Hội chứng Sjögren là một bệnh viêm tự miễn hệ thống mạn tính, không rõ nguyên nhân. Bệnh được đặc trưng bởi triệu chứng khô miệng, mắt, và các màng nhầy khác (hội chứng sicca) do thâm nhiễm lympho của tuyến ngoại tiết và rối loạn chức năng tuyến. Hội chứng Sjögren có thể ảnh hưởng đến các tuyến ngoại tiết khác hoặc các cơ quan khác. Chẩn đoán dựa trên các tiêu chuẩn đặc hiệu liên quan đến mắt, miệng, và tuyến nước bọt, tự kháng thể, và (đôi khi) mô bệnh học. Điều trị thường là điều trị triệu chứng, nhưng tổn thương cơ quan nội tạng được điều trị bằng corticosteroid và thuốc ức chế miễn dịch.
Hội chứng Siogren hay gặp nhất ở phụ nữ trung niên. Bệnh này được phân loại là tiên phát khi không có bệnh phối hợp. Trong khoảng 30% số bệnh nhân có bệnh tự miễn như viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì hệ thống, bệnh mô liên kết hỗn hợp, viêm tuyến giáp Hashimoto, xơ gan mật nguyên phát, hoặc là viêm gan tự miễn mạn tính, hội chứng Sjögren tiến triển, và trong những trường hợp như vậy, được phân loại là thứ phát. Mối liên hệ di truyền đã được tìm thấy (ví dụ: kháng nguyên HLA-DR3 ở người Da trắng mắc hội chứng Sjögren nguyên phát) nhưng không cần thiết cho chẩn đoán hoặc xử trí lâm sàng.
Sinh lý bệnh của hội chứng Sjögren
Các tuyến nước bọt, tuyến nước mắt, và tuyến ngoại tiết khácbị xâm nhập bởi tế bào T-CD4+ một số tế bào lympho B. Các tế bào T tạo ra các cytokines viêm (ví dụ, IL-2, interferon-gamma). Các tế bào của ống tuyến nước bọt cũng tạo ra các cytokine, cuối cùng làm tổn thương ống dẫn tiết. Teo biểu mô của tuyến nước mắt dẫn đến khô của biểu mô thư tiết của tuyến tụy gây ra sự khô giác mạc và kết mạc (viêm kết giác mạc khô). Sự thâm nhiễm lympho nafp và tăng sinh tế bào nội ống ở tuyến nước bọt mang tai làm hẹp thành tuyến và trong một số trường hợp hình thành các cấu trúc tế bào đặc được gọi là đảo cơ biểu mô; có thể dẫn tới teo tuyến. Khô và teo niêm mạc đường tiêu hóa hoặc lớp dưới niêm mạc, xâm nhập lan tỏa tương bào và các tế bào lympho có thể gây ra các triệu chứng (ví dụ như chứng khó nuốt).
Các triệu chứng và dấu hiệu của hội chứng Sjögren
Biểu hiện tuyến
JAMES STEVENSON/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Hội chứng Sjögren thường ảnh hưởng đến mắt hoặc miệng và đôi khi đây là tổn thương duy nhất (hội chứng sicca). Khô mắt gây ra cảm giác cộm mắt không ngứa. Trong trường hợp bệnh tiến triển,các dây biểu mô treo từ bề mặt của giác mạc (viêm giác mạc với sự tách rời các mảnh vỡ của biểu mô), và thị lực có thể bị suy giảm. Nước bọt giảm (khô miệng) dẫn đến khó nhai và nuốt, nhiễm nấm Candida thứ phát, sâu răng và hình thành sỏi trong ống dẫn nước bọt. Giảm vị giác. Có thể có khô da và niêm mạch ở mũi, hoạng, thanh quản, phế quản, âm hộ và âm đạo. Khô đường hô hấp có thể gây ho.
Phì đại tuyến nước bọt mang tai gặp ở 33% bệnh nhân, và thường rất cứng, bề mặt nhẵn, đau nhẹ. Phì đại có thể không đối xứng, nhưng rất không cân đối đối; tình trạng phì đại dai dẳng của một tuyến có thể cho thấy một khối u và cần phải được đánh giá. Phì đại tuyến nước bọt mạn tính hiếm khi gây đau trừ khi bị tắc nghẽn hoặc nhiễm trùng.
Biểu hiện ngoài tuyến
Bệnh khớp ở Hội chứng Sjögren thường không gây bào mòn và biến dạng. Đau khớp gặp ở 50% bệnh nhân. Viêm khớp gặp ở 33% bệnh nhân và ở các khớp giống như viêm khớp dạng thấp nhưng không gây bào mòn.
Các biểu hiện ngoài tuyến hay gặp bao gồm: bệnh tuyến lympho toàn thân, hội chứng Raynaud, viêm phổi kẽ (thường gặp nhưng ít khi nặng) và viêm mạch. Viêm mạch có thể ảnh hưởng tới thần kinh ngoại biên (gây nên bệnh đa dây thần kinh ngoại biên hoặc bệnh đơn dây thần kinh nhiều chỗ) hoặc tổn thương thần kinh trung ương, phát ban (bao gồm xuất huyết) và viêm cầu thận. Nó có thể gây phát ban (bao gồm ban xuất huyết) và viêm cầu thận. Tổn thương thận cũng có thể gây ra chứng toan hóa ống thận, giảm khả năng cô đặc, sỏi thận hoặc viêm thận kẽ. Phát triển giả u lympho, u lympho tế bào B, bệnh macroglobulin huyết Waldenstrom; bệnh nhân có thể có u lympho không Hodgkin cao gấp 40 lần so với tỷ lệ bình thường. Có thể có tổn thương gan mật mạn tính và viêm tụy (tuyến tụy ngoại tiết giống như tuyến nước bọt).
Rụng tóc có thể xảy ra. Thường có mệt mỏi.
Chẩn đoán hội chứng Sjögren
Tiêu chuẩn lâm sàng
Xét nghiệm tuyến mắt và nước bọt
Tự kháng thể
Đôi khi cần sinh thiết tuyến nước bọt
Nghĩ tới hội chứng Sjögren ở những bệnh nhân bị khô mắt hoặc khô miệng, phì đại tuyến nước bọt, bệnh lý thần kinh ngoại vi, có ban xuất huyết hoặc toan hóa ống thận không rõ nguyên nhân. Những bệnh nhân như vậy nên được làm các xét nghiệm chẩn đoán để đánh giá các tuyến ở mắt và nước bọt, và các xét nghiệm huyết thanh.
Các tiêu chuẩn khác nhau đã được xây dựng để phân loại hội chứng Sjögren tiên phát. Các sửa đổi tiêu chuẩn phân loại của Hoa Kỳ-Châu Âu về hội chứng Sjögren nguyên phát đã được đề xuất vào năm 2016 (xem bảng Tiêu chuẩn EULAR/ACR trong phân loại hội chứng Sjögren nguyên phát; 1). Không phải tất cả bệnh nhân nhận được chẩn đoán hội chứng Sjögren trên lâm sàng đều đáp ứng được tiêu chuẩn chẩn đoán, nhưng tiêu chuẩn đã đưa ra hướng dẫn hữu ích để đánh giá và áp dụng với bệnh nhân có ít nhất 1 triệu chứng khô mắt và khô miệng:
Các triệu chứng mắt: khô mắt hàng ngày, dai dẳng ≥ 3 tháng, cảm giác cộm mắt tái đi tái lại nhiều lần, hoặc cần sử dụng nước mắt nhân tạo ≥ 3 lần/ngày
Triệu chứng ở miệng: Khô miệng kéo dài > 3 tháng hoặc hằng ngày phải dùng các chất lỏng để giúp nuốt thức ăn
Để đáp ứng các tiêu chuẩn, bệnh nhân phải có ít nhất 1 triệu chứng khô mắt hoặc khô miệng, đồng thời phải có điểm ≥ 4 và không được có bất kỳ tiêu chuẩn loại trừ nào sau đây:
Tiền sử có xạ trị ở vùng đầu và cổ
Nhiễm viêm gan virus C (được chẩn đoán bởi PCR).
AIDS
Sarcoidosis
Bệnh Amyloidosis
Bệnh chống thải ghép vật chủ
Bệnh liên quan đến IgG4
Các nguyên nhân phổ biến nhất gây khô mắt và khô miệng là do lão hóa và dùng thuốc, nhưng khi có phì đại tuyến nước bọt mang tai kết hợp với triệu chứng khô thì cần phải phân biệt hội chứng Sjögren với các bệnh như viêm gan C, HIV, chứng cuồng ăn và bệnh sarcoid. Khi phì đại tuyến nước bọt dưới hàm, đặc biệt ở bệnh nhân có tiền sử viêm tụy, cần nghĩ tới bệnh liên quan với IgG4 (đặc trưng bởi thâm nhiễm tương bào lympho và xơ ở nhiều cơ quan).
Các dấu hiệu mắt cần được đánh giá bằng nghiệm pháp Schirmer, tiến hành đo lượng nước mắt được tiết ra trong 5 phút sau khi kích thích bằng một mảnh giấy lọc đặt dưới mi mắt dưới. Một người trẻ tuổi bình thường sẽ tiết ra lượng nước mắt làm ẩm 15 mm của mỗi dải giấy. Phần lớn những bệnh nhân của hội chứng Sjögren làm ẩm < 5 mm giấy, mặc dù vậy khoảng 15% có kết quả dương tính giả và 15% có kết quả âm tính giả. Việc nhuộm mắt bằng một giọt dung dịch hồng bengal hoặc xanh lissamine có độ đặc hiệu cao. Tổng số điểm nhuộm mắt (OSS) cho mỗi mắt là (2). Soi bằng kính hiển vi khe cho thấy các giọt nước mắt huỳnh quang bị vỡ < 10 giây cũng là dấu hiệu gợi ý tổn thương.
Tổn thương của tuyến nước bọt có thể được khẳng định bằng giảm lưu lượng nước bọt được tiết ra (≤ 0,1 mL/phút), chụp tuyến, hoặc xạ hình tuyến mặc dù những thăm dò này không được thực hiện thường xuyên. Có vài phương pháp khác nhau để đo lượng nước bọt được bài tiết (3), bao gồm tìm các hồ của tuyến nước bọt bình thường dưới lưỡi. Cách khác, đặt một cái đè lưỡi áp ở niêm mạc miệng trong 10 giây. Nếu đè lưỡi rơi ngay lập tức khi người khám bỏ tay ra, dòng nước bọt được co là bình thường. Càng khó tách đè lưỡi ra chứng tỏ mức độ khô càng nặng. Ở phụ nữ sẽ có dấu hiệu son môi, khi tô son, thỏi son dính vào răng phía trước có thể là dấu hiệu hữu ích của khô miệng.
Tự kháng thể có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp. Bao gồm các kháng thể kháng Ro (tự kháng thể SSA – xem Lupus ban đỏ hệ thống (SLE)) hoặc các kháng thể kháng nguyên nhân (được gọi là tự kháng thể La hoặc SSB), các kháng thể kháng nhân, hoặc tăng nồng độ kháng thể kháng gamma-globulin. Yếu tố dạng thấp có ở > 70% số bệnh nhân. Tốc độ máu lắng tăng ở 70% bệnh nhân, 33% bệnh nhân có thiếu máu và 25% có giảm bạch cầu. Tuy nhiên, chỉ có các kháng thể SSA được đưa vào trong tiêu chuẩn phân loại mới.
Mô bệnh học được đánh giá bằng cách sinh thiết các tuyến nước bọt phụ ở niêm mạc miệng. Sinh thiết tuyến nước bọt thường được thực hiện ở bệnh nhân không chẩn đoán được bằng các xét nghiệm tự kháng thể hoặc khi có tổn thương một cơ quan chính. Tổn thương trên mô bệnh học được khẳng định khi tuyến nước bọt phụ ở môi có hình ảnh nhiều nang lympho lớn kèm theo hình ảnh teo của mô hạt. Sinh thiết có thể phức tạp do rối loạn cảm giác kéo dài.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, et al: 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for primary Sjögren's syndrome: A consensus and data-driven methodology involving three international patient cohorts. Arthritis Rheumatol 69(1):35–45, 2017. doi: 10.1002/art.39859
2. Whitcher JP, Shiboski CH, Shiboski SC, et al: A simplified quantitative method for assessing keratoconjunctivitis sicca from the Sjögren's syndrome international registry. Am J Ophthalmol 149(3):405–415, 2010. doi: 10.1016/j.ajo.2009.09.013
3. Navazesh M: Methods for collecting saliva. Ann N Y Acad Sci 694:72–77, 1993. doi: 10.1111/j.1749-6632.1993.tb18343.x
Tiên lượng về hội chứng Sjögren
Hội chứng Sjögren mạn tính. Sức khỏe tổng thể và tuổi thọ chủ yếu không bị ảnh hưởng ở những bệnh nhân có triệu chứng duy nhất là khô mắt và miệng. Tuy nhiên, tiên lượng kém thuận lợi hơn ở những người có tổn thương cơ quan toàn thân. Ở những người mắc bệnh nặng, đôi khi có thể tử vong do nhiễm trùng phổi và hiếm khi do suy thận hoặc u lympho. Các bệnh tự miễn liên quan với hội chứng có thể là cơ sở để tiên lượng bệnh.
Điều trị hội chứng Sjögren
Điều trị triệu chứng cho triệu chứng khô
Tránh các yếu tố làm nặng bệnh
Điều trị bằng Corticosteroid hoặc rituximab cho thể bệnh nặng
Điều trị bằng Hydroxychloroquine và/hoặc methotrexate khi các biểu hiện cơ xương khớp
Hội chứng Sjögren nên được điều trị ban đầu bằng phương pháp điều trị tại chỗ cho triệu chứng khô mắt và khô miệng. Cần điều trị các biểu hiện hệ thống khác của bệnh tùy vào mức độ nặng và các cơ quan có tổn thương. Việc tìm xem các thuốc đang dùng để điều trị bệnh khác có làm nặng lên triệu chứng khô hay không là rất quan trọng. Hydroxychloroquine đường uống 5 mg/kg trọng lượng cơ thể mỗi ngày một lần thường được dùng để ngăn chặn sự tiến triển của bệnh và điều trị chứng đau khớp, nhưng dữ liệu thử nghiệm hỗ trợ còn hạn chế. Methotrexate uống 15 đến 20 mg mỗi tuần một lần có thể được dùng cho các biểu hiện cơ xương.
Điều trị khô mắt bằng các chế phẩm giúp bôi trơn mắt (đầu tiên dùng thuốc nhỏ mắt như hypomellose hoặc methylcellulose và thuốc mỡ không kê đơn khi đi ngủ). Các phương pháp điều trị khác bao gồm đóng ống dẫn nước bọt và cyclosporine tại chỗ. Khô da và khô âm đạo có thể được điều trị bằng chất bôi trơn.
Có thể tránh khô miệng bằng cách uống từng lượng nhỏ chất lỏng trong cả ngày, nhau kẹo không đường, và sử dụng chất thay thế nước bọt có chứa carboxymethylcellulose như nước súc miệng. Cần tránh các loại thuốc giảm tiết nước bọt (ví dụ thuốc kháng histamine, thuốc chống trầm cảm, các thuốc kháng cholinergic khác). Chăm sóc răng miệng cẩn thận và khám răng thường xuyên là rất cần thiết. Lấy sỏi ngay lập tức để bảo tồn mô tuyến nước bọt. Điều trị đau tuyến nước bọt do phì đại đột ngột bằng cách chườm ấm và thuốc giảm đau. Pilocarpine 5 mg uống 3 lần một ngày hoặc cevimeline hydrochloride 30 mg uống 3 lần một ngày có thể kích thích sản xuất nước bọt nhưng nên tránh ở bệnh nhân bị co thắt phế quản và tăng nhãn áp góc đóng.
Đôi khi chỉ định điều trị toàn thân tích cực; thường ở những bệnh nhân có các bệnh kèm theo (ví dụ, viêm mạch nặng, viêm thần kinh thị giác hoặc tổn thương nội tạng). Corticosteroid (ví dụ: prednisone uống 1 mg/kg mỗi ngày một lần) hoặc rituximab có thể cần thiết trong trường hợp bệnh nặng với viêm mạch máu do cryoglobulin máu, bệnh thần kinh ngoại biên/bệnh đơn dây thần kinh nhiều chỗ, sưng tuyến nước bọt mang tai nặng, tổn thương phổi nặng hoặc viêm khớp không đáp ứng với liệu pháp không sinh học. (Xem thêm hướng dẫn điều trị cho các biểu hiện khớp của hội chứng Sjögren.)
Mệt mỏi không có thuốc điều trị hiệu quả rõ ràng.
Những điểm chính
Nghĩ tới hội chứng Sjögren nếu bệnh nhân có triệu chứng cộm hoặc khô mắt hoặc khô miệng, phì đại tuyến nước bọt, bệnh lý thần kinh ngoại vi, ban xuất huyết hoặc toan hóa ống thận không tìm thấy nguyên nhân.
Xác nhận chẩn đoán thường là theo các tiêu chí lâm sàng cụ thể.
Xử lý các triệu chứng sicca triệu chứng (ví dụ, với chất bôi trơn cục bộ) và tránh các yếu tố làm khô, đặc biệt là các thuốc làm giảm chức năng tuyến nước bọt.
Nếu bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng (ví dụ, viêm mạch máu nghiêm trọng hoặc sự liên quan đến nội tạng), hãy dùng corticosteroid và đôi khi các thuốc ức chế miễn dịch khác (ví dụ, rituximab).
Thông tin thêm
Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.