Cường aldosteron tiên phát là tăng nồng độ aldosteron do vỏ thượng thận tiết quá nhiều aldosteron (do tăng sản, u tuyến hoặc ung thư biểu mô). Các triệu chứng và dấu hiệu bao gồm yếu cơ, tình trạng tăng huyết áp, và hạ kali máu. Chẩn đoán bao gồm đo nồng độ aldosterone trong huyết tương và hoạt động renin huyết tương. Điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân. Một khối u được phẫu thuật nếu có thể; trong tăng sản, spironolactone hoặc các thuốc có liên quan có thể làm giảm huyết áp và điều trị các triệu chứng lâm sàng khác.
(Xem thêm Tổng quan về chức năng tuyến thượng thận.)
Aldosterone là chất mineralocorticoid mạnh nhất được tạo ra bởi các tuyến thượng thận. Nó làm tăng giữ natri và mất kali. Ở thận, aldosterone gây chuyển natri từ ống thận vào các tế bào hình ống để đổi lấy kali và hydro. Tác dụng tương tự xảy ra ở tuyến nước bọt, tuyến mồ hôi, tế bào niêm mạc ruột và trong trao đổi giữa dịch nội bào (ICF) và chất ngoại bào (ECF).
Điều hòa tiết Aldosterone được quy định bởi hệ renin-angiotensin và, ở mức độ ít hơn, bởi hormone adrenocorticotropic (ACTH). Renin, một enzyme proteolytic, được lưu trữ trong tế bào gần cầu thận của thận. Giảm thể tích và lưu lượng máu trong các động mạch thận thận hướng tâm hoặc hạ natri máu dẫn đến sự bài tiết renin. Renin chuyển angiotensinogen từ gan thành angiotensin I, chất này do men chuyển angiotensin (ACE) chuyển thành angiotensin II, do đó gây tiết aldosterone; renin cũng có hoạt tính làm tăng huyết áp. Tăng aldosteron làm tăng gữi natri và nước nên làm tăng lượng máu và làm giảm tiết renin.
Chứng tăng aldosteron nguyên phát do
U tuyến thượng thận tế bào cầu thận của vỏ thượng thận, thường là một bên.
Ung thư biểu mô tuyến thượng thận hoặc tăng sản thượng thận (hiếm gặp)
U tuyến rất hiếm xảy ra ở trẻ em, nhưng cường aldosteron nguyên phát thỉnh thoảng xảy ra ở trẻ em là ung thư biểu mô hoặc tăng sản.
Trong tăng sản thượng thận,hay gặp ở những người lớn tuổi, cả hai tuyến thượng thận đều hoạt động quá mức và không có u tuyến. Hình ảnh lâm sàng cũng có thể xảy ra với một số dạng tăng sản thượng thận bẩm sinh (trong đó các mineralocorticoid khác tăng cao) và di truyền chủ yếu dexamethasone- tăng cường aldosteron ức chế.
U tuyến nhỏ tiết aldosterone ngày càng được công nhận là nguyên nhân gây tăng huyết áp nguyên phát ngay cả khi nồng độ kali huyết thanh bình thường.
Các triệu chứng và dấu hiệu của chứng Aldosteron nguyên phát
Tăng natri máu, tăng thể tích huyết tương, và kiềm hạ kali có thể xảy ra, gây yếu cơ, dị cảm, tê liệt thoáng qua và cơn co quắp. Huyết áp tâm trương cao và hạ kali máu biến chứng ở thận với đái nhiều và khát nhiều là phổ biến. Trong nhiều trường hợp, biểu hiện duy nhất là tăng huyết áp nhẹ đến trung bình. Phù nề là không phổ biến.
Chẩn đoán chứng Aldosteron nguyên phát
Điện giải
Nồng độ aldosterone trong huyết thanh
Hoạt động renin huyết thanh (PRA)
Hình ảnh về tuyến thượng thận
Phẫu thuật tĩnh mạch thượng lưu hai bên (đối với mức cortisol và aldosterone)
Chẩn đoán nghi ngờ ở bệnh nhân tăng huyết áp và hạ kali máu. Xét nghiệm ban đầu bao gồm nồng độ aldosterone trong huyết tương và PRA. Lý tưởng nhất là bệnh nhân không nên dùng bất kỳ loại thuốc nào có ảnh hưởng đến hệ thống renin-angiotensin (ví dụ thuốc lợi tiểu thiazide, thuốc ức chế men chuyển [ACE], thuốc đối kháng angiotensin II [ARB] và thuốc ức chế beta) từ 4 đến 6 tuần trước khi làm xét nghiệm. Hoạt động renin huyết tương thường được đo vào buổi sáng khi bệnh nhân nằm nghiêng. Bệnh nhân bị tăng aldosteron nguyên phát thường có aldosteron huyết tương > 15 ng/dL (> 0,42 nmol/L) và nồng độ PRA thấp, với tỷ lệ giữa aldosteron huyết tương (tính bằng ng/dL) so với hoạt tính renin huyết tương (tính bằng ng/mL/giờ) > 20.
Mức thấp của cả hoạt tính renin huyết tương và aldosterone cho thấy lượng dư thừa mineralordic (nonaldosterone mineralocorticoid excess) (ví dụ như do ăn phải cam thảo, Hội chứng Cushing, hoặc là Hội chứng Liddle). Mức cao của hoạt tính renin huyết tương và aldosterone gợi ý cường aldosteron thứ phát. Sự khác biệt chính giữa tăng aldosterone nguyên phát và thứ phát được trình bày trong bảng Phân biệt tăng aldosterone nguyên phát và thứ phát. Ở trẻ em, Hội chứng Bartter được phân biệt với cường aldosteron nguyên phát bởi không có tăng huyết áp và tăng PRA rõ rệt; có một hội chứng tương tự, nhẹ hơn ở người lớn bị hội chứng Gitelman.
Bệnh nhân có các dấu hiệu gợi ý cường aldosteron nguyên phát nên được chụp CT hoặc MRI để xác định nguyên nhân gây ra là do khối u hay tăng sản. Tuy nhiên, chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy thấp và hầu hết bệnh nhân yêu cầu phải đặt catheter tĩnh mạch tuyến thượng thận hai bên để đo nồng độ cortisol và aldosterone để xác nhận xem sự tăng aldosterone là một bên (khối u) hay hai bên (tăng sản). Có thể trong tương lai chẩn đoán hình ảnh nuclit hạt nhân chụp PET có metomidate đánh dấu phóng xạ có thể hữu ích hơn, nhưng việc này vẫn chưa được sử dụng trong lâm sàng thường quy.
Điều trị chứng Aldosteron nguyên phát
Phẫu thuật cắt bỏ khối u
Thuốc spironolactone hoặc eplerenone điều trị cho tăng sản tuyến thượng thận
Khối u cần được cắt bỏ bằng phẫu thuật nội soi. Sau khi cắt bỏ u tuyến, kali huyết thanh trở về bình thường và huyết áp giảm ở tất cả bệnh nhân; huyết áp hoàn toàn trở về bình thường mà không cần điều trị hạ huyết áp xảy ra ở 50 đến 70% số bệnh nhân.
Trong số những bệnh nhân tăng sản tuyến thượng thận, 70% vẫn còn tăng huyết áp sau khi phẫu thuật thượng thận hai bên; do đó, phẫu thuật không được khuyến cáo. Cường aldosteron ở những bệnh nhân này thường có thể được kiểm soát bởi một thuốc chẹn thụ thể aldosterone có chọn lọc như spironolactone, bắt đầu với 50 mg uống một lần mỗi ngày và tăng từ 1 đến 3 tháng cho liều duy trì, thường là khoảng 50 đến 100 mg một lần/ngày; hoặc bởi amiloride 5 đến 10 mg uống một lần/ngày hoặc một loại thuốc lợi tiểu giữ kali khác. Thuốc đặc hiệu hơn, eplerenone 50 mg uống một lần/ngày đến 200 mg uống hai lần/ngày có thể được sử dụng vì, không giống như spironolactone, thuốc này không chặn thụ thể androgen (có thể gây chứng vú to ở nam giới và rối loạn chức năng tình dục); nó là loại thuốc được lựa chọn để điều trị lâu dài ở nam giới trừ khi spironolactone liều thấp có hiệu quả.
Khoảng một nửa số bệnh nhân tăng sản tuyến thượng thận cần thêm thuốc điều trị hạ huyết áp.
Những điểm chính
Việc chẩn đoán cường aldosteron nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân cao huyết áp có hạ kali máu trong trường hợp không có hội chứng Cushing.
Xét nghiệm ban đầu bao gồm đo nồng độ aldosterone và hoạt động renin trong huyết tương.
Thực hiện các kiểm tra chẩn đoán hình ảnh tuyến thượng thận, nhưng thường cần đặt ống thông tĩnh mạch thượng thận hai bên để phân biệt khối u với tăng sản.
Các khối u được phẫu thuật cắt bỏ và bệnh nhân tăng sản thượng thận được điều trị bằng thuốc chẹn aldosterone như spironolactone hoặc eplerenone.