Bệnh sởi là một bệnh virus có tính lây truyền cao rất phổ biến ở trẻ em. Bệnh đặc trưng bởi sốt, ho, sổ mũi, viêm kết mạc, ban đỏ (đốm Koplik) trên niêm mạc miệng và ban dạng dát sẩn lan từ đầu đến chân. Các biến chứng, chủ yếu là viêm phổi hoặc viêm não, có thể gây tử vong, đặc biệt ở những khu vực thiếu quan tâm về y tế. Chẩn đoán thường dựa vào lâm sàng. Điều trị là hỗ trợ. Tiêm chủng có hiệu quả phòng ngừa.
Trên toàn thế giới, bệnh sởi lây nhiễm cho khoảng 10 triệu người và gây ra khoảng 100.000 đến 200.000 ca tử vong mỗi năm, chủ yếu ở trẻ em (1). Những con số này có thể thay đổi đáng kể trong một thời gian ngắn tùy thuộc vào tình trạng tiêm chủng của người dân.
Bệnh sởi không phổ biến ở Hoa Kỳ do trẻ em được tiêm phòng thường quy và dịch sởi ở địa phương đã được tuyên bố là đã bị loại bỏ ở Hoa Kỳ vào năm 2000. Trung bình có 63 trường hợp/năm được báo cáo cho Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) từ 2000 đến 2010.
Tuy nhiên, vào năm 2019, tỷ lệ mắc bệnh ở Hoa Kỳ đã tăng lên 1.274 trường hợp, con số cao nhất được báo cáo kể từ năm 1992. Tình trạng gia tăng đó chủ yếu là do sự lây lan giữa các nhóm chưa được tiêm vắc xin (xem Measles Cases and Outbreaks của CDC). Việc cha mẹ từ chối tiêm vắc xin ngày càng trở nên thường xuyên hơn do là nguyên nhân làm gia tăng các bệnh có thể phòng ngừa bằng vắc xin ở trẻ em.
Vào năm 2020, chỉ có 13 trường hợp mắc bệnh sởi được báo cáo tại Hoa Kỳ trong bối cảnh đại dịch COVID-19 trên toàn cầu. Vào năm 2022, 121 trường hợp đã được báo cáo (xem Measles Cases and Outbreaks của CDC).
Tài liệu tham khảo chung
1. Patel MK, Goodson JL, Alexander Jr. JP, et al: Progress toward regional measles elimination—worldwide, 2000–2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 69(45):1700–1705, 2020. doi: 10.15585/mmwr.mm6945a6
Sinh lý bệnh của bệnh Sởi
Sởi là do paramyxovirus và là bệnh ở người không có vật chủ động vật hoặc vật trung gian không triệu chứng. Nó cực kỳ dễ lây lan; tỷ lệ tấn công thứ phát là > 90% trong số những người dễ bị phơi nhiễm.
Sởi lan truyền chủ yếu bằng các chất tiết từ mũi, họng và miệng trong giai đoạn tiền triệu hoặc giai đoạn đầu của toàn phát. Khả năng lây nhiễm bắt đầu vài ngày trước và tiếp tục cho đến vài ngày sau khi phát ban xuất hiện. Bệnh sởi không thể lây lan được khi phát ban đã bắt đầu bay.
Lây bệnh thường điển hình là bởi các giọt hô hấp lớn thải ra từ ho và tồn tại ngắn ngủi trong không khí trong một khoảng cách ngắn. Việc lây truyền cũng có thể xảy ra bởi các giọt nhỏ hoá hơi mà có thể giữ được không khí (và do đó có thể hít phải) trong khoảng 2 giờ ở khu vực khép kín (ví dụ như trong một phòng khám). Việc lây truyền gián tiếp qua dụng cụ có vẻ như không ít khả năng hơn so với lây truyền qua không khí vì virus sởi được cho là chỉ tồn tại trong một thời gian ngắn trên bề mặt khô.
Một đứa trẻ nhũ nhi có mẹ có khả năng miễn dịch với sởi (ví dụ, do đã từng bị bệnh trước hoặc tiêm chủng) nhận được các kháng thể qua nhau thai; những kháng thể này bảo vệ cho hầu hết 6 đến 12 tháng đầu đời. Sự miễn dịch suốt đời có được do nhiễm trùng.
Tại Hoa Kỳ, hầu hết tất cả các trường hợp mắc bệnh sởi đều do khách du lịch hoặc người nhập cư nhập khẩu, với sự lây truyền trong cộng đồng sau đó xảy ra chủ yếu ở những người chưa được tiêm vắc xin.
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh sởi
Sau giai đoạn ủ bệnh từ 7 đến 14 ngày, bệnh sởi bắt đầu bằng sốt, viêm long đường hô hấp trên, ho khan, và viêm kết mạc mắt. Các đốm Koplik (giống như những hạt cát trắng có quầng đỏ bao quanh) là đặc trưng của bệnh. Những đốm này xuất hiện trong giai đoạn tiền triệu trước khi bắt đầu phát ban, thường ở niêm mạc miệng đối diện với răng hàm trên thứ 1 và thứ 2. Chúng có thể lan rộng, tạo ra đốm đỏ lan toả trong niêm mạc miệng. Đau họng tiến triển.
Phát ban xuất hiện từ 3 đến 5 ngày sau khi khởi phát triệu chứng, thường là 1 đến 2 ngày sau khi các hạt đốm Koplik xuất hiện. Nó bắt đầu trên mặt ở phía trước và sau tai và ở hai bên cổ như những vết ban không đều, sau đó sớm hoà lẫn với các vết sẩn. Trong vòng 24 đến 48 giờ, tổn thương lan đến thân và chi (bao gồm cả lòng bàn tay và lòng bàn chân) khi chúng bắt đầu mờ dần trên mặt. Xuất huyết hoặc bầm máu có thể xảy ra trong những trường hợp nặng.
Trong giai đoạn bệnh nặng, nhiệt độ của bệnh nhân có thể vượt quá 40°C, phù nề quanh ổ mắt, viêm kết mạc, chứng sợ ánh sáng, ho khan, phát ban da, mệt mỏi và ngứa nhẹ. Các triệu chứng và dấu hiệu toàn thể song song với mức độ nặng của bộc phát ban.
Trong 3 ngày đến 5 ngày, sốt giảm, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn và phát ban nhanh chóng biến mất, để lại vết đổi màu nâu đồng sau đó bong vảy.
Những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch có thể không bị phát ban và có thể bị viêm phổi tế bào khổng lồ nặng, tiến triển.
Complications of measles
Các biến chứng của bệnh sởi bao gồm:
Bội nhiễm vi khuẩn, bao gồm cả viêm phổi
Xuất huyết giảm tiểu cầu cấp tính
Viêm não
Viêm gan thoáng qua
Viêm não toàn bộ xơ hoá bán cấp
Bội nhiễm vi khuẩn bao gồm viêm phổi, viêm thanh quản và viêm tai giữa. Sởi ức chế thoáng qua sự quá mẫn muộn, làm nặng hơn lao hoạt động và tạm thời ngăn cản phản ứng với kháng nguyên tuberculin và histoplasmin trong test lẩy da. Bội nhiễm vi khuẩn được gợi ý bằng các dấu hiệu tại chỗ tương ứng hoặc sốt tái phát, tăng bạch cầu, hoặc mệt mỏi nhiều.
Viêm phổi do nhiễm vi rút sởi ở phổi xảy ra ở khoảng 5% số bệnh nhân, ngay cả khi tình trạng nhiễm trùng rõ ràng là không có biến chứng. Trong các trường hợp tử vong do bệnh sởi ở trẻ sơ sinh, viêm phổi thường là nguyên nhân gây tử vong.
Xuất huyết giảm tiểu cầu cấp tính có thể xảy ra sau khi bệnh thuyên giảm và gây ra nguy cơ chảy máu nhẹ, tự hạn chế; đôi khi, chảy máu rất nghiêm trọng.
Viêm não xảy ra với tỷ lệ 1/1000 trẻ em, thường từ 2 ngày đến 2 tuần sau khi bắt đầu có phát ban (1), thường bắt đầu bằng sốt cao tái diễn, nhức đầu, co giật và hôn mê. Dịch não tuỷ thường có lượng tế bào bạch cầu từ 50 đến 500/mcL và mức protein tăng nhẹ nhưng có thể là bình thường lúc ban đầu. Viêm não có thể thuyên giảm trong khoảng 1 tuần hoặc có thể kéo dài lâu hơn, gây tình trạng bệnh hoặc tử vong.
Viêm gan thoáng qua và tiêu chảy có thể xảy ra trong một trường hợp nhiễm trùng cấp tính.
Viêm não toàn thể xơ cứng bán cấp (SSPE) là một biến chứng muộn, tiến triển, cuối cùng gây tử vong của bệnh sởi.
Hội chứng sởi không điển hình là một biến chứng xảy ra ở những người được tiêm vắc xin sởi vi rút chết ban đầu, được sử dụng ở Hoa Kỳ từ năm 1963 đến năm 1967 và cho đến đầu những năm 1970 ở một số quốc gia khác (2). Những vắc xin cũ này đã làm thay đổi biểu hiện bệnh ở một số bệnh nhân chưa được bảo vệ hoàn toàn và sau đó mắc thêm chủng sởi dại. Phổ biến hơn là các biểu hiện của bệnh sởi phát sinh đột ngột hơn và liên quan đáng kể đến phổi. Các trường hợp có chẩn đoán xác định là cực kỳ hiếm kể từ những năm 1980. Bệnh sởi không điển hình đáng lưu ý chủ yếu là do những bệnh nhân đã tiêm vắc xin sởi trong khoảng thời gian đó có thể có tiền sử tiêm vắc xin sởi và nhiễm sởi.
Tài liệu tham khảo về biến chứng
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Sởi: For Healthcare Providers. Truy cập ngày 13 tháng 3 năm 2023
2. CDC: Measles prevention. MMWR Suppl 38(9):1–18, 1989
Chẩn đoán bệnh Sởi
Bệnh sử và khám lâm sàng
Xét nghiệm huyết thanh học
Phát hiện virus qua nuôi cấy hoặc sao chép ngược-PCR
Có thể nghi ngờ bệnh sởi ở một bệnh nhân bị sổ mũi, viêm kết mạc, sợ ánh sáng và ho nhưng thường chỉ nghi ngờ bệnh sởi sau khi có phát ban. Chẩn đoán thường là dựa vào lâm sàng, bằng cách nhận biết các hạt Koplik hoặc phát ban. Công thức máu đầy đủ là không cần thiết, nhưng nếu thu được, có thể cho thấy giảm bạch cầu với tăng tế bào lympho tương đối.
Xác nhận của phòng thí nghiệm là cần thiết cho các mục đích kiểm soát ổ dịch của y tế công cộng. Điều này được thực hiện dễ dàng nhất bằng cách chứng minh sự hiện diện của kháng thể IgM sởi trong mẫu huyết thanh cấp tính hoặc bằng cách nuôi cấy vi rút hoặc RT-PCR của mẫu gạc họng, máu, dịch mũi họng hoặc mẫu nước tiểu. Sự gia tăng mức kháng thể IgG giữa huyết thanh giai đoạn cấp tính và hồi phục có độ chính xác cao, nhưng để thu thập thông tin này sẽ trì hoãn việc chẩn đoán. Tất cả các trường hợp nghi ngờ sởi nên được báo cáo cho sở y tế địa phương ngay cả trước khi có chẩn đoán xác định từ xét nghiệm.
Chẩn đoán phân biệt bao gồm rubella, tinh hồng nhiệt, phát ban do thuốc, bệnh huyết thanh (xem bảng Một số nguyên nhân gây mày đay), hồng ban ở trẻ sơ sinh, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, ban đỏ nhiễm trùng, nhiễm echovirus và coxsackievirus (xem bảng Một số vi rút đường hô hấp). Biểu hiện cũng có thể giống bệnh Kawasaki. Các triệu chứng và dấu hiệu xuất hiện có thể gây nhầm lẫn trong chẩn đoán ở những vùng mà bệnh sởi rất hiếm gặp.
Một số đặc điểm có thể giúp phân biệt với bệnh sởi điển hình như sau:
Bệnh Rubella: Không có triệu chứng tiền triệu, sốt và các triệu chứng toàn thân khác vắng mặt hoặc ít trầm trọng hơn, các hạch bạch huyết quanh tai và dưới chẩm tăng kích thước (và thường mềm), và tồn tại trong thời gian ngắn.
Phát ban do thuốc: Phát ban do quá mẫn với thuốc thường giống với phát ban của bệnh sởi, nhưng không có tiền triệu chứng, không có tiến triển đầu não hoặc ho và thường có tiền sử phơi nhiễm thuốc gần đây.
Đào ban: Phát ban tương tự như bệnh sởi, nhưng hiếm khi xảy ra ở trẻ em > 3 tuổi. Nhiệt độ ban đầu thường cao, hạt Koplik và không có trạng thái mệt mỏi, và hạ sốt và phát ban xảy ra đồng thời.
Điều trị bệnh Sởi
Chăm sóc hỗ trợ
Đối với trẻ em, vitamin A
Điều trị bệnh sởi là hỗ trợ, bao gồm cả viêm não.
Bệnh nhân dễ lây nhất trong 4 ngày sau khi phát ban. Những bệnh nhân khỏe mạnh và có thể được xử trí như bệnh nhân ngoại trú cần phải được cách ly y tế khỏi những người khác trong thời gian họ bị bệnh.
Các bệnh nhân bị sởi nhập viện nên được quản lý với các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn và lây truyền qua đường không khí. Cần có các phòng cách ly một bệnh nhân phòng lây nhiễm qua đường hô hấp và các máy thông khí N-95 hoặc các thiết bị bảo vệ cá nhân tương tự.
Bổ sung vitamin A đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do bệnh sởi ở trẻ em ở các vùng chưa được phục vụ về mặt y tế. Vì nồng độ vitamin A trong huyết thanh thấp có liên quan đến bệnh nặng do sởi, nên điều trị bằng vitamin A được khuyến cáo cho tất cả trẻ bị sởi. Liều được cho uống một lần/ngày trong 2 ngày và phụ thuộc vào tuổi của trẻ:
≥ 12 tháng: 200.000 đơn vị quốc tế (IU)
6 đến 11 tháng: 100.000 IU
< 6 tháng: 50.000 IU
Ở trẻ em có dấu hiệu lâm sàng thiếu vitamin A, cần một liều bổ sung duy nhất, liều tuỳ thuộc lứa tuổi được lặp lại 2 đến 4 tuần sau đó.
Tiên lượng về bệnh Sởi
Tỷ lệ tử vong là khoảng 1 đến 2/1000 trẻ em ở Hoa Kỳ, nhưng cao hơn nhiều ở các quốc gia thiếu dịch vụ y tế (1). Suy dinh dưỡng và thiếu vitamin A có thể dẫn đến tử vong.
CDC ước tính rằng trên toàn thế giới có khoảng 134.000 người tử vong mỗi năm vì bệnh sởi, thường là do biến chứng của viêm phổi hoặc viêm não.
Tài liệu tham khảo về tiên lượng bệnh
1. Centers for Disease Control and Prevention: Global Health: Measles. Truy cập ngày 13 tháng 3 năm 2023.
Phòng ngừa bệnh Sởi
Vắc xin vi rút sống giảm độc lực chứa sởi, quai bị và rubella (MMR) thường được tiêm cho trẻ em ở hầu hết các quốc gia có hệ thống chăm sóc sức khỏe tốt (xem thêm Lịch tiêm vắc xin cho trẻ em).
Hai liều được khuyến cáo:
Liều đầu tiên từ 12 tháng tuổi đến 15 tháng tuổi nhưng có thể tiêm cho trẻ từ 6 tháng tuổi trong đợt bùng phát sởi hoặc trước khi đi du lịch ra nước ngoài
Liều thứ hai ở tuổi 4 đến 6 tuổi
Trẻ sơ sinh được chủng ngừa khi < 1 tuổi vẫn cần tiêm thêm 2 liều sau ngày sinh nhật đầu tiên của trẻ.
Tiêm phòng MMR thường mang lại khả năng miễn dịch kéo dài và đã giảm 99% tỷ lệ mắc bệnh sởi ở Hoa Kỳ (1). Một phân tích tổng hợp lớn của các nghiên cứu đoàn hệ cho thấy hiệu quả của vắc xin MMR trong việc ngăn ngừa bệnh sởi ở trẻ em từ 9 tháng đến 15 tuổi là 95% sau khi dùng một liều và 96% sau khi dùng hai liều (2).
Vắcxin gây nhiễm mức nhẹ, không rõ ràng và không gây lây nhiễm. Sốt > 38°C xảy ra từ 5 đến 12 ngày sau khi tiêm chủng trong 5 đến 15% số người chủng ngừa và có thể bị phát ban. Phản ứng ở hệ thần kinh trung ương là cực kỳ hiếm. Vắc xin MMR không gây bệnh tự kỷ.
MMR là vắc xin sống và chống chỉ định trong thời kỳ mang thai.
Xem Vắc xin MMR để biết thêm thông tin, bao gồm chỉ định, chống chỉ định và biện pháp phòng ngừa, liều lượng và cách sử dụng cũng như tác dụng bất lợi.
Phòng ngừa sau phơi nhiễm
Phòng ngừa các trường hợp tiếp xúc dễ bị tổn thương có thể bằng cách tiêm văcxin trong vòng 3 ngày sau khi tiếp xúc. Nếu không thể tiêm vắc xin trong khung thời gian đó, thì globulin miễn dịch 0,50 mL/kg tiêm bắp (liều tối đa là 15 mL) được tiêm ngay (trong vòng 6 ngày), tiêm vắc xin sau 5 tháng đến 6 tháng nếu phù hợp về mặt y tế.
Bệnh nhân phơi nhiễm bị suy giảm miễn dịch nặng, bất kể tình trạng tiêm vắc xin và phụ nữ mang thai chưa có miễn dịch với bệnh sởi được tiêm globulin miễn dịch 400 mg/kg theo đường tĩnh mạch.
Trong một đợt bùng phát dịch ở cơ sở (ví dụ: trường học), những người tiếp xúc dễ bị bệnh từ chối hoặc không thể tiêm vắc xin và những người cũng chưa được tiêm globulin miễn dịch nên bị loại khỏi cơ sở bị ảnh hưởng cho đến 21 ngày sau khi bắt đầu phát ban trong trường hợp cuối cùng. Những nhân viên chăm sóc sức khoẻ dễ bị phơi nhiễm, cũng cần được loại trừ khỏi nhiệm vụ từ 5 ngày sau lần phơi nhiễm đầu tiên đến 21 ngày sau lần phơi nhiễm lần cuối, ngay cả khi họ được dự phòng sau phơi nhiễm.
Tài liệu tham khảo về phòng ngừa
1. McLean HQ, Fiebelkorn AP, Temte JL, Wallace GS; Centers for Disease Control and Prevention: Prevention of measles, rubella, congenital rubella syndrome, and mumps, 2013: Summary recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 62(RR-04):1–34, 2013.
2. Di Pietrantonj C, Rivetti A, Marchione P, et al: Vaccines for measles, mumps, rubella, and varicella in children. Cochrane Database Syst Rev 4(4):CD004407, 2020 doi: 10.1002/14651858.CD004407.pub4
Những điểm chính
Tỷ lệ sởi rất khác nhau tùy thuộc vào tỷ lệ tiêm chủng trong dân số.
Sởi rất dễ lâytruyền, tiến triển ở > 90% số trường hợp có tiếp xúc nhạy cảm.
Bệnh sởi gây ra khoảng 134.000 ca tử vong hàng năm, chủ yếu ở trẻ em ở những khu vực thiếu dịch vụ y tế; viêm phổi là một nguyên nhân phổ biến, trong khi viêm não ít phổ biến hơn.
Điều trị chủ yếu hỗ trợ, nhưng trẻ cũng nên được bổ sung vitamin A.
Chích ngừa cho trẻ em thường quy là cần thiết trừ khi chống chỉ định (ví dụ như ung thư hoạt động, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, hoặc nhiễm HIV bị ức chế miễn dịch nặng).
Cung cấp dự phòng sau phơi nhiễm với các tiếp xúc dễ bị tổn thương trong vòng 3 ngày kể từ ngày bị phơi nhiễm; sử dụng vaccin trừ khi không được chống chỉ định, trong trường hợp đó sử dụng globulin miễn dịch.
Thông tin thêm
Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.
CDC: Measles Cases and Outbreaks statistics