định khi các vi sinh vật được nhìn thấy mô học trong (hoặc nuôi cấy) từ các mô mềm bên trong lấy trong quá trình phẫu thuật tim, cắt bỏ mô tế bào, hoặc khám nghiệm tử thi. Do sùi trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn không phải thường xuất hiện trong thăm khám lâm sàng cũng như siêu âm, nên có nhiều tiêu chí lâm sàng khác nhau để xác định chẩn đoán. Chúng bao gồm Tiêu chí Duke sửa đổi (3—với độ nhạy và độ đặc hiệu > 90%—xem bảng Yêu cầu chẩn đoán đối với viêm nội tâm mạc nhiễm trùng và Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng Duke sửa đổi đối với viêm nội tâm mạc nhiễm trùng) và tiêu chuẩn sửa đổi năm 2015 của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) (2) .
Các tiêu chí ESC tương tự như các tiêu chí Duke đã sửa đổi nhưng bao gồm các tiêu chuẩn mở rộng hình ảnh như các tiêu chí chính như sau:
Sùi, áp xe, giả phình, dò vào trong buồng tim, thủng van hay chứng phình động mạch chủ hoặc mất bám dính của một phần van nhân tạo được xác định bằng siêu âm tim
Hoạt động bất thường xung quanh van nhân tạo (thời gian thay van sớm hơn > 3 tháng) được phát hiện bởi PET/CT hoặc SPECT/CT với bạch cầu được đánh dấu phóng xạ
Tổn thương cạnh van được xác định bằng CT tim
Tiêu chuẩn của ESC cũng khác với các tiêu chuẩn Duke được sửa đổi bằng cách xác định rằng chỉ phát hiện được hiện tượng mạch máu im lặng bằng hình ảnh là đủ.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Dilsizian V, Budde RPJ, Chen W, et al: Best practices for imaging cardiac device-related infections and endocarditis: A JACC: Cardiovascular Imaging Expert Panel Statement. JACC Cardiovasc Imaging 15(5):891–911, 2022. doi: 10.1016/j.jcmg.2021.09.029
2. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al: 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Được xác nhận bởi: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 36:3075–3123, 2015.
3. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 77(4):e25–e197, 2021. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.018
Tiên lượng về viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Nhìn chung, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện do viêm nội tâm mạc là 15 đến 20%, với tỷ lệ tử vong trong vòng 1 năm là gần 40%. (1). Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng không được điều trị luôn gây nguy cơ tử vong cao. Ngay cả khi được điều trị đầy đủ, nguy cơ tử vong là cao và tiên lượng nặng với bệnh nhân cao tuổi và với bệnh nhân với
Nhiễm trùng với các vi khuẩn kháng thuốc
Các bệnh lý nền khác
Điều trị muộn
Van động mạch chủ hoặc tổn thương nhiều van
Sùi lớn
Nhiễm trùng huyết vi khuẩn
Nhiễm trùng van nhân tạo
Phình động mạch hình nấm
Áp xe vòng van
Tắc các mạch máu lớn
Sốc nhiễm khuẩn có nhiều khả năng xảy ra ở những bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường, tổn thương thận cấp tính, nhiễm S. aureus, kích thước chỗ sùi > 15 mm và có dấu hiệu nhiễm trùng dai dẳng. Tỷ lệ tử vong do viêm nội tâm mạc do streptococal viridans không có biến chứng lớn là < 10% nhưng hầu như 100% đối với viêm nội tâm mạc Aspergillus sau phẫu thuật thay van nhân tạo.
Tiên lượng thường là tốt hơn với viêm nội tâm mạc bên phải so với viêm nội tâm mạc bên trái vì các rối loạn chức năng van ba lá thường dung nạp tốt hơn, không có các tắc mạch hệ thống, và Viêm nội tâm mạc với S. aureus bên phải phản ứng tốt hơn với các kháng sinh.
Tài liệu tham khảo về tiên lượng bệnh
1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 77(4):e25–e197, 2021. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.018
Điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Kháng sinh đường tĩnh mạch (dựa trên vi khuẩn và tính nhạy cảm của nó)
Đôi khi cần phẫu thuật cắt bỏ van, sửa hoặc thay van
Đánh giá và điều trị van (để giảm thiểu các nguồn nhiễm khuẩn máu từ răng miệng)
Loại bỏ các nguồn nhiễm khuẩn huyết tiềm ẩn (ví dụ, catheter, thiết bị cấy ghép)
Ngừng điều trị kháng đông ở bệnh nhân thuyên tắc não
Điều trị bao gồm một đợt điều trị kháng sinh kéo dài (1). Phẫu thuật là cần thiết cho các biến chứng cơ học hoặc khi các vi khuẩn đã kháng thuốc. Thông thường, cần dùng các thuốc kháng sinh đường tĩnh mạch. Vì kháng sinh tĩnh mạch thường phải dùng từ 2 đến 8 tuần, nên có thể sử dụng liệu pháp IV tại gia.
Bất kỳ nguồn vi khuẩn phát hiện rõ ràng phải được quản lý: các mô hoại tử bị hủy hoại, dịch áp xe hút ra và các vật liệu ngoại lai và thiết bị đã nhiễm khuẩn được loại bỏ. Những người bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nên được đánh giá bởi nha sĩ và điều trị các bệnh về răng miệng có thể gây ra bệnh nhiễm khuẩn huyết và viêm nội tâm mạc sau đó. Cần thay đổi catheter IV hiện tại (đặc biệt là tĩnh mạch trung tâm). Nếu viêm nội tâm mạc vẫn tồn tại ở bệnh nhân với một ống thông tĩnh mạch trung tâm mới được thực hiện, catheter tĩnh mạch trung tâm đó cũng phải được lấy ra. Các vi khuẩn trong các màng sinh học gắn chặt với ống thông và các thiết bị khác có thể không đáp ứng với điều trị kháng sinh, dẫn đến điều trị thất bại hoặc tái phát. Nếu truyền kháng sinh liên tục được sử dụng thay vì tiêm cách quãng, truyền không nên bị gián đoạn trong thời gian dài.
Phác đồ kháng sinh
Thuốc và liều lượng phụ thuộc vào vi sinh vật và tính nhạy cảm với kháng sinh của nó. (Đối với phác đồ điển hình, xem bảng Một số phác đồ kháng sinh dành cho viêm nội tâm mạc.)
Mặc dù hầu hết bệnh nhân đều ổn định để chờ kết quả nuôi cấy, liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm trước khi xác định được vi khuẩn có thể là cần thiết ở những bệnh nhân nặng. Không nên dùng kháng sinh cho đến khi đã cấy đủ máu (tối thiểu, thường là 2 hoặc 3 mẫu ở các vị trí khác nhau trong hơn 1 giờ). Nên dùng các kháng sinh phổ rộng để bao phủ tất cả các loại vi khuẩn có thể gây ra viêm nội tâm mạc, đặc biệt là bao gồm cả staphylococci nhạy cảm và kháng kháng sinh, streptococci và enterococci. Phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm nên phản ánh các mô hình lây nhiễm và kháng kháng sinh ở thực địa; tuy nhiên, các ví dụ điển hình bao phủ kháng sinh phổ rộng có thể bao gồm
Van tự nhiên: Vancomycin 15 đến 20 mg/kg IV từ 8 đến 12 giờ (không quá 2 g/liều)
Van nhân tạo: Vancomycin 15 đến 20 mg/kg tĩnh mạch, 8 đến 12 giờ một lần (không quá 2 g/liều) cộng với gentamicin 1 mg/kg,tĩnh mạch, 8 giờ một lần cộng với cefepime 2 g tĩnh mạch, 8 giờ một lần hoặc imipenem 1 g tĩnh mạch, 6 đến 8 giờ một lần (liều tối đa 4 g/ngày)
Càng sớm càng tốt, điều trị thuốc theo kinh nghiệm nên được điều chỉnh dựa trên kết quả nuôi cấy.
Bệnh nhân thường xuyên sử dụng thuốc phiện bất hợp pháp đường tĩnh mạch không tuân thủ điều trị, sử dụng đường tiếp cận đường tĩnh mạch không phù hợp và có xu hướng rời bệnh viện quá sớm. Đối với những bệnh nhân này, có thể sử dụng liệu pháp đường uống hoặc IV ngắn ngày (ít được ưu tiên hơn). Đối với viêm nội tâm mặc bên phải do S. aureus nhạy cảm methicillin, nafcillin 2 g IV mỗi 4 giờ cộng với gentamicin 1 mg/kg IV mỗi 8 giờ trong 2 tuần có hiệu quả, tương tự là một phác đồ kháng sinh đường uống kéo dài 4 tuần cho liều ciprofloxacin 750 mg uống 2 lần/ngày kèm với liều rifampin 300 mg uống 2 lần/ngày. Viêm nội tâm mạc bên trái không đáp ứng với các liệu pháp kéo dài 2 tuần.
Đối với viêm nội tâm mạc bên trái, các hướng dẫn hiện tại khuyến nghị điều trị bằng kháng sinh ngoài đường tiêu hóa trong 6 tuần. Tuy nhiên, một nghiên cứu đa trung tâm, chọn ngẫu nhiên, không làm mù gần đây về viêm nội tâm mạc bên trái không biến chứng cho thấy việc chuyển sang dùng kháng sinh đường uống (sau tối thiểu 10 ngày điều trị bằng đường tiêm) không thua kém việc tiếp tục điều trị bằng đường tiêm. Ngoài ra, thời gian nằm viện được rút ngắn khi bệnh nhân chuyển sang điều trị bằng đường uống. Cách tiếp cận này có khả năng làm giảm căng thẳng tâm lý và một số rủi ro vốn có của điều trị nội trú kéo dài (2).
Phẫu thuật van tim
Đôi khi được yêu cầu để điều trị viêm nội tâm lây nhiễm (3). Phẫu thuật thường được chỉ định trong
Bệnh nhân bị suy tim (đặc biệt là những người bị viêm nội tâm mạc tim nhân tạo, động mạch chủ hoặc van hai lá tự nhiên và những người bị phù phổi hoặc sốc do tim)
Bệnh nhân bị nhiễm khuẩn không kiểm soát được (những người bị nhiễm khuẩn dai dẳng, nhiễm trùng nấm hoặc vi khuẩn kháng kháng sinh, viêm nội tâm mạc trên van nhân tạo hoặc tái phát, hoặc viêm nội tâm mạc có biến chứng như rối loạn nhịp block các mức độ, áp xe, phình mạch, thông động tĩnh mạch hoặc mảnh sùi rất lớn)
Bệnh nhân có nguy cơ bị thuyên tắc (đặc biệt là những người bị viêm nội tâm mạc nguyên sinh do van nhân tạo, động mạch chủ hoặc van hai lá và các mảng sùi lớn [được định nghĩa ở Hoa Kỳ là > 10 mm] hoặc những người bị vật nghẽn mạch tái phát). Phẫu thuật sớm ở những bệnh nhân này làm giảm nguy cơ biến cố vật nghẽn mạch.
Thời gian của phẫu thuật đôi khi đòi hỏi phải có kinh nghiệm đánh giá lâm sàng. Nếu suy tim gây ra bởi một tổn thương có thể sửa chữa được và tiến triển nặng lên (đặc biệt khi vi khuẩn là S. aureus, vi khuẩn gram âm hoặc nấm) thì chỉ cần phẫu thuật sau 24 đến 72 giờ điều trị bằng kháng sinh.
Viêm nội tâm mạc liên quan đến thiết bị điện tử tim cấy ghép yêu cầu loại bỏ hoàn toàn máy tạo nhịp tim hoặc máy khử rung tim, bao gồm tất cả các dây dẫn và máy phát điện.
Viêm nội tâm bên phải thường được điều trị nội khoa. Nếu phẫu thuật là cần thiết (do suy tim hoặc đáp ứng điều trị kém), thì sửa chữa van được ưa thích hơn thay thế để tránh nhiễm trùng van nhân tạo trong tương lai do bất kỳ tiếp tục sử dụng thuốc IV.
Phẫu thuật thường bị trì hoãn trong một tháng sau khi xuất huyết nội sọ hoặc đột quỵ não lớn.
Chống đông
Bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu có nguy cơ cao bị đột quỵ xuất huyết và chảy máu do các thủ thuật xâm lấn khẩn cấp. Nên ngưng dùng thuốc chống đông ở những bệnh nhân bị thuyên tắc não vì nó làm tăng nguy cơ biến đổi xuất huyết. Quyết định ngừng điều trị chống đông ở những bệnh nhân khác nên dựa trên nguy cơ tương đối của đột quỵ do xuất huyết và thuyên tắc huyết khối (4).
Đáp ứng điều trị
Sau khi bắt đầu điều trị, bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do streptococcal nhạy cảm với penicillin thường cảm thấy tốt hơn, và sốt giảm trong vòng 3 đến 7 ngày. Sốt có thể tiếp tục vì những lý do khác ngoài sự nhiễm trùng liên tục (ví dụ như dị ứng thuốc, nhậy cảm, nhồi máu do emboli). Bệnh nhân viêm nội tâm mạc do tụ cầu có xu hướng đáp ứng chậm hơn. Giảm bớt kích thước mảnh sùi có thể được theo dõi bởi siêu âm tim nhiều lần. Siêu âm tim cần được thực hiện khi két thúc điều trị để đánh giá lại van tim (bao gồm cả mảnh sùi vô khuẩn) và hở van tim.
Tái phát thường xảy ra trong vòng 4 tuần. Điều trị kháng sinh có thể có hiệu quả, nhưng cũng có thể cần phẫu thuật. Ở những bệnh nhân không có van nhân tạo, tái phát viêm nội tâm mạc sau 6 tuần thường là kết quả của nhiễm khuẩn mới hơn là tái phát. Ngay cả sau khi điều trị kháng sinh thành công, tắc mạch vô trùng và tổn thương van có thể xảy ra đến 1 năm sau đó. Nguy cơ tái phát rất đáng kể, do đó việc chăm sóc răng miệng và vệ sinh liên tục được liên tục được khuyến cáo chặt chẽ. Bệnh nhân cần điều trị bằng kháng sinh vì bất kỳ lý do nào nên có ít nhất 3 bộ cấy máu trước khi kháng sinh được bắt đầu.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al: Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 132:1435–1486, 2015.
2. Iversen K, Ihlemann N, Gill SU, et al: Partial oral versus intravenous antibiotic treatment of endocarditis. N Engl J Med 380:415–424, 2019. DOI: 10.1056/NEJMoa1808312
3. Cahill TJ, Baddour LM, Habib G, et al: Challenges in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 69(3):325–344, 2017.
4. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 77(4):e25–e197, 2021. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.018
Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
Cần phải khám và điều trị răng miệng trước khi phẫu thuật để sửa van tim hoặc sửa chữa tổn thương tim bẩm sinh.
Các biện pháp giảm vãng khuẩn huyết mắc phải do chăm sóc sức khỏe nhằm hạn chế tỷ lệ vãng khuẩn huyết do điều trị ngày càng tăng và viêm nội tâm mạc sau đó cũng được khuyến nghị.
Dự phòng viêm nội tâm mạc trong quá trình cấy ghép các thiết bị giả đang thay đổi để thích ứng với sự gia tăng viêm nội tâm mạc do enterococci. Dự phòng thường liên quan đến việc sử dụng amoxicillin/axit clavulanic thay vì cephalosporin.
Vệ sinh răng và da được khuyến cáo cho người dân nói chung nhưng đặc biệt đối với bệnh nhân có nguy cơ trung bình (những người mắc bệnh trên van tự nhiên) và có nguy cơ cao.
Bệnh nhân có nguy cơ cao
Hiệp hội Tim Mạch Hoa Kỳ (AHA) khuyến cáo dự phòng kháng sinh cho những bệnh nhân có nguy cơ cao về một kết cục bất lợi do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (xem ACC/AHA Guidelines). Những bệnh nhân như vậy bao gồm những người có
Van tim nhân tạo, bao gồm các bộ phận được cấy ghép qua đường ống thông
Vật liệu giả sử dụng để sửa chữa van tim (ví dụ, vòng van)
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trước đây
Bệnh tim bẩm sinh (CHD) đã được chẩn đoán xác định: Bệnh tim bẩm sinh có tim chưa được sửa chữa (bao gồm cả các đường thông và rò trong tim), bệnh lý tim bẩm sinh được sửa chữa toàn bộ trong 6 tháng đầu sau phẫu thuật nếu sử dụng vật liệu nhân tạo hoặc dụng cụ nhân tạo, sửa chữa CHD có các tổn thương còn tồn dư ở hoặc gần vị trí sửa
Những bệnh nhân ghép tim có bệnh lý van
Phác đồ dự phòng của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu được mô tả trong tài liệu tham khảo 1.
Thủ thuật yêu cầu kháng sinh dự phòng
Các thủ thuật sau đây hầu hết cần kháng sinh dự phòng đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao là các thủ tục nha khoa răng miệng liên quan đến nướu hoặc vùng quanh màng của răng hoặc đục lỗ niêm mạc miệng. Các thủ thuật khác bao gồm các thủ thuật về hô hấp trong đó có tổn thương niêm mạc, thủ thuật liên quan đến âm đạo ở một số bệnh nhân có nguy cơ cao (bệnh nhân van tim nhân tạo hoặc các vật liệu nhân tạo dùng để sửa van tim và cho bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh có tím chưa được sửa chữa) và các thủ thuật đường tiêu hóa, tiết niệu, hoặc các thủ thuật cơ xương khớp liên quan đến một khu vực có nhiễm khuẩn đã được xác lập (xem bảng Các quy trình Yêu cầu Kháng sinh dự phòng Viêm nội tâm mạc). Hướng dẫn dự phòng viêm nội tâm mạc thay đổi theo vùng địa lý.
Phác đồ kháng sinh dự phòng
Đối với hầu hết bệnh nhân và thủ thuật, một liều đơn trước khi thủ thuật là đủ để có hiệu quả. Đối với các thủ tục răng miệng và hô hấp, thuốc có hiệu quả chống lại streptococci nhóm viridans được sử dụng (Xem bảng Khuyến cáo dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trong các thủ thuật nha khoa răng miệng và thủ thuật đường hô hấp trên). Đối với việc sinh đường dưới, cho ampicillin 2 g IV hoặc IM cộng với gentamicin 1,5 mg/kg (tối đa 120 mg) IV trong vòng 30 phút trước khi sinh, sau đó ampicillin 1 g IV hoặc IM (hoặc amoxicillin 1 g [như trihydrate] uống) 6 giờ sau đó.
Đề nghị dự phòng viêm nội tâm mạc trong các thủ thuật răng miệng hoặc hô hấp*
Đường dùng | Thuốc và Liều dùng cho Người lớn (và Trẻ em) | Thuốc và Liều dùng cho người lớn (và Trẻ em) Dị ứng với Penicillin |
|---|---|---|
Uống (cho 1 giờ trước khi làm thủ thuật) | Amoxicillin 2 g (50 mg/kg) | Clindamycin 600 mg (20 mg/kg) hoặc là Cephalexin hoặc cefadroxil 2 g (50 mg/kg) hoặc là Azithromycin hoặc clarithromycin 500 mg (15 mg/kg) |
Đường tiêm (cho 30 phút trước khi làm thủ thuật) | Ampicillin 2 g (50 mg/kg) IM hoặc IV | Clindamycin 600 mg (20 mg/kg) IV hoặc là Cefazolin 1 g (25 mg/kg) IM hoặc IV |
* Đối với bệnh nhân không bị nhiễm trùng. | ||
Phỏng theo Wilson W, Taubert KS, Gewitz M, et al: Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Circulation 116(15):1736–1754, 2007. | ||
Đối với đường tiêu hóa, đường tiết niệu sinh dục, và các thủ thuật cơ xương khớp ở những vùng có mô bị nhiễm bệnh, cần chọn kháng sinh dựa trên vi khuẩn đã biết và độ nhạy của nó. Nếu có nhiễm trùng nhưng chưa xác định được sinh vật gây bệnh thì kháng sinh dự phòng đường tiêu hóa và sinh dục cần có hiệu quả chống lại enterococci (như amoxicillin hoặc ampicillin, hoặc vancomycin cho bệnh nhân dị ứng với penicillin). Kháng sinh cho da và dự phòng cơ xương khớp cần có hiệu quả chống lại staphylococci và liên cầu Beta tan huyết (ví dụ như cephalosporin hoặc vancomycin hoặc clindamycin nếu có thể nhiễm khuẩn tụ cầu kháng methicillin).
Tài liệu tham khảo về phòng ngừa
1. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al: 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 36(44):3075–3128, 2015. doi: 10.1093/eurheartj/ehv319
Những điểm chính
Vì tim bình thường tương đối kháng với nhiễm trùng, viêm nội tâm mạc xảy ra chủ yếu khi có bất thường nội mạc cơ tim.
Các bất thường tim dễ gây viêm nội tâm mạc bao gồm các tổn thương tim bẩm sinh, bệnh lý van tim thực tổn, van động mạch chủ hai lá van hoặc vôi hóa, sa van hai lá, bệnh cơ tim phì đại, viêm nội tâm mạc từ trước, và các thiết bị cấy ghép ở tim.
Các hậu quả tim mạch cục bộ bao gồm áp xe cơ tim, rối loạn hệ thống dẫn truyền, hở van nặng, đột ngột.
Các hậu quả hệ thống bao gồm các biểu hiện về miễn dịch (ví dụ như viêm cầu thận) và nhiễm trùng huyết, có thể ảnh hưởng đến bất cứ cơ quan đặc biệt như phổi (viêm nội tâm mạc), thận, lách, hệ thần kinh trung ương, da và võng mạc (với nội tâm bên trái).
Thực hiện cấy máu và chẩn đoán bằng cách sử dụng các tiêu chuẩn lâm sàng của Duke hoặc Hiệp hội Tim mạch Châu Âu đã sửa đổi.
Điều trị bằng liệu pháp kháng sinh kéo dài; phẫu thuật có thể là cần thiết cho các biến chứng cơ học hoặc khi đã đề kháng kháng sinh.
Cung cấp thuốc dự phòng kháng sinh cho những bệnh nhân có nguy cơ cao do các hậu quả bất lợi từ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bao gồm những người có van tim nhân tạo hoặc sửa van tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trước, một số bệnh tim bẩm sinh hoặc những người ghép tim có bệnh van tim.