Chứng suy giáp là thiếu hụt hormon tuyến giáp. Các triệu chứng bao gồm không dung nạp lạnh, mệt mỏi và tăng cân. Các dấu hiệu có thể bao gồm vẻ mặt điển hình, giọng nói chậm khàn và da khô. Chẩn đoán là bằng xét nghiệm chức năng tuyến giáp. Quản lý bao gồm quản lý thyroxine.
(Xem thêm Tổng quan về chức năng tuyến giáp.)
Suy giáp xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng đặc biệt phổ biến ở người lớn tuổi, nó có thể biểu hiện một cách tinh vi và khó nhận biết. Chứng suy giáp có thể
Nguyên phát: Gây ra do bệnh lí tại tuyến giáp
Thứ phát: Gây ra bởi bệnh lí vùng dưới đồi hoặc tuyến yên
Suy giáp nguyên phát
Suy giáp nguyên phát là do giảm tiết T4 và T3 từ tuyến giáp. Nồng độ T4 và T3 trong huyết thanh thấp, và hormone kích thích tuyến giáp (TSH) tăng lên. Nguyên nhân phổ biến nhất ở Hoa Kỳ là tự miễn. Nó thường là kết quả của viêm tuyến giáp Hashimoto và thường kết hợp với bướu cổ hoặc, muộn hơn trong tiến trình bệnh, tuyến giáp bị co lại, xơ hóa, gây mất hoặc rất ít chức năng.
Nguyên nhân thường gặp thứ 2 là chứng suy giáp sau điều trị, đặc biệt là sau khi điều trị bằng iốt phóng xạ hoặc phẫu thuật cho cường giáp hoặc bướu cổ. Suy giáp trong quá trình điều trị propylthiouracil quá liều, methimazole, và iodide giảm sau khi điều trị được ngừng lại.
Thiếu i-ốt có thể gây ra bệnh bướu cổ đặc hữu địa phương và suy giáp có bướu cổ. Hầu hết các bệnh nhân bị bướu cổ không do viêm tuyến giáp Hashimoto là bệnh cường giáp hoặc cường giáp. Thiếu iốt làm giảm tổng hợp hormone tuyến giáp. Đổi lại, TSH được giải phóng, khiến tuyến giáp to ra và giữ iốt; do đó, kết quả là bướu cổ. Nếu thiếu iốt trầm trọng, bệnh nhân sẽ trở thành suy giáp, một điều hiếm thấy ở Hoa Kỳ kể từ khi muối iốt ra đời.
Thiếu iốt có thể gây suy giáp bẩm sinh. Ở những vùng thiếu iốt nặng trên thế giới, chứng suy giáp bẩm sinh (trước đây gọi là chứng đần độn địa phương) là nguyên nhân chính gây ra tình trạng khuyết tật về trí tuệ.
Các khiếm khuyết enzym di truyền hiếm gặp có thể làm thay đổi tổng hợp hormone tuyến giáp và gây suy giáp có bướu giáp (suy giáp bướu giáp).
Suy giáp có thể xảy ra ở bệnh nhân dùng lithium, có lẽ vì lithium ức chế sự phóng thích hormone từ tuyến giáp. Suy giáp cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân dùng amiodarone hoặc các thuốc có chứa iốt khác, ở bệnh nhân dùng interferon-alfa, và ở những bệnh nhân dùng thuốc ức chế đánh dấu hoặc một số chất ức chế tyrosine kinase điều trị ung thư.
Suy giáp có thể do xạ trị ung thư thanh quản hoặc ung thư hạch Hodgkin. Tỷ lệ bệnh nhân suy giáp vĩnh viễn sau xạ trị cao và chức năng tuyến giáp (thông qua đo TSH huyết thanh) nên được đánh giá mỗi 6 đến 12 tháng.
Suy giáp thứ phát
Suy giáp thứ phát xảy ra khi vùng dưới đồi sản xuất không đủ hormone giải phóng thyrotropin (TRH) hoặc tuyến yên sản xuất TSH không đủ. Đôi khi, tiết TSH thiếu hụt do tiết TRH không đủ được gọi là suy giáp tam phát.
Suy giáp cận lâm sàng
Suy giáp cận lâm sàng là tăng TSH huyết thanh ở những bệnh nhân không có hoặc có rất ít triệu chứng suy giáp và mức T4 tự do huyết thanh bình thường.
Rối loạn tuyến giáp cận lâm sàng tương đối phổ biến; nó xảy ra ở hơn 15% phụ nữ cao tuổi và 10% nam giới cao tuổi, đặc biệt ở những người có bệnh nền Viêm tuyến giáp Hashimoto.
Ở những bệnh nhân có TSH huyết thanh > 10 mU/L, có khả năng tiến triển đến chứng suy giáp rõ với nồng độ T4 tự do huyết thanh thấp trong 10 năm tới. Những bệnh nhân này cũng có nhiều khả năng bị tăng cholesterol máu và chứng xơ vữa động mạch. Họ nên được điều trị bằng levothyroxine, ngay cả khi không có triệu chứng.
Đối với bệnh nhân có nồng độ TSH từ 4,5 - 10 mU/L, điều trị thử bằng levothyroxine là hợp lý nếu có biểu hiện triệu chứng của chứng suy giáp sớm (ví dụ, mệt mỏi, trầm cảm).
Điều trị bằng levothyroxine cũng được chỉ định ở phụ nữ có thai và ở phụ nữ có kế hoạch mang thai để tránh tác động có hại của chứng suy giáp trong thai kì và sự phát triển của bào thai. Bệnh nhân cần phải đo nồng độ TSH và T4 tự do huyết thanh hàng năm để đánh giá tiến triển của tình trạng nếu không được điều trị hoặc để điều chỉnh liều levothyroxine.
Triệu chứng và Dấu hiệu của Suy tuyến giáp
Các triệu chứng và dấu hiệu của suy giáp nguyên phát chủ yếu thường âm thầm và khó nhận biết. Các triệu chứng biểu hiện phổ biến nhất là giữ nước và sưng phồng, đặc biệt là xung quanh hốc mắt; mệt mỏi; không chịu được lạnh; tinh thần lờ đờ.
Các hệ thống cơ quan khác nhau có thể bị ảnh hưởng với nhiều dấu hiệu và triệu chứng có thể xảy ra, bao gồm:
Biểu hiện chuyển hoá: Không chịu được lạnh, tăng cân nhẹ (do lưu giữ nước và giảm chuyển hóa), hạ thân nhiệt
Biểu hiện thần kinh: Hay quên, dị cảm đầu ngón tay và ngón chân (thường do hội chứng ống cổ tay gây ra bởi sự lắng đọng protein trong các dây chằng xung quanh cổ tay và mắt cá chân); làm chậm pha phục hồi của phản xạ gân sâu.
Các biểu hiện tâm thần: Thay đổi về nhân cách, mờ các nếp nhăn trên khuôn mặt, chứng mất trí hoặc loạn thần (chứng điên phù niêm)
Biểu hiện da: Mặt phù; phù niêm; lông thưa, thô và khô; tóc khô, thưa, dễ gãy; da dày, khô, bong vảy, caroten huyết, đặc biệt đáng chú ý trên lòng bàn tay và lòng bàn chân (gây ra bởi sự lắng đọng carotene trong lớp biểu bì da giàu lipid); lưỡi to do lắng đọng chất nền có protein trong lưỡi.
Các biểu hiện mắt: Sưng phù quanh mắt do thâm nhiễm mucopolysaccharides hyaluronic axit và chondroitin sulfat, mí mắt giảm vận động do giảm kích thích giao cảm
Biểu hiện đường tiêu hóa: Táo bón
Biểu hiện phụ khoa: Rong kinh hoặc vô kinh thứ phát
Các biểu hiện tim mạch: Nhịp tim chậm (giảm cả hormone tuyến giáp và kích thích giao cảm gây ra nhịp tim chậm), khám thấy tim to và trên chẩn đoán hình ảnh (một phần do giãn cơ nhưng chủ yếu do tràn dịch màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài tim tiến triển chậm và hiếm khi gây ảnh hưởng huyết động)
Các biểu hiện khác: Tràn dịch màng phổi hoặc ổ bụng (tràn dịch màng phổi tiến triển chậm và hiếm khi gây ra tình trạng suy hô hấp hoặc rối loạn huyết động), giọng khàn và nói chậm.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Burman K, Becker K, Cytryn A và cộng sự. Trong Atlas of Clinical Endocrinology: Thyroid Diseases. Biên tập bởi SG Korenman (biên tập loạt bài) và MI Surks. Philadelphia, Current Medicine, 1999.
Các triệu chứng có thể khác biệt đáng kể ở bệnh nhân cao tuổi.
Mặc dù suy tuyến giáp thứ phát là không phổ biến, nguyên nhân của nó thường ảnh hưởng đến các cơ quan nội tạng khác được điều khiển bởi trục dưới đồi-tuyến yên. Ở phụ nữ bị suy giáp, các chỉ dẫn có suy giáo thứ phát là có tiền sử mất kinh hơn là rong kinh và một số khác biệt gợi ý khi khám thực thể.
Suy giáp thứ phát được đặc trưng bởi da và tóc khô nhưng không quá thô, da mất sắc tố, lưỡi chỉ to nhẹ, ngực không phát triển, và huyết áp thấp. Ngoài ra, tim nhỏ, và tràn dịch màng ngoài tim không xảy ra. Hay gặp hạ đường huyết vì suy thượng thận hoặc thiếu hụt hormone tăng trưởng phối hợp.
Hôn mê phù niêm
Hôn mê phù niêm là một biến chứng nguy hiểm đến tính mạng của tuyến giáp, thường xảy ra ở những bệnh nhân có tiền sử suy giáp kéo dài. Đặc trưng của nó bao gồm hôn mê với hạ thân nhiệt cực nhanh (nhiệt độ từ 24 ° đến 32,2 ° C), là mất phản xạ, co giật, và suy hô hấp với ứ carbon dioxide. Hạ nhiệt nặng có thể bị bỏ sót nếu không sử dụng nhiệt kế đọc thấp. Chẩn đoán nhanh dựa trên đánh giá lâm sàng, khai thác tiền sử và khám lâm sàng là bắt buộc, bởi vì bệnh nhân có khả năng tử vong nếu không điều trị kịp thời. Các yếu tố thúc đẩy bao gồm bệnh tật, nhiễm trùng, chấn thương, các thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương và tiếp xúc với lạnh.
Chẩn đoán Suy tuyến giáp
Hormon kích thích tuyến giáp (TSH)
thyroxine (T4) tự do
Đo hormone kích thích tuyến giáp trong huyết thanh là xét nghiệm nhạy nhất để chẩn đoán suy giáp. Trong suy giáp nguyên phát, có sự giảm phản hồi ức chế của tuyến yên nguyên vẹn, và TSH huyết thanh luôn tăng, trong khi T4 tự do trong huyết thanh thấp. Trong suy giáp thứ phát, nồng độ T4 tự do và TSH huyết thanh thấp (đôi khi TSH bình thường nhưng có hoạt tính sinh học giảm).
Nhiều bệnh nhân bị suy giáp tiên phát có nồng độ triiodothyronine (T3) trong tuần hoàn bình thường, có thể do sự kích thích TSH kéo dài của tuyến giáp tổn thương, dẫn đến sự tổng hợp ưu tiên và sự bài tiết T3 hoạt tính sinh học. Vì vậy, nồng độ T3 huyết thanh không nhạy cho chẩn đoán suy giáp.
Thiếu máu thường gặp, thường là thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường và không rõ nguyên nhân, nhưng nó có thể thiếu máu nhược sắc do rong kinh và đôi khi hồng cầu to do thiếu máu ác tính hoặc giảm sự hấp thu folate. Thiếu máu hiếm khi trầm trọng (Hb thường > 9 g/dL [> 90 g/L]). Khi tình trạng giảm chuyển hóa được điều chỉnh, thiếu máu sẽ giảm đi, đôi khi cần từ 6 đến 9 tháng.
Cholesterol huyết thanh thường cao ở suy giáp tiên phát, nhưng ít hơn trong suy giáp thứ phát.
Ngoài suy giáp tiên phát và thứ phát, các điều kiện khác có thể gây ra giảm nồng độ T4 toàn phần, chẳng hạn như hội chứng euthyroid sick và thiếu hụt globulin gắn với thyroxine (TBG).
Sàng lọc
Sàng lọc suy giáp được đảm bảo ở một số nhóm đối tượng chọn lọc (ví dụ như trẻ sơ sinh, người cao tuổi có các yếu tố nguy cơ), trong đó bệnh này tương đối phổ biến hơn, đặc biệt là vì nó có thể gây ra tỷ lệ mắc bệnh đáng kể và các biểu hiện của nó có thể tinh vi. Sàng lọc được thực hiện bằng cách đo nồng độ TSH.
Điều trị Suy tuyến giáp
Levothyroxine, được điều chỉnh cho đến khi TSH ở mức trung bình bình thường (1)
Các chế phẩm hormone tuyến giáp khác nhau có thể điều trị thay thế, bao gồm các chế phẩm T4 tổng hợp (levothyroxine) levothyroxine, T3 (liothyronine), sự kết hợp của 2 hormone tổng hợp, và chiết xuất tuyến giáp động vật đông khô. Levothyroxine được ưu tiên hơn; liều duy trì thông thường là 75 đến 150 mcg uống 1 lần/ngày, tùy thuộc vào độ tuổi, chỉ số khối cơ thể và sự hấp thụ (đối với điều trị cho trẻ em, xem Suy giáp ở trẻ sơ sinh và trẻ em). Liều khởi đầu ở những bệnh nhân trẻ hoặc trung tuổi khỏe mạnh có thể là 100 mcg hoặc 1,7 mcg/kg uống 1 lần/ngày.
Ở bệnh nhân bị bệnh tim, liệu pháp bắt đầu với liều lượng thấp, thường là 25 mcg một lần/ngày. Liều được điều chỉnh mỗi 6 tuần cho đến khi đạt được liều duy trì. Liều duy trì cần tăng ở phụ nữ mang thai. Cũng có thể cần tăng liều nếu dùng đồng thời các thuốc làm giảm hấp thu T4 hoặc tăng độ thanh thải chuyển hóa của nó. Liều dùng nên là thấp nhất để phục hồi nồng độ TSH huyết thanh xuống khoảng giữa của giá trị bình thường (mặc dù tiêu chuẩn này không thể dùng ở những bệnh nhân bị suy giáp thứ phát). Trong suy giáp thứ phát, liều levothyroxine nên đạt được nồng độ T4 tự do ở khoảng giữa của giá trị bình thường.
Không nên dùng Liothyronine đơn độc để thay thế lâu dài vì thời gian bán hủy ngắn và những đỉnh T3 huyết thanh lớn mà nó tạo ra. Việc sử dụng các liều thay thế tiêu chuẩn (25 đến 37,5 mcg 2 lần/ngày) làm tăng nhanh T3 huyết thanh từ 300 đến 1000 ng/dL (4,62 đến 15,4 nmol/L) trong vòng 4 giờ do sự hấp thụ gần như hoàn toàn; các giá trị này trở lại bình thường trong 24 giờ. Ngoài ra, bệnh nhân đang dùng liothyronine có cường giáp hóa học ít nhất vài giờ trong ngày, có khả năng làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch tiềm ẩn.
Các mẫu tương tự T3 huyết thanh xảy ra khi uống hỗn hợp của T3 và T4, mặc dù đỉnh T3 thấp hơn vì ít T3 được đưa vào. Phác đồ thay thế với các chế phẩm T4 tổng hợp phản ánh các mẫu khác nhau trong đáp ứng T3 huyết thanh. Tăng nồng độ T3 huyết thanh xảy ra từ từ và nồng độ bình thường được duy trì khi liều lượng T4 thích hợp được đưa vào. Các chế phẩm tuyến giáp động vật đông khô có chứa lượng T3 và T4 thay đổi và không nên được kê toa trừ khi bệnh nhân đang sử dụng chế phẩm và có TSH huyết thanh bình thường.
Ở những bệnh nhân suy giáp thứ phát, levothyroxine không nên được kê toa cho đến khi có bằng chứng bài tiết đủ cortisol (hoặc phải có liệu pháp điều trị cortisol), bởi vì levothyroxine có thể thúc đẩy cơn suy thượng thận.
Hôn mê phù niêm
hôn mê phù niêm được điều trị như sau:
Cho T4 tiêm tĩnh mạch
Corticosteroid
Chăm sóc hỗ trợ khi cần thiết
Chuyển sang T4 đường uống khi bệnh nhân ổn định
Bệnh nhân cần một liều lượng T4 ban đầu lớn (300 đến 500 mcg tiêm tĩnh mạch) hoặc T3 (25 đến 50 mcg tiêm tĩnh mạch). Liều duy trì tiêm tĩnh mạch T4 là 75 đến 100 mcg một lần/ngày và T3, 10 đến 20 mcg 2 lần/ngày cho đến khi có thể cho T4 đường uống. Corticosteroid cũng cần sử dụng vì khả năng suy giáp trung ương thường không thể loại trừ ngay từ ban đầu. Bệnh nhân không nên được làm ấm lại quá nhanh, có thể thúc đẩy hoặc làm nặng hạ huyết áp hoặc rối loạn nhịp tim.
Tình trạng thiếu oxy máu rất phổ biến, vì vậy nên theo dõi PaO2. Nếu khả năng thông khí kém, cần phải có sự trợ giúp thở máy cơ học ngay lập tức. Các yếu tố thúc đẩy nên được điều trị nhanh chóng và kịp thời và bồi phụ dịch cẩn trọng, vì bệnh nhân suy giáp không bài tiết nước được thỏa đáng. Cuối cùng, tất cả các loại thuốc nên được sử dụng thận trọng vì chúng được chuyển hóa chậm hơn so với người khỏe mạnh.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al: Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid 24(12): 1670–1751, 2014. doi: 10.1089/thy.2014.0028
Các điểm thiết yếu ở người cao tuổi: Suy giáp
Suy giáp đặc biệt phổ biến ở người lớn tuổi. Nó xảy ra ở khoảng 10% phụ nữ và 6% nam > 65 tuổi. Mặc dù thường dễ chẩn đoán ở người trẻ tuổi, nhưng suy giáp có thể tinh tế và biểu hiện không điển hình ở người lớn tuổi.
Các bệnh nhân lớn tuổi có triệu chứng ít điển hình so với các bệnh nhân trẻ tuổi, và các sự phàn nàn của bệnh nhân thường rất tinh tế và mơ hồ. Nhiều bệnh nhân cao tuổi bị suy giáp có hội chứng lão hóa không đặc hiệu- lú lẫn, chán ăn, giảm cân, ngã, đại tiểu tiện không tự chủ và giảm tính vận động. Các triệu chứng cơ xương (đặc biệt là chứng đau khớp) xảy ra thường xuyên, nhưng viêm khớp rất hiếm. Đau và yếu cơ, thường giống đau đa cơ khớp hoặc viêm đa cơ, và có thể có nồng độ CK cao. Ở người cao tuổi, suy giáp có thể biểu hiện giống chứng mất trí hay chứng parkinson.
Ở người cao tuổi, levothyroxine bắt đầu với liều thấp, thường là 25 mcg một lần/ngày. Liều duy trì cũng có thể thấp hơn ở bệnh nhân cao tuổi.
Những điểm chính
Suy giáp tiên phát là phổ biến nhất; đó là do bệnh lí tại tuyến giáp, và nồng độ TSH cao.
Suy giáp thứ phát ít phổ biến hơn; đó là do bệnh về tuyến yên hoặc vùng dưới đồi và nồng độ TSH thấp.
Các triệu chứng phát triển âm thầm và thường bao gồm không chịu được lạnh, táo bón và thay đổi nhận thức và/hoặc tính cách; sau đó, khuôn mặt trở nên sưng phù và khuôn mặt giảm biểu hiện cảm xúc.
Nồng độ thyroxine (T4) tự do luôn thấp, nhưng T3 có thể vẫn bình thường trong giai đoạn sớm của một số rối loạn.
TSH huyết thanh là xét nghiệm chẩn đoán tốt nhất.
Uống T4 (levothyroxine) là phương pháp điều trị được ưa thích hơn cả và được cho với liều thấp nhất để phục hồi nồng độ TSH huyết thanh đến khoảng trung bình của giá trị bình thường.
Chứng hôn mê phù niêm là biến chứng đe dọa tính mạng đòi hỏi phải chẩn đoán và điều trị kịp thời.