Tràn dịch màng phổi là tích tụ dịch trong khoang màng phổi. Tình trạng này do nhiều nguyên nhân và thường được phân loại là dịch thấm hoặc dịch tiết. Việc phát hiện được thực hiện bằng khám lâm sàng, chụp X-quang ngực và siêu âm ngực tại giường. Thường cần phải chọc dịch màng phổi và phân tích dịch màng phổi để xác định nguyên nhân. Dịch thấm màng phổi hai bên không có triệu chứng không cần điều trị. Dịch thấm màng phổi có triệu chứng và hầu hết là dịch tiết cần phải chọc dịch màng phổi, dẫn lưu ống lồng ngực và xử trí màng phổi dứt điểm (đặt ống thông màng phổi vào trong, gây dính màng phổi bằng bột talc, phẫu thuật lồng ngực hoặc kết hợp).
Thông thường, từ 10 đến 20 mL dịch màng phổi, có thành phần tương tự huyết tương nhưng có hàm lượng protein thấp hơn (< 1,5 g/dL [< 15 g/L]), được trải mỏng trên màng phổi lá tạng và màng phổi lá thành, tạo điều kiện cho việc di chuyển giữa các màng phổi và thành ngực. Dịch đi vào khoang màng phổi từ các hệ thống mao mạch ở màng phổi lá thành và được dẫn lưu qua lỗ ở màng phổi lá thành và các mạch bạch huyết. Chất lỏng cuối cùng chảy vào tâm nhĩ phải, do đó độ thanh thải phụ thuộc vào mao mạch và một phần áp lực ở bên phải. Dịch màng phổi tụ lại khi quá nhiều dịch vào hoặc quá ít dịch thoát ra khỏi khoang màng phổi.
Căn nguyên của tràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng phổi thường được phân loại
dịch thấm
dịch tiết
Phân loại tràn dịch dựa trên đặc điểm của dịch (xem bảng Tiêu chuẩn để xác định tràn dịch màng phổi dịch tiết). Cho dù là một bên hay hai bên, tràn dịch dịch thấm thường có thể được điều trị mà không cần đánh giá rộng, trong khi nguyên nhân của dịch tiết đòi hỏi phải làm sáng tỏ. Có rất nhiều nguyên nhân (> 50) (xem bảng Một số nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi).
Tràn dịch màng phổi dịch thấm được gây ra bởi sự kết hợp tăng áp lực thủy tĩnh và giảm áp lực keo huyết tương. Suy tim là nguyên nhân phổ biến nhất, theo sau là xơ gan với cổ trướng và do giảm albumin máu, thường là do hội chứng thận hư.
Tràn dịch màng phổi do dịch tiết do các quá trình tại chỗ gây ra dẫn đến tăng tính thấm mao mạch, kết quả là xuất tiết dịch, protein, tế bào và các thành phần huyết thanh khác. Nguyên nhân rất nhiều; phổ biến nhất là viêm phổi, ung thư, thuyên tắc mạch phổi, nhiễm vi rút và bệnh lao (TB).
Hội chứng móng tay màu vàng là một rối loạn hiếm gặp gây tràn dịch màng phổi mạn tính, phù bạch huyết và móng tay vàng loạn dưỡng - tất cả đều là hậu quả của rối loạn dẫn lưu bạch huyết.
Tràn dưỡng chấp màng phổi (chylothorax) là tràn dịch màu trắng sữa có triglycerides cao gây ra bởi chấn thương hoặc khối u tân sinh (thường là u lympho) gây tổn thương ống ngực tràn dưỡng chấp cũng xảy ra với hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên. tràn dưỡng chấp cũng xảy ra với hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên.
Tràn dịch giả dưỡng chấp (cholesterol hoặc giả dưỡng chấp) giống như tràn dưỡng chấp nhưng có ít triglycerides và có hàm lượng cholesterol cao. Tràn dịch giả dưỡng chấp được cho là do sự giải phóng cholesterol từ các hồng cầu và bạch cầu trung tính vỡ ra trong các tràn dịch kéo dài khi sự hấp thu bị chặn bởi màng phổi bị dày lên. Nguyên nhân phổ biến nhất là viêm màng phổi dạng thấp và bệnh lao mạn tính.
Tràn máu màng phổi là dịch máu trong khoang màng phổi (hematocrit dịch màng phổi > 50% hematocrit máu ngoại biên) do chấn thương hoặc, hiếm khi do bệnh đông máu hoặc sau khi vỡ một mạch máu lớn như là động mạch chủ hoặc động mạch phổi.
Tràn mủ màng phổi là mủ trong khoang màng phổi. Tràn mủ màng phổi có thể xảy ra như một biến chứng của viêm phổi, phẫu thuật lồng ngực, áp xe (phổi, gan, dưới hoành), hoặc chấn thương thấu ngực với nhiễm trùng thứ phát. Tràn mủ màng phổi rò ra thành ngực là sự lan rộng ra mô mềm của mủ dẫn đến nhiễm trùng thành ngực và dẫn lưu ra ngoài.
Phổi treo là một phổi được bao bọc bởi một vỏ xơ do mủ hoặc khối u. Bởi vì phổi không thể nở, áp lực màng phổi trở nên âm hơn bình thường, làm tăng sự thấm dịch từ các mao mạch màng phổi lá thành. Dịch có đặc điểm là ranh giới giữa dịch thấm và dịch tiết; là dịch có các giá trị sinh hóa nằm trong khoảng 15% mức cutoff cho các tiêu chí của Light (xem bảng Các tiêu chí để xác định tràn dịch màng phổi dịch tiết).
Tràn dịch do thầy thuốc có thể là do di chuyển hoặc sai vị trí ống mở thông dạ dày vào trong khí quản hoặc thủng tĩnh mạch chủ trên sau đặt catherter tĩnh mạch trung tâm, dẫn đến sự dịch chuyển ống thức ăn hoặc dịch truyền tĩnh mạch vào khoang màng phổi.
Tràn dịch không có nguyên nhân rõ ràng thường là do thuyên tắc mạch phổi tiềm ẩn, bệnh lao hoặc ung thư (1). Nguyên nhân chưa được xác định đối với một số trường hợp tràn dịch ngay cả sau khi nghiên cứu sâu rộng (còn được gọi là viêm màng phổi không đặc hiệu); nhiều trường hợp tràn dịch này được cho là do nhiễm vi rút.
Tài liệu tham khảo nguyên nhân gây bệnh
1. Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax 2023;78(Suppl 3):s1-s42. doi:10.1136/thorax-2022-219784
Các triệu chứng và dấu hiệu của tràn dịch màng phổi
Một số tràn dịch màng phổi không có triệu chứng và được phát hiện bất thường trong quá trình khám sức khỏe hoặc chụp X-quang ngực.
Nhiều trường hợp tràn dịch gây khó thở, đau ngực kiểu màng phổi hoặc cả hai. Đau ngực kiểu màng phổi, một sự khó chịu mơ hồ hoặc đau chói tăng lên khi hít vào, biểu thị sự viêm của màng phổi. Đau thường được cảm nhận rộng hơn vị trí viêm, nhưng có thể liên quan đến vị trí viêm. Các phần sau và ngoại vi của màng phổi cơ hoành được chi phổi bởi các dây thần kinh liên sườn dưới 6, và sự kích thích có thể gây đau ở thành ngực dưới hoặc bụng có thể giống các bệnh trong ổ bụng. Kích thích phần trung tâm của màng phổi ở cơ hoành, được chi phối bởi các dây thần kinh cơ hoành, gây đau lan đến cổ và vai.
Khám thực thể thấy không có rung thanh, gõ đục, và rì rào phế nang giảm ở phía bên tràn dịch. Những dấu hiệu này cũng có thể được gây ra bởi dày màng phổi. Với tràn dịch nhiều, nhịp thở thường nhanh và nông.
Tiếng cọ màng phổi, mặc dù không thường xuyên, là dấu hiệu lâm sàng cổ điển. Tiếng cọ màng phổi là âm thanh liên tục có thể mô phỏng tiếng cọ xát để phát ra âm thanh, cùng với hô hấp, được nghe trong suốt khi hít vào và thở ra. Tiếng cọ màng phổi gần tim (cọ màng phổi màng ngoài tim) có thể thay đổi theo nhịp tim và có thể bị nhầm với tiếng cọ của viêm màng ngoài tim. Cọ màng tim được nghe rõ nhất qua đường viền trái của xương ức trong khoang liên sườn thứ ba và thứ tư, đặc trưng là âm thanh đến và đi đồng thì với nhịp tim, và không bị ảnh hưởng đáng kể bởi hô hấp. Độ nhạy và độ đặc hiệu của khám lâm sàng để phát hiện tràn dịch có thể thấp.
Chẩn đoán tràn dịch màng phổi
X-quang ngực
Siêu âm lồng ngực
Xét nghiệm dịch màng phổi
Đôi khi CT có thuốc cản quang theo đường tĩnh mạch, chụp CT mạch máu hoặc các xét nghiệm khác
Tràn dịch màng phổi được nghi ngờ ở những bệnh nhân bị đau ngực kiểu màng phổi, khó thở không rõ nguyên nhân, hoặc có dấu hiệu gợi ý. Các xét nghiệm chẩn đoán được chỉ định để ghi nhận sự có mặt của dịch màng phổi và để xác định nguyên nhân (Xem bảng Chẩn đoán tràn dịch màng phổi).
Sự có mặt của tràn dịch
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Huggins J, Sahn S. Trong Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Biên tập bởi J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Chụp X-quang ngực là xét nghiêm đầu tiên được thực hiện để xác nhận sự tồn tại của dịch màng phổi. X-quang ngực thẳng nên được chỉ đinh khi nghi ngờ có tràn dịch màng phổi. Trên X-quang ngực thẳng, 75 mL dịch làm mờ góc sườn hoành phía sau. Mờ của một bên góc sườn hoành thường đòi hỏi khoảng 175 mL, nhưng có thể nhiều đến 500 mL. Tràn dịch màng phổi nhiều hơn làm mờ một bên lồng ngực và có thể gây dịch chuyển trung thất; tràn dịch > 4 L có thể gây mờ hoàn toàn một bên lồng ngực và dịch chuyển trung thất sang bên đối diện.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Huggins J, Sahn S. Trong Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Biên tập bởi J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Huggins J, Sahn S. Trong Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Biên tập bởi J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Tràn dịch khu trú là sự tập trung của chất lỏng bị kẹt giữa các màng phổi hoặc trong các vết nứt phổi. Chẩn đoán hình ảnh thêm (chụp X-quang tư thế nghiêng, CT ngực hoặc siêu âm) cần phải được thực hiện nếu không rõ mật độ tia X biểu thị dịch hoặc thâm nhiễm nhu mô hoặc nghi ngờ dịch có khu trú hoặc chảy tự do; các kiểm tra này nhạy hơn so với chụp X-quang thẳng đứng và có thể phát hiện lượng dịch nhỏ. Tràn dịch màng phổi khu trú, đặc biệt là ở rãnh liên thuỳ lớn và bé có thể bị nhầm với khối u phổi. Chúng có thể thay đổi hình dạng và kích thước với sự thay đổi vị trí của bệnh nhân và lượng dịch màng phổi.
Siêu âm lồng ngực được coi là tiêu chuẩn chăm sóc trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi và được thực hiện ngay tại giường bởi các bác sĩ chuyên khoa phổi, hoặc đôi khi là bác sĩ cấp cứu, tránh cần phải có bác sĩ chuyên khoa X-quang xem lại. Nó có độ chính xác cao trong việc phát hiện một lượng nhỏ dịch ở màng phổi và cung cấp thông tin chẩn đoán bổ sung (ví dụ: có vách ngăn, dày màng phổi).
CT có thuốc cản quang theo đường tĩnh mạch là phương pháp thăm dò tiếp theo có giá trị cung cấp thông tin về ngấm thuốc màng phổi và các nốt màng phổi tiềm ẩn. CT có thuốc cản quang theo đường tĩnh mạch có giá trị để đánh giá nhu mô phổi bên dưới để tìm thâm nhiễm hoặc khối khi phổi bị che khuất do tràn dịch hoặc khi chi tiết trên X-quang ngực không đủ để phân biệt dịch khu trú với khối đặc.
Hình ảnh do Najib M. Rahman, BMBCh MA (oxon) DPhil cung cấp.
Hình ảnh do Najib M. Rahman, BMBCh MA (oxon) DPhil cung cấp.
Nguyên nhân tràn dịch
Chọc dịch màng phổi cần phải được thực hiện ở hầu hết các bệnh nhân có dịch màng phổi dày ≥ 10 mm trên CT, siêu âm hoặc chụp X-quang tư thế nằm nghiêng và đó là dịch mới hoặc chưa rõ nguyên nhân. Nói chung, những bệnh nhân không cần chọc dò là những người bị suy tim với tràn dịch màng phổi đối xứng và không đau ngực hoặc sốt; ở những bệnh nhân này, có thể dùng lợi tiểu, và tránh chọc dò trừ khi tràn dịch vẫn tồn tại ≥ 3 ngày. Chọc dịch màng phổi và phân tích dịch màng phổi sau đó cũng thường không cần thiết đối với tràn dịch màng phổi mạn tính, có nguyên nhân đã biết và không gây ra triệu chứng.
Chọc dịch màng phổi cần phải được thực hiện dưới sự hướng dẫn của siêu âm trong mọi trường hợp vì nó làm tăng độ chính xác của thủ thuật và ngăn ngừa các biến chứng.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Phân tích dịch màng phổi được thực hiện để chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi. Phân tích bắt đầu với nhìn màu sắc, có thể là
Phân biệt máu và dưỡng chấp (hoặc giả dưỡng chấp) với các tràn dịch khác
Xác định dịch mủ gợi ý chính xác tràn mủ màng phổi
Xác định dịch nhớt, đặc trưng của một số u trung biểu mô
Luôn phải gửi dịch đi để kiểm tra protein toàn phần, glucose, lactate dehydrogenase (LDH), số lượng tế bào và công thức bạch cầu cũng như nhuộm Gram. Các xét nghiệm khác như là pH dịch màng phổi, nuôi cấy vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí, tế bào học, chất chỉ diểm dịch lao [adenosine deaminase hoặc interferon-gamma], amylase, nhuộm và nuôi cấy mycobacteria và nấm, triglycerid và cholesterol được sử dụng trong các cơ sở lâm sàng thích hợp.
Phân tích dịch màng phổi giúp phân biệt dịch thấm và dịch tiết; nhiều tiêu chuẩn tồn tại, nhưng không có một tiêu chuẩn nào phân biệt hoàn toàn giữa hai loại. Khi các tiêu chí của Light được sử dụng (Xem bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán tràn dịch màng phổi dịch tiết), LDH huyết thanh và nồng độ protein huyết thanh nên được định lượng càng gần vời thời gian chọc dò dịch màng phổi để so sánh với nồng độ trong dịch màng phổi. Các tiêu chí của Light xác định chính xác hầu hết tất cả các dịch tiết, nhưng xác định sai khoảng 20% thấm là dịch tiết. Nếu nghi ngờ tràn dịch màng phổi dịch thấm (ví dụ, do suy tim hoặc xơ gan) và không kết quả sinh hóa nào < 15% so với mức cắt của các tiêu chí của tiêu chuẩn Light thì sự khác biệt giữa huyết thanh và protein dịch màng phổi được đo. Nếu sự khác biệt là > 3,1 g/dL (> 31 g/L), bệnh nhân có lẽ là có tràn dịch màng phổi dạng thấm.
Chẩn đoán hình ảnh có thể có giá trị. Nếu chẩn đoán vẫn chưa rõ ràng sau khi phân tích dịch màng phổi, CT với độ tương phản tĩnh mạch được chỉ định để đánh giá sự ngấm thuốc màng phổi, nốt màng phổi, thâm nhiễm phổi hoặc tổn thương trung thất. Chụp CT mạch phổi được chỉ định để loại trừ nghi ngờ cục nghẽn ở phổi. Các dấu hiệu về cục nghẽn ở phổi cho thấy cần phải dùng thuốc chống đông máu lâu dài. Các nốt màng phổi và màng phổi dày lên cho thấy cần phải sinh thiết màng phổi (nội soi lồng ngực hoặc dưới hướng dẫn hình ảnh). Có thâm nhiễm hoặc tổn thương phổi, tùy thuộc vào nguyên nhân nghi ngờ, có thể cho biết cần phải nội soi phế quản hoặc sinh thiết phổi dưới hướng dẫn của hình ảnh.
Khi nghi ngờ viêm màng phổi do lao, nồng độ adenosine deaminase trong dịch màng phổi nên được định lượng. Nồng độ > 40 U/L (667 nkat/L) có độ nhạy và độ đặc hiệu 95% để chẩn đoán viêm màng phổi do lao (1); tuy nhiên, nồng độ adenosine deaminase cũng có thể dương tính ở bệnh nhân ung thư.
Chẩn đoán tràn dịch màng phổi
* Dựa trên tình trạng sốt, sụt cân, tiền sử ung thư hoặc các triệu chứng gợi ý khác. TB = bệnh lao. |
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax 2023;78(Suppl 3):s1-s42. doi:10.1136/thorax-2022-219784
Điều trị tràn dịch màng phổi
Điều trị triệu chứng và bệnh lý nền
Dẫn lưu màng phổi nếu có triệu chứng
Các phương pháp điều trị khác cho tràn dịch màng phổi cận viêm phổi và ác tính
Tràn dịch màng phổi thường không yêu cầu điều trị nếu nó không có triệu chứng do tràn dịch tái hấp thu tự phát khi rối loạn cơ bản được điều trị, đặc biệt là tràn dịch do viêm phổi không biến chứng, thuyên tắc phổi hoặc phẫu thuật. Đau do viêm màng phổi thường có thể được kiểm soát bằng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) hoặc các thuốc giảm đau đường uống khác. Đôi khi cần phải thuốc opioid uống trong thời gian ngắn.
Chọc dịch màng phổi điều trị (thường khoảng 1 đến 1,5 L trong một lần điều trị) là đủ cho nhiều trường hợp tràn dịch có triệu chứng và có thể lặp lại đối với trường hợp tràn dịch tái tích tụ. Không có giới hạn cụ thể nào cho lượng dịch có thể tháo ra (1). Tháo dịch có thể được tiếp tục cho đến khi dịch dẫn lưu hết hoặc khi bệnh nhân bệnh nhân xuất hiện đau ngực, hoặc ho dữ dội.
Tràn dịch có thể mạn tính, tái phát và gây ra triệu chứng có thể được điều trị bằng gây dính màng phổi hoặc dẫn lưu gián đoạn với ống thông). Tràn dịch do viêm phổi hoặc ung thư có thể cần phải có các biện pháp cụ thể bổ sung.
Tràn dịch màng phổi cận viêm phổi và mủ màng phổi
Ở những bệnh nhân có các yếu tố tiên lượng bất lợi (pH < 7,20, glucose < 60 mg/dL [< 3,33 mmol/L], nhuộm hoặc cấy Gram dương tính, các vách ngăn), cần phải dẫn lưu hết dịch thông qua chọc dịch màng phổi hoặc phẫu thuật mở lồng ngực. Nếu không thể dẫn lưu hết, có thể dùng thuốc tiêu huyết khối (tiêu sợi huyết) (ví dụ: alteplase) kết hợp với DNAse (ví dụ: dornase alfa) trong màng phổi. Nếu điều trị trong màng phổi không thành công, can thiệp phẫu thuật lồng ngực được chỉ định. Phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ bằng video (VATS) thường được thử đầu tiên, mặc dù có thể phải phẫu thuật lồng ngực.
Tràn dịch màng phổi ác tính
Nếu khó thở gây ra bởi tràn dịch màng phổi ác tính có thể được giảm do chọc tháo, tuy nhiên với dịch và khó thở tái phát, mạn tính dẫn lưu và gây dính màng phổi nên được chỉ định. Tràn dịch màng phổi không triệu chứng và tràn dịch màng phổi gây ra khó thở giảm bởi chọc tháo không cần yêu cầu thêm thủ thuật.
Đặt ống thông màng phổi và gây dính màng phổi đều có hiệu quả như nhau trong điều trị tràn dịch màng phổi ác tính. Sự lựa chọn phụ thuộc vào sở thích của bệnh nhân. Cả hai đều làm giảm khó thở và cải thiện chất lượng cuộc sống một cách hiệu quả. Gây dính màng phổi bằng bột Talc cần phải nhập viện nhưng các biến chứng lâu dài thường gặp hơn khi đặt ống thông tiểu trong.
Gây dính được thực hiện bằng cách bơm chất gây dính vào khoang màng phổi để dính màng phổi thành và màng phổi tạng và loại bỏ khoảng cách giữa hai lá. Các chất gây dính có hiệu quả nhất và thường được sử dụng là bột talc, doxycycline, và bleomycin được bơm qua ống dẫn lưu hoặc nội soi. Gây viêm màng phổi bị chống chỉ định nếu phổi không nở ra sau khi dẫn lưu hoàn toàn bằng ống ngực (phổi bị kẹt), trong trường hợp đó chỉ định đặt ống thông màng phổi bên trong.
Tạo luồng thông màng phổi vào phúc mạc (luồng thông màng phổi-phúc mạc) hiếm khi được thực hiện nhưng là một phương án ở những bệnh nhân bị kẹt phổi.
Điều trị bằng phẫu thuật (cắt màng phổi hoặc bóc vỏ) cần phải được xem xét ở những bệnh nhân bị kẹt phổi có thể trạng tốt và tiên lượng tốt.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.
Những điểm chính
Tràn dịch màng phổi dịch thấm được gây ra bởi sự kết hợp tăng áp lực thủy tĩnh và giảm áp lực keo huyết tương.
Tràn dịch màng phổi dịch tiết là kết quả của tăng tính thấm mao mạch dẫn đến thoát protein, tế bào và các thành phần huyết thanh khác.
Nguyên nhân phổ biến nhất của tràn dịch dịch thấm là suy tim, xơ gan với cổ trướng, và giảm albumin máu (thường là do hội chứng thận hư).
Nguyên nhân phổ biến nhất của tràn dịch dịch tiết là viêm phổi, ung thư, tắc mạch phổi và lao.
Đánh giá cần phải có chẩn đoán hình ảnh (thường là chụp X-quang ngực và siêu âm lồng ngực) để xác nhận sự hiện diện của dịch và phân tích dịch màng phổi nhằm giúp xác định nguyên nhân.
X-quang ngực nghiêng, CT ngực, hoặc siêu âm nên được thực hiện nếu chụp X-quang không thể hiện sự có mặt của dịch hay thâm nhiễm nhu mô hay nghi ngờ dịch khu trú hay tự do.
Tràn dịch màn tính hoặc tái phát và gây ra các triệu chứng có thể được điều trị bằng gây dính màng phổi hoặc dẫn lưu dán đoạn với catheter nằm trong thành ngực.