Ung thư nội mạc tử cung

1. 1. Cancer Genome Atlas Research Network, Kandoth C, Schultz N, et al: Integrated genomic characterization of endometrial carcinoma [published correction appears in Nature tháng 8 năm 2013;500(7461):242]. Nature 497(7447):67-73, 2013 doi:10.1038/nature12113

2. 2. Faber MT, Frederiksen K, Jensen A, et al: Time trends in the incidence of hysterectomy-corrected overall, type 1 and type 2 endometrial cancer in Denmark 1978-2014. Gynecol Oncol 146(2):359-367, 2017 doi:10.1016/j.ygyno.2017.05.015

3. 3. Lu KH, Broaddus RR: Endometrial cancer. N Engl J Med 383(21):2053-2064, 2020 doi:10.1056/NEJMra1514010

4. 4. WHO Classification of Tumours Editorial Board: 2020 WHO Classification of Tumours, 5th Edition, Volume 4: Khối u sinh dục nữ. 

1. 1. Clarke MA, Long BJ, Del Mar Morillo A, et al: Association of endometrial cancer risk with postmenopausal bleeding in women: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 178(9):1210-1222, 2018 doi:10.1001/jamainternmed.2018.2820

Phân giai đoạn ung thư nội mạc tử cung dựa trên mô học không xâm lấn và mô học xâm lấn; mức độ lan rộng, bao gồm độ sâu xâm lấn, mức độ lan rộng đến các cấu trúc xung quanh và di căn ngoài tử cung hoặc hạch bạch huyết; mức độ xâm lấn không gian mạch bạch huyết; và phân loại phân tử (xem bảng FIGO Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô và sarcoma biểu mô thân tử cung).

Giai đoạn được đánh giá dựa vào phẫu thuật và bao gồm cả thăm dò ổ bụng và vùng chậu, sinh thiết hoặc cắt bỏ các tổn thương nghi ngờ ngoài tử cung, phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ đường bụng, và ở những bệnh nhân có đặc điểm nguy cơ cao (Grade 1 hoặc 2 cộng với sự xâm nhập sâu vào cơ tử cung, Grade 3, tất cả các bệnh ung thư với mô học có nguy cơ cao), vét hạch chậu và hạch cạnh động mạch chủ. Phân giai đoạn có thể được thực hiện thông qua phẩu thuật mở bụng, nội soi ổ bụng, hoặc phẫu thuật có trợ giúp của người máy. Nếu ung thư dường như chỉ giới hạn trong tử cung, một giải pháp thay thế cho phẫu thuật cắt bỏ hạch vùng chậu và cạnh động mạch chủ là lập bản đồ hạch gác.

Khi biết phân loại phân tử:

• FIGO Giai đoạn I và II dựa trên kết quả phẫu thuật/giải phẫu và mô học. Đối với trạng thái POLEmut hoặc p53abn, giai đoạn FIGO được sửa đổi trong giai đoạn sớm của bệnh. Điều này được mô tả trong giai đoạn FIGO bằng cách thêm “m” để phân loại phân tử và chỉ số dưới được thêm vào để biểu thị trạng thái POLEmut hoặc p53abn. Trạng thái MMRd hoặc NSMP không sửa đổi các giai đoạn FIGO ban đầu; tuy nhiên, những phân loại phân tử này phải được ghi lại nhằm mục đích thu thập dữ liệu. Khi phân loại phân tử cho thấy MMRd hoặc NSMP, nó phải được ghi lại là Giai đoạn Imhoặc Giai đoạn Im và Giai đoạn IIm hoặc Giai đoạn IIm.

• FIGO Giai đoạn III và IV dựa trên kết quả phẫu thuật/giải phẫu. Loại giai đoạn không bị sửa đổi bởi sự phân loại phân tử; tuy nhiên, phân loại phân tử phải được ghi lại nếu biết, là Giai đoạn IIIm hoặc Giai đoạn IVm với chỉ số dưới thích hợp cho mục đích thu thập dữ liệu. Ví dụ: khi phân loại phân tử cho thấy p53abn, nó phải được ghi là Giai đoạn IIIm hoặc Giai đoạn IVm.

Lập bản đồ hạch gác (SLN) có thể được xem xét để xác định giai đoạn phẫu thuật của bệnh ung thư khu trú ở tử cung—giai đoạn I (2). Ở nhiều trung tâm, lập bản đồ SLN hiện là tiêu chuẩn cho các bệnh ung thư có mô học nguy cơ cao—tức là ung thư biểu mô nhú huyết thanh, ung thư biểu mô tế bào sáng và sarcoma biểu mô (3).

Vai trò của ánh xạ SLN trong ung thư nội mạc tử cung đã được đánh giá trong một số nghiên cứu. Thử nghiệm FIRES cho thấy ở những bệnh nhân ung thư niêm mạc tử cung giai đoạn I, việc xác định SLN với indocyanine xanh (ICG) có độ chính xác cao trong chẩn đoán ung thư nội mạc tử cung; nó đã được đề nghị như là một thay thế cho việc cắt bỏ hoàn toàn hạch (4). Đánh dấu SLN được thực hiện như đối với ung thư cổ tử cung sử dụng cùng một chất dò (thuốc nhuộm xanh, technetium-99 [⁹⁹Tc], indocyanine xa lá [ICG]). Lập bản đồ hạch gác có thể được thực hiện thông qua phẫu thuật mở hoặc phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, chẳng hạn như phẫu thuật có sự hỗ trợ của robot hoặc nội soi ổ bụng (5).

Trường hợp tiêm chất đánh dấu ở bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung đang gây tranh cãi. Bằng chứng cho thấy rằng trong ung thư nội mạc tử cung, tiêm ICG vào cổ tử cung cho kết quả tỷ lệ phát hiện cao hơn tiêm qua nội soi tử cung và phân bố hạch giải phẫu cũng tương tự (6). Thuốc nhuộm thường được tiêm vào cổ tử cung cả bề mặt (1 đến 3 mm) và sâu (1 đến 2 cm) ở vị trí 3 giờ và 9 giờ. Với kỹ thuật này, thuốc nhuộm xâm nhập vào các nhánh bạch huyết tử cung (nó nằm ở tổ chức lân cận xung quanh) và xuất hiện trong dây chằng rộng dẫn đến khung chậu và đôi khi dẫn đến SLN (hạch lympho chỉ điểm) vùng cạnh động mạch chủ.

Nếu hạch bạch huyết được xác định ở hai bên, không có chỉ định cắt hạch, bất kể đặc điểm của khối u. Nếu một bên (hoặc cả hai) không xác định được hạch gác, thì việc cắt bỏ hạch hoàn toàn là cần thiết ở bên đó. Việc bóc tách các hạch cạnh động mạch chủ là cần thiết hay không tùy thuộc vào phẫu thuật viên.

Vị trí thường gặp nhất của SLN (hạch lympho chỉ điểm) vùng chậu là

• Vùng giữa của các mạch máu chậu ngoài

• Dọc theo các mạch máu chậu trong

• Trong phần trên của khu vực túi bịt

Các vị trí ít gặp hơn là khu vực chậu và/hoặc vùng trước mỏm cùng.

Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn hạch bạch huyết vùng chậu được thực hiện khi xảy một trong các điều sau đây:

• Đánh đấu không phát hiện bất kỳ SLN nào ở bệnh nhân có nguy cơ cao mắc ung thư.

• Nửa vùng chậu không thể được đánh dấu.

• Có bất kỳ nút nào ngờ vực hoặc hạch phát triển to.

Một thử nghiệm giai đoạn III, phân nhóm ngẫu nhiên, đang diễn ra (ENDO-3) đang đánh giá sinh thiết SLN không bóc tách hạch sau phúc mạc so với không bóc tách hạch ở giai đoạn lâm sàng 1 FIGO độ 1 đến độ 3, dạng lạc nội mạc tử cung, tế bào sáng, huyết thanh hoặc sarcoma biểu mô (7).

1. 1. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) Committee Opinion No. 734: The role of transvaginal ultrasonography in evaluating the endometrium of women with postmenopausal bleeding. Obstet Gynecol 131 (5):e124-e129, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002631

2. 2. Cusimano MC, Vicus D, Pulman K, et al: Assessment of sentinel lymph node Biopsy vs lymphadenectomy for intermediate- and high-grade endometrial cancer staging. JAMA Surg 156 (2):157–164, 2021. doi: 10.1001/jamasurg.2020.5060

3. 3. Schlappe BA, Weaver AL, McGree ME, et al: Multicenter study comparing oncologic outcomes after lymph node assessment via a sentinel lymph node algorithm versus comprehensive pelvic and paraaortic lymphadenectomy in patients with serous and clear cell endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 156 (1):62–69, 2020 doi: 10.1016/j.ygyno.2019.11.002

4. 4. Rossi EC, Kowalski LD, Scalici J, et al: A comparison of sentinel lymph node biopsy to lymphadenectomy for endometrial cancer staging (FIRES trial): A multicentre, prospective, cohort study. Lancet Oncol 18 (3):384–392, 2017. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30068-2

5. 5. Segarra-Vidal B, Dinoi G, Zorrilla-Vaca A, et al: Minimally invasive compared with open hysterectomy in high-risk endometrial cancer. Obstet Gynecol 138 (6):828–837, 2021. doi: 10.1097/AOG.0000000000004606

6. 6. Rossi EC, Jackson A, Ivanova A, Boggess JF: Detection of sentinel nodes for endometrial cancer with robotic assisted fluorescence imaging: cervical versus hysteroscopic injection. Int J Gynecol Cancer 23 (9):1704–1711, 2013. doi: 10.1097/IGC.0b013e3182a616f6

7. 7. Obermair A, Nicklin J, Gebski V, et al: A phase III randomized clinical trial comparing sentinel node biopsy with no retroperitoneal node dissection in apparent early-stage endometrial cancer - ENDO-3: ANZGOG trial 1911/2020. Int J Gynecol Cancer 31(12):1595-1601, 2021 doi:10.1136/ijgc-2021-003029

Một số nghiên cứu đã cho thấy lợi ích của liệu pháp nhắm đích hơn đối với bệnh ung thư tái phát là một phương pháp thay thế cho hóa trị liệu tiêu chuẩn (thường là carboplatin và paclitaxel). Trong thử nghiệm giai đoạn II trên bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung tái phát, dạng phối hợp của everolimus (thuốc ức chế mTOR) và letrozole (thuốc ức chế aromatase) cho thấy tỷ lệ lợi ích lâm sàng là 40% và tỷ lệ đáp ứng khách quan là 32% (8).

Ở những bệnh nhân bị ung thư biểu mô huyết thanh dạng nhú tái phát ở tử cung, hóa trị liệu tiêu chuẩn bằng carboplatin và paclitaxel là khuyến nghị thường quy. Tuy nhiên, dữ liệu gần đây từ một thử nghiệm giai đoạn II theo thời gian cho thấy rằng việc bổ sung trastuzumab mang lại nhiều lợi ích hơn. Trong thử nghiệm này, những bệnh nhân mắc ung thư biểu mô huyết thanh tử cung và có kết quả xét nghiệm dương tính với thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì 2 (HER2)/neu ở người được phân nhóm ngẫu nhiên vào nhóm carboplatin kết hợp với paclitaxel (nhóm đối chứng) trong 6 chu kỳ hoặc carboplatin kết hợp với paclitaxel kết hợp với trastuzumab theo đường tĩnh mạch (nhánh thử nghiệm). ). Việc bổ sung trastuzumab làm tăng thời gian sống thêm không bệnh tiến triển từ 8 tháng lên 12,6 tháng (9). 

Dạng phối hợp giữa hóa trị và liệu pháp miễn dịch đã cho thấy tác dụng hiệp đồng trong điều trị ung thư nội mạc tử cung. Trong một thử nghiệm toàn cầu, giai đoạn III, có đối chứng giả dược, mù đôi, phân nhóm ngẫu nhiên, dostarlimab kết hợp với carboplatin-paclitaxel so với giả dược kết hợp với carboplatin-paclitaxel làm tăng đáng kể thời gian sống thêm không bệnh tiến triển (PFS) ở những bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung giai đoạn tiến triển (giai đoạn III hoặc IV) hoặc tái phát (PFS ở thời điểm 24 tháng là 36,1% ở nhóm dostarlimab so với 18,1% ở nhóm giả dược; tỷ lệ nguy cơ là 0,64) (10). Thời gian sống thêm toàn bộ (OS) ở thời điểm 24 tháng là 71,3% với dostarlimab và 56,0% với giả dược (tỷ lệ nguy cơ tử vong là 0,64). Phân tích phân nhóm cho thấy lợi ích đáng kể trên bệnh nhân có khối u thiếu phục hồi không khớp/không ổn định vi vệ tinh cao (PFS ở thời điểm 24 tháng là 61,4% ở nhóm dostarlimab so với 15,7% ở nhóm giả dược; tỷ lệ nguy cơ tiến triển hoặc tử vong là 0,28).

Thêm pembrolizumab vào hóa trị dường như mang lại lợi ích PFS bổ sung cho bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung giai đoạn tiến triển hoặc tái phát. Một thử nghiệm giai đoạn III, phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng giả dược trên bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung thiếu phục hồi, không khớp, giai đoạn III-IVB, được điều trị bằng hóa trị liệu (paclitaxel kết hợp với carboplatin) với pembrolizumab so với hóa trị liệu với giả dược đã cho thấy PFS tăng ở nhóm pembrolizumab (PFS 74% so với 38%; 13,1 so với 8,7 tháng; tỷ lệ nguy cơ là 0,54) (11).

Bệnh nhân có quá sản niêm mạc tử cung phức tạp và không điển hình có nguy cơ ung thư niêm mạc tử cung lên tới 50%. Điều trị quá sản nội mạc bao gồm progestins hoặc phẫu thuật tùy thuộc vào sự phức tạp của tổn thương và mong muốn của bệnh nhân để bảo tồn khả năng sinh sản.

Nếu bệnh nhân trẻ tuổi có khối u độ 1 và không có xâm lấn nội mạc tử cung (được ghi lại bằng MRI) muốn duy trì khả năng sinh sản thì chỉ dùng progestin là một phương án. Khoảng 46% đến 80% bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn trong vòng 3 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị. Sau 3 tháng, bệnh nhân cần được đánh giá qua nong và nạo (D & C) buồng tử cung thay vì sinh thiết niêm mạc tử cung.

Cách khác, sử dụng dụng cụ tránh thai (IUD) có chứa levonorgestrel đang được sử dụng ngày càng nhiều để điều trị những bệnh nhân có quá sản phức tạp không điển hình hoặc ung thư niêm mạc tử cung G 1. Trong một thử nghiệm tiền cứu, một nhánh, tỷ lệ đáp ứng bệnh lý trong 12 tháng là 90,6% đối với tăng sản phức tạp không điển hình và 66,7% đối với ung thư nội mạc tử cung độ 1. Các biến cố bất lợi ở mức độ nhẹ và việc điều trị không có tác động tiêu cực đến chất lượng cuộc sống (12).

Phẫu thuật được khuyến cáo nếu điều trị bảo tồn không hiệu quả (ung thư niêm mạc tử cung vẫn còn tồn tại sau 6 đến 9 tháng điều trị) hoặc nếu bệnh nhân đã hoàn thành sinh đẻ. Điều trị bảo tồn khả năng sinh sản được chống chỉ định ở những bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến có độ mô học cao, ung thư biểu mô tuyến nhú thanh dịch, ung thư biểu mô tế bào sáng, ung thư cơ (carcinosarcoma).

Ở phụ nữ trẻ với giai đoạn IA hoặc IB ung thư niêm mạc tử cung, bảo tồn buồng trứng là an toàn và được khuyến cáo.

Ung thư biểu mô nhú thanh dịch, ung thư biểu mô tế bào sáng và carcinosarcomas về mô học được xem có độ ác tính mạnh, ung thư nguy cơ cao và thực sự thường có xu hướng lan ra ngoài tử cung hơn.

Điều trị bằng nhiều phương pháp được khuyến cáo áp dụng cho các khối u niêm mạc tử cung xâm lấn thuộc những loại mô học này. Điều trị cơ bản bao gồm cắt bỏ tử cung đường bụng, và cắt hai phần phụ với vét hạch chậu và hạch cạnh động mạch chậu và sinh thiết mạc nối lớn và phúc mạc.

Ở những bệnh nhân ung thư lan tràn mạnh ra ngoài tử cung, phẫu thuật giảm tế bào khối u nên được làm để giảm bớt các khối nhú của u để giảm sự tồn tại của bệnh.

Liệu pháp bổ trợ cho các tế bào ung thư biểu mô nhú thanh dịch và tế bào sáng phụ thuộc vào giai đoạn:

• Giai đoạn IA mà không có sự xâm lấn vào cơ tử cung và không còn tồn tại bệnh trong mẫu tử cung cắt bỏ: Quan sát và theo dõi chặt chẽ (cách tiếp cận chấp nhận được)

• Các giai đoạn khác của IA và IB hoặc giai đoạn II: Thường là điều trị bằng xạ trị âm đạo, sau đó là hóa trị liệu toàn thân với carboplatin và paclitaxel

• Bệnh tiến triển nặng hơn: Hóa trị chuẩn bằng carboplatin và paclitaxel

Liệu pháp bổ trợ cho khối u carcinosarcoma cũng tuỳ thuộc vào giai đoạn:

• Giai đoạn IA mà không có sự xâm lấn vào cơ tử cung và không còn tồn tại bệnh trong mẫu tử cung cắt bỏ: Quan sát và theo dõi chặt chẽ (cách tiếp cận chấp nhận được)

• Tất cả các giai đoạn khác: Thường hóa trị liệu với ifosfamide cộng với paclitaxel

1. 1. Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, et al: Laparoscopy compared with laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group Study LAP2. Clin Oncol 27 (32):5331-5336, 2009. doi: 10.1200/JCO.2009.22.3248

2. 2. Galaal K, Donkers H, Bryant A, Lopes AD: Laparoscopy versus laparotomy for the management of early stage endometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev 10 (10):CD006655, 2018. doi: 10.1002/14651858.CD006655.pub3

3. 3. Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, et al: Recurrence and survival after random assignment to laparoscopy versus laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group LAP2 Study. J Clin Oncol 30 (7):695–700, 2012. doi: 10.1200/JCO.2011.38.8645

4. 4. Janda M, Gebski V, Davies LC, et al: Effect of total laparoscopic hysterectomy vs total abdominal hysterectomy on disease-free survival among women with stage I endometrial cancer: A randomized clinical trial. JAMA 317 (12):1224-1233, 2017. doi: 10.1001/jama.2017.2068

5. 5. Kumar S, Podratz KC, Bakkum-Gamez JN, et al: Prospective assessment of the prevalence of pelvic, paraaortic and high paraaortic lymph node metastasis in endometrial cancer. Gynecol Oncol 132(1):38-43, 2014 doi:10.1016/j.ygyno.2013.10.002

6. 6. Decruze SB, Green JA: Hormone therapy in advanced and recurrent endometrial cancer: a systematic review. Int J Gynecol Cancer 17(5):964-978, 2007 doi:10.1111/j.1525-1438.2007.00897.x

7. 7. Makker V, Rasco D, Vogelzang NJ, et al: Lenvatinib plus pembrolizumab in patients with advanced endometrial cancer: An interim analysis of a multicentre, open-label, single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol 20 (5):711–718, 2019. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30020-8

8. 8. Slomovitz BM, Jiang Y, Yates MS, et al: Phase II study of everolimus and letrozole in patients with recurrent endometrial carcinoma. J Clin Oncol 33 (8):930–936, 2015. doi: 10.1200/JCO.2014.58.3401

9. 9. Fader AN, Roque DM, Siegel E, et al: Randomized phase II trial of carboplatin-paclitaxel versus carboplatin-paclitaxel-trastuzumab in uterine serous carcinomas that overexpress human epidermal growth factor receptor 2/neu. J Clin Oncol  36 (20):2044–2051, 2018. doi: 10.1200/JCO.2017.76.5966

10. 10. Mirza MR, Chase DM, Slomovitz BM, et al: Dostarlimab for Primary Advanced or Recurrent Endometrial Cancer. N Engl J Med 388(23):2145-2158, 2023 doi:10.1056/NEJMoa2216334

11. 11. Eskander RN, Sill MW, Beffa L, et al: Pembrolizumab plus Chemotherapy in Advanced Endometrial Cancer. N Engl J Med 388(23):2159-2170, 2023 doi:10.1056/NEJMoa2302312

12. 12. Westin SN, Fellman B, Sun CC, et al: Prospective phase II trial of levonorgestrel intrauterine device: Nonsurgical approach for complex atypical hyperplasia and early-stage endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol 224 (2):191.e1-191.e15, 2021 doi: 10.1016/j.ajog.2020.08.032

1. 1. National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program: Cancer Stat Facts: Uterine Cancer. Truy cập ngày 31 tháng 8 năm 2023