U tủy thượng thận là một khối u giải phóng catecholamine của các tế bào ưa crôm nằm ở thượng thận. Nó gây tăng huyết áp dai dẳng hoặc tăng huyết áp kịch phát. Chẩn đoán là bằng cách đo các sản phẩm catecholamine trong máu hoặc nước tiểu. Chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là CT hoặc MRI, giúp xác định khối u. Điều trị bao gồm đến việc cắt bỏ khối u khi có thể. Liệu pháp dùng thuốc để kiểm soát huyết áp bao gồm việc thuốc chẹn anpha, thường kết hợp với thuốc chẹn beta.
(Xem thêm Tổng quan về chức năng tuyến thượng thận.)
Các catecholamine được tiết ra bao gồm norepinephrine, epinephrine, dopamine, và dopa với các tỷ lệ khác nhau.
Hầu hết u tế bào ưa crôm nằm trong
Tủy thượng thận (khoảng 90%)
U tế bào ưa crôm cũng có thể nằm trong các mô khác có nguồn gốc từ tế bào mào thần kinh. Các vị trí có thể có bao gồm:
hạch giao cảm
hạch sau phúc mạc quanh động mạch chủ
Thân động mạch cảnh
Organ của Zuckerkandl (tại sự phân chia động mạch chủ)
Hệ tiết niệu sinh dục
Não
Bao màng ngoài tim
u nang dạng bì
U tủy thượng thận ở tuyến tủy thượng thận có thể xảy ra bình đẳng ở cả hai giới, ở cả 2 tuyến thượng thận là 10% trường hợp (20% ở trẻ em) và ác tính < 10%. Trong số các khối u ngoài thượng thận, được gọi là u mô tuyến, 30% là ác tính. Mặc dù bệnh u tủy thượng thận xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là giữa nhóm tuổi 20 và nhóm tuổi 40. Gần 50% được cho là do đột biến dòng mầm.
U tủy thượng thận có kích thước khác nhau nhưng đường kính trung bình từ 5 đến 6 cm. Mỗi khối u có trọng lượng từ 50 đến 200 g, nhưng cũng có nhiều khối u nặng hơn vài kilogram đã được báo cáo. Hiếm khi, khối u có thể đủ lớn để có thể sờ thấy hoặc gây ra các triệu chứng do chèn ép hoặc tắc nghẽn. Bất kể hình thái mô học, khối u được coi là lành tính nếu nó không xâm chiếm vỏ bao tuyến và không có di căn, mặc dù ngoại lệ có thể vẫn xảy ra. Nhìn chung, các khối u lớn hơn dường như có nhiều khả năng là ác tính.
U tế bào ưa crom có thể là một phần của hội chứng có tính chất gia đình u đa tuyến nội tiết (MEN) loại 2A và 2B, trong đó các khối u nội tiết khác (ung thư tuyến cận giáp hoặc ung thư tuyến giáp) cùng tồn tại hoặc phát triển sau đó. U tế bào ưa crom phát triển ở 1% bệnh nhân với bệnh u xơ thần kinh và có thể xảy ra với u nguyên bào mạch máu và ung thư biểu mô tế bào thận, như trong bệnh von Hippel-Lindau. U pheochromocytomas và khối u cơ thể động mạch cảnh có thể do đột biến gen mã hóa enzym succinate dehydrogenase hoặc các phân tử tín hiệu khác.
Triệu chứng và Dấu hiệu u tủy thượng thận
Cao huyết áp, đó là chứng khó chịu ở 45% bệnh nhân, là nổi bật. Khoảng 1/1000 bệnh nhân tăng huyết áp có một u tế abò ưa crom. Các triệu chứng và dấu hiệu phổ biến là
Nhịp tim nhanh
Ra mồ hôi
Hạ huyết áp tư thế
Thở nhanh
Da lạnh và ẩm
Đau đầu nặng
Đau thắt ngực
Đánh trống ngực
Buồn nôn và nôn
Đau vùng thượng vị
Rối loạn thị giác
Khó thở
Dị cảm
Táo bón
Một cảm giác về tai họa sắp tới
Cơn kịch phát có thể kích thích bởi va chạm khối u, thay đổi tư thế, bóp bụng hoặc xoa bóp, gây mê, chấn thương tâm lý, không dùng thuốc ức chế beta (đối lập tăng huyết áp bằng cách ức chế beta giãn mạch trung gian), hoặc tiểu tiện (nếu khối u là trong bàng quang). Ở những bệnh nhân cao tuổi, giảm cân nghiêm trọng kèm theo cao huyết áp kéo dài gợi ý bệnh u tủy thượng thận.
Khám thực thể, ngoại trừ sự có mặt của cao huyết áp, thường là bình thường trừ khi được thực hiện trong cơn kịch phát. Bệnh võng mạc và chứng tim to thường ít nghiêm trọng hơn mức có thể xảy ra đối với mức độ cao huyết áp, nhưng có thể xảy ra bệnh cơ tim catecholamine đặc hiệu. Tuy nhiên, các biến cố về tim và mạch máu não thường xuyên xảy ra hơn ở những bệnh nhân có pheochromocytomas hơn ở những bệnh nhân có mức huyết áp tương tự.
Chẩn đoán u tủy thượng thận
Metanephrines free huyết tương hoặc metanephrines trong nước tiểu
Hình ảnh ngực và bụng (CT hoặc MRI) nếu kiểm tra thấy catecholamine dương tính
Có thể là chẩn đoán hình ảnh hạt nhân có I-123 MIBG (metaiodobenzylguanidine) hoặc chụp PET có Gallium-68 dotatate
U tế bào ưa crom bị nghi ngờ ở những bệnh nhân có các triệu chứng điển hình hoặc đột ngột, nặng, hoặc liên tục tăng huyết áp mà không giải thích được. Chẩn đoán bao gồm việc xác định mức độ cao của các sản phẩm catecholamine trong huyết thanh hoặc nước tiểu.
Xét nghiệm máu
Metanephrines tự do trong huyết tương có độ nhạy lên đến 99% khi metanephrine hoặc normetanephrine tăng cao thường xuyên hơn. Xét nghiệm này có độ nhạy cao đối với phép đo trong máu các chất epinephrine và norepinephrine vì metanephrines trong huyết tương được tăng liên tục, không giống như epinephrine và norepinephrine, không được tiết ra liên tục, mà từng lúc. Norepinephrine trong máu tăng cao hướng tới chẩn đoán rất có thể xảy ra. 3-methoxytyramine trong huyết tương là một chất chuyển hóa của dopamine và là dấu hiệu của một khối u tiến triển hơn.
Các xét nghiệm nước tiểu
Nồng độ metanephrine và normetanephrine trong nước tiểu ít đặc hiệu hơn một chút đối với u tế bào ưa crôm so với metanephrine tự do trong huyết tương, nhưng tăng một trong hai chất chuyển hóa có độ nhạy khoảng 95%. Hai hoặc ba kết quả bình thường trong khi bệnh nhân bị tăng huyết áp khiến việc chẩn đoán vô cùng khó xảy ra. Đo norepinephrine và epinephrine trong nước tiểu kém chính xác hơn.
Các sản phẩm trao đổi chất chính trong nước tiểu của epinephrine và norepinephrine là metanephrine (metanephrine và normetanephrine), axit vanillylmandelic (VMA) và axit homovanillic (HVA). Người khỏe mạnh thải ra chỉ một lượng nhỏ các chất này. Giá trị bình thường trong 24 giờ như sau:
Epinephrine và norepinephrine tự do < 100 mcg (< 582 nmol)
Metanephrine toàn phần < 1,3 mg (< 7,1 micromole), nhưng metanephrine phân đoạn và normetanephrine thích hợp hơn
VMA < 10 mg (< 50 micromoles), hiện nay hiếm khi được sử dụng
HVA < 15 mg (< 82,4 micromoles), được sử dụng chủ yếu để phát hiện u nguyên bào thần kinh ở trẻ em
Ở u tế bào ưa crom, việc tăng bài tiết qua nước tiểu epinephrine và norepinephrine và các sản phẩm trao đổi chất của chúng là không liên tục. Sự bài tiết cao của các hợp chất này cũng có thể xảy ra trong
Các rối loạn khác (ví dụ, u nguyên bào thần kinh, hôn mê, mất nước, ngưng thở khi ngủ)
Căng thẳng cực độ
Bệnh nhân đang điều trị bằng alkaloids rau cỏ, methyldopa, chất ức chế monoamine oxidase hoặc catecholamine
Ăn các loại thực phẩm chứa lượng lớn VMA
Các xét nghiệm khác
Thể tích máu bị cô đặc và có thể làm tăng mức hemoglobin và hematocrit một cách giả tạo. Tăng đường huyết, tăng nồng độ đường trong nước tiểu, đái tháo đường có thể xuất hiện, với nồng độ acid béo tự do và glycerol trong huyết thanh cao. Nồng độ insulin máu thì thấp không tương thích với nồng độ glucose huyết tương. Sau khi cắt bỏ khối u tế bào ưa crom, hạ đường huyết có thể xảy ra, đặc biệt ở bệnh nhân điều trị bằng thuốc hạ đường huyết đường uống.
Các bài kiểm tra mang tính kích thích với histamine hoặc tyramine nguy hiểm và không nên sử dụng. Tiêm nhanh đường tĩnh mạch glucagon 0.5 đến 1 mg sẽ gây tăng huyết áp > 35/25 mmHg trong vòng 2 phút ở những bệnh nhân có nồng độ chuẩn với bệnh u tế bào ưa crom nhưng hiện nay không cần thiết. Phentolamine mesylate phải có sẵn để chấm dứt bất kỳ cơn tăng huyết áp nào.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Nghiệm pháp ức chế sử dụng clonidine đường uống hoặc pentolinium đường tĩnh mạch có thể được sử dụng ở những bệnh nhân có catecholamine tăng cao trong huyết tương, nhưng hiếm khi cần thiết.
Chẩn đoán hình ảnh để xác định vị trí khối u thường được thực hiện ở những bệnh nhân có kết quả sàng lọc bất thường. Các xét nghiệm nên bao gồm CT và MRI ở ngực và bụng có và không có chất tương phản. Với phương tiện tương phản đẳng trương, không có sự ức chế adrenoceptor là cần thiết. Fluorodeoxyglucose (FDG)-PET cũng đã được sử dụng thành công, đặc biệt là ở những bệnh nhân có đột biến gen succinate dehydrogenase, nhưng chụp PET có Gallium-68 dotatate hữu ích hơn.
Trong khi đặt ống thông tĩnh mạch chủ, việc lấy mẫu nhiều lần để đo nồng độ catecholamine trong huyết tương ở các vị trí khác nhau, bao gồm cả tĩnh mạch thượng thận, có thể giúp khu trú vị trí khối u: sẽ có tăng nồng độ norepinephrine trong tĩnh mạch chảy ra khỏi khối u. Tỷ lệ norepinephrine:epinephrine tĩnh mạch thượng thận có thể giúp ích trong việc tìm kiếm một nguồn mạch thận nhỏ, nhưng việc xác định tỷ lệ này bây giờ là rất hiếm khi cần thiết.
Các dược phẩm phóng xạ với kỹ thuật hình ảnh hạt nhân cũng có thể giúp xác định vị trí khối u tế bào ưa crom. Hình ảnh có nuclit phóng xạ đang phát triển nhanh chóng và MIBG có I-123 ngày càng được thay thế bằng chụp PET có Gallium-68 dotatate.
Dấu hiệu rối loạn di truyền liên quan (ví dụ, trong bệnh u xơ thần kinh). Bệnh nhân nên được sàng lọc cho MEN với định lượng calcitonin máu và các xét nghiệm khác theo chỉ dẫn của các phát hiện lâm sàng. Hầu hết các trung tâm thường làm xét nghiệm di truyền, đặc biệt là khi u tế bào ưa crôm làm tổn thương phó hạch giao cảm và ở những bệnh nhân trẻ hơn, nhưng có lẽ là tất cả bệnh nhân có u tế bào ưa crôm đều phải làm xét nghiệm di truyền.
Điều trị u tủy thượng thận
Kiểm soát huyết áp với sự kết hợp giữa các thuốc chẹn alpha và thuốc chẹn beta
Phẫu thuật cắt bỏ khối u với việc kiểm soát huyết áp cẩn thận và tình trạng thể tích
Phẫu thuật loại bỏ khối u là sự lựa chọn của điều trị. Hoạt động thường được trì hoãn cho đến khi tăng huyết áp được kiểm soát bằng sự kết hợp của thuốc chẹn alpha và thuốc chẹn beta (thường là phenoxybenzamine 20 đến 40 mg uống 3 lần một ngày và propranolol 20 đến 40 mg uống 3 lần một ngày). Mục tiêu huyết áp là < 130/80 mmHg; một số ý kiến cho rằng mục tiêu này cũng cần phải bao gồm việc hạ huyết áp theo tư thế nhất định, nhưng điều này không cần thiết. Việc cân bằng lại hệ thống tim mạch cần khoảng 10 đến 14 ngày, sau đó việc phong bế được cho là có hiệu quả. Không nên dùng thuốc chẹn beta khi dùng alpha có hiệu quả. Một số thuốc chẹn alpha, chẳng hạn như doxazosin, có thể có hiệu quả tương đương nhưng dung nạp tốt hơn. Nitroprusside có thể được truyền vào các cơn cao huyết áp trong thời gian trước hoặc trong mổ.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Khi khối u ở hai bên được ghi nhận hoặc nghi ngờ (đa u nội tiết [MEN]), bổ sung hydrocortisone (liều 100 mg IV 2 lần/ngày) trước và trong suốt quá trình phẫu thuật tránh suy giảm glucocorticoid cấp tính do phẫu thuật thượng thận hai bên.
Hầu hết các khối u tế bào ưa crom có thể được cắt bỏ bằng nội soi ổ bụng. Tăng huyết áp phải được theo dõi liên tục thông qua một carthete trong động mạch, và tình trạng thể tích được theo dõi chặt chẽ. Cần gây mê bằng thuốc nonarrhythmogenic (ví dụ, một thiobarbiturat) và tiếp tục dùng thuốc hít (ví dụ enflurane, isoflurane). Trong khi phẫu thuật, nên kiểm soát các cơn tăng huyết áp kịch phát bằng cách tiêm phentolamine 1 đến 5 mg theo đường tĩnh mạch hoặc truyền nitroprusside (2 đến 4 mcg/kg/phút) và nên kiểm soát loạn nhịp nhanh bằng propranolol hoặc esmolol. Nếu cần phải làm giãn cơ, thuốc ức chế giải phóng histamin được ưa thích dùng. Không nên dùng atropine trước phẫu thuật.
Trước khi khối u được cắt bỏ, có thể phải truyền máu trước khi phẫu thuật (1 đến 2 đơn vị). Nếu huyết áp đã được kiểm soát tốt trước khi phẫu thuật, nên áp dụng chế độ ăn nhiều muối để tăng lượng máu. Có thể cân nhắc truyền norepinephrine từ 4 đến 12 mg/L trong dung dịch chứa dextrose bắt đầu từ 0,05 mcg/kg/phút và chuẩn độ liều để có tác dụng nếu bị tụt huyết áp. Một số bệnh nhân bị hạ huyết áp đáp ứng kém norepinephrine có thể có thể dùng hydrocortisone 100 mg IV, nhưng việc thay thế chất lỏng phù hợp thường là tất cả những gì được yêu cầu.
U tế bào ưa crom ác tính di căn ác tính nên được điều trị bằng thuốc chẹn alpha- và beta-blockers. Khối u có thể không đau và tồn tại lâu dài. Tuy nhiên, ngay cả khối u phát triển nhanh, huyết áp có thể vẫn được kiểm soát. I-131-MIBG hoặc gần đây là lutetium-177 dotatate có thể giúp làm giảm các triệu chứng ở bệnh nhân mắc bệnh còn sót lại. Metrosine, một chất ức chế hydroxylase tyrosine, có thể được sử dụng để giảm sản xuất catecholamine ở những bệnh nhân bị huyết áp cao khó kiểm soát. Liệu pháp xạ trị có thể làm giảm đau xương do di căn. Hóa trị hiếm khi có hiệu quả, nhưng phác đồ phổ biến nhất là dùng cyclophosphamide, vincristine và dacarbazine. Thuốc hóa trị temozolomide và liệu pháp nhắm mục tiêu bằng sunitinib hoặc có lẽ là cabozantinib cũng có thể có hiệu quả.
Những điểm chính
Cao huyết áp có thể là hằng định hoặc bất thường.
Chẩn đoán liên quan đến việc chứng minh mức độ cao của các sản phẩm catecholamine (thường là metanephrines tự do trong huyết thanh hoặc metanephrines trong nước tiểu 24 giờ).
Khối u cần được xác định vị trí với các xét nghiệm hình ảnh, đôi khi sử dụng các hợp chất có tia xạ.
Sự kết hợp của alpha-blockers và beta-blockers được cho phép loại bỏ khối u.