Còn ống động mạch (Patent ductus arteriosus - PDA) là sự tồn tại dai dẳng sau sinh của cấu trúc trong thời kì bào thai liên kết động mạch chủ và động mạch phổi. Nếu không có các bất thường về cấu trúc tim hoặc tăng sức cản mạch phổi thì dòng máu đi qua ống động mạch sẽ theo chiều từ trái sang phải (từ động mạch chủ đến động mạch phổi). Triệu chứng có thể bao gồm chậm lớn, ăn kém, nhịp tim nhanh, và thở nhanh. Một tiếng thổi liên tục ở phía trên bên trái xương ức là phổ biến. Chẩn đoán bằng siêu âm tim. Sử dụng thuốc ức chế cyclo-oxygenase (ibuprofen lysine hoặc indomethacin) có hoặc không hạn chế dịch có thể được thử ở trẻ sinh non có luồng thông đáng kể, nhưng liệu pháp này không hiệu quả ở trẻ đủ tháng hoặc trẻ lớn hơn mắc PDA. Nếu vẫn còn tồn tại ống động mạch, chỉ định phẫy thuật hoặc thông tim được đặt ra.
(Xem thêm Tổng quan các dị tật tim mạch bẩm sinh.)
Còn ống động mạch chiếm từ 5 tới 10% các dị tật tim bẩm sinh; tỷ lệ nam: nữ là 1: 3. PDA rất phổ biến ở trẻ sinh non (xuất hiện ở khoảng 45% số trẻ có cân nặng khi sinh < 1.750 g và 70% đến 80% số trẻ có cân nặng khi sinh < 1.200 g). Khoảng 1/3 số ống động mạch sẽ tự động đóng, ngay cả ở trẻ có cân nặng rất thấp. Khi kéo dài ở trẻ non tháng, PDA đáng kể có thể dẫn đến suy tim, làm trầm trọng thêm bệnh phổi ở trẻ sinh non, xuất huyết phổi, suy thận, không dung nạp thức ăn, viêm ruột hoại tử và thậm chí tử vong.
Sinh lý bệnh PDA
Ống động mạch là một kết nối bình thường giữa động mạch chủ và động mạch phổi; nó là cần thiết cho tuần hoàn bào thai. Khi sinh ra, sự gia tăng trong PaO2 và giảm nồng độ prostaglandin gây co thắt ống động mạch thường bắt đầu trong vòng 10 đến 15 giờ sau sinh. Nếu quá trình bình thường này không xảy ra, ống động mạch tồn tại (xem biểu đổ còn ống động mạch).
Còn ống động mạch
Lưu lượng máu phổi, lượng thể tích tâm nhĩ trái va thất trái, động mạch chủ lên đều tăng lên. AO = động mạch chủ; LA = tâm nhĩ trái; LV =tâm thất trái; PA = động mạch phổi. |
Các hậu quả sinh lý phụ thuộc vào kích thước ống. Một ống thông nhỏ hiếm khi gây ra triệu chứng. Ống động mạch lớn gây shunt trái sang phải lớn. Nếu không được điều chỉnh, theo thời gian, một luồng thông lớn sẽ dẫn đến phì đại tim trái, tăng áp động mạch phổi và tăng sức cản mạch máu phổi, cuối cùng dẫn đến hội chứng Eisenmenger.
Triệu chứng và Dấu hiệu của PDA
Trình bày lâm sàng phụ thuộc vào kích cỡ ống động mạch và tuổi thai lúc sinh. Trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ còn ống động mạch nhỏ thường không có triệu chứng; trẻ nhũ nhi có ống động mạch lớn có dấu hiệu suy tim (ví dụ, châm lớn, ăn kém, thở nhanh, khó thở khi ăn, nhịp tim nhanh). Trẻ sinh non có thể bị suy hô hấp, ngưng thở, cần phải thở máy trở nên trầm trọng hơn hoặc các biến chứng nghiêm trọng khác (ví dụ: viêm ruột hoại tử). Dấu hiệu suy tim xảy ra sớm hơn ở trẻ sinh non so với trẻ đủ tháng và có thể nặng hơn. Luồng thông lớn của ống động mạch ở trẻ sinh non thường là nguyên nhân chính gây ra bệnh phổi mức độ nặng ở trẻ sinh non.
Hầu hết trẻ em có PDA nhỏ đều có tiếng tim thứ nhất và thứ hai và mạch ngoại vi bình thường. Tiếng thổi liên tục cường độ từ 1/6 đến 3/6 được nghe rõ nhất ở phía trên bên trái xương ức (xem bảng cường độ tiếng thổi của tim). Tiếng thổi kéo dài từ thì tâm thu đến quá tiếng tim thứ hai (S2) vào thì tâm trương và thường có cao độ khác nhau ở thì tâm thu và thì tâm trương.
Trẻ sơ sinh đủ tháng với ống động mạch lớn có mạch ngoại vi bắt rõ và mạnh và khoảng chênh áp lực mạnh rộng. Tiếng thổi liên tục từ 1 đến 4/6 là đặc trưng. Nếu tiếng thổi lớn, nó nghe như tiếng "máy móc" Nếu tiếng thổi lớn, nó nghe như tiếng "máy móc" Tiếng rung tâm trương ở mỏm (do lưu lượng cao qua van hai lá) hoặc nhịp ngựa phi có thể nghe được nếu có shunt từ trái sang phải lớn hoặc có suy tim.
Trẻ sinh non có luồng thông đáng kể có xung giới hạn và thành trước tim tăng động. Tiếng thổi xảy ra ở khu vực phổi; có thể liên tục, tâm thu với một thành phần tâm trương ngắn, hoặc có trong thì tâm trương, tùy thuộc vào áp lực động mạch phổi. Một số trẻ không nghe được tiếng thổi.
Chẩn đoán PAN
X-quang ngực và ECG
Siêu âm tim
Chẩn đoán được gợi ý bằng kiểm tra lâm sàng, được hỗ trợ bởi chụp X-quang ngực và ECG, và được xác lập bởi siêu âm tim 2 chiều kết với siêu âm màu và siêu âm Doppler.
Chụp X-quang ngực và ECG bình thường nếu còn ống động mạch nhỏ. Nếu shunt là đáng kể, chụp X-quang ngực cho thấy giãn tâm nhĩ trái, tâm thất trái, và động mạch chủ lên và dấu hiệu đậm mạch máu phổi; ECG có thể cho thấy phì đại thất trái.
Siêu âm tim cung cấp thông tin quan trọng về ý nghĩa huyết động học của còn ống động mạch bằng cách đánh giá một số thông số, bao gồm
Kích thước của ống động mạch (thường được so sánh với kích thước động mạch phổi trái)
Vận tốc dòng chảy trong ống.
Sự hiện diện của giãn tim trái.
Sự hiện diện của dòng đảo ngược thì tâm trương trong động mạch chủ xuống.
Sự xuất hiện của dòng chảy ngược lại thì tâm trương trong động mạch phổi trái
Không cần thông tim trừ khi được sử dụng để điều trị.
Điều trị PAN
Liệu pháp y tế hỗ trợ
Ở trẻ sinh non có triệu chứng, liệu pháp thuốc ức chế cyclo-oxygenase (COX) (ví dụ: indomethacin, ibuprofen lysine)
Đôi khi, đóng ống động mạch qua da hoặc phẫu thuật
Điều trị nội khoa gồm hạn chế dịch, thuốc lợi tiểu (thường là thiazide), duy trì hematocrit ≥ 35, cung cấp môi trường nhiệt độ tối ưu, và đối với bệnh nhân thở máy, sử dụng áp suất dương tính cuối thì thở ra (PEEP) để cải thiện trao đổi khí.
Điều trị khác nhau tùy thuộc vào việc trẻ sinh non hay đủ tháng.
Điều trị PDA ở trẻ non tháng
Hạn chế chất lỏng có thể tạo điều kiện cho việc đóng ống động mạch.
Ở trẻ sinh non không có vấn đề về hô hấp hoặc các vấn đề khác, còn ống động mạch thường không được điều trị.
Ở trẻ sinh non có PDA có ý nghĩa huyết động và tình trạng hô hấp bị ảnh hưởng, PDA đôi khi có thể được đóng lại bằng cách sử dụng thuốc ức chế COX (ibuprofen lysine hoặc indomethacin [xem bảng Hướng dẫn dùng Indomethacin]). Thuốc ức chế COX hoạt động bằng cách ngăn chặn sự sản sinh prostaglandin. Ba liều indomethacin được tiêm tĩnh mạch mỗi 12 đến 24 giờ dựa trên lượng nước tiểu; liều thuốc được bỏ nếu lượng nước tiểu < 0,6 mL/kg/h. Một thay thế khác là ibuprofen lysine 10 mg/kg uống và tiếp theo là 2 liều 5 mg/kg trong khoảng 24 giờ.
Việc đóng PDA qua ống thông ở trẻ sinh non nhỏ nhất (<1000 gram) đang được thực hiện ở ngày càng nhiều trung tâm hơn (1)..
Hướng dẫn về liều Indomethacin (mg/kg)*
Tuổi ở liều 1 | Liều 1 | Liều 2 | Liều 3 |
|---|---|---|---|
< 48 giờ | 0,2 mg/kg IV | 0,1 mg/kg IV | 0,1 mg/kg IV |
2-7 ngày | 0,2 mg/kg IV | 0,2 mg/kg IV | 0,2 mg/kg IV |
> 7 ngày | 0,2 mg/kg IV | 0,25 mg/kg IV | 0,25 mg/kg IV |
* Khoảng liều được dựa trên lượng nước tiểu (xem văn bản). | |||
Điều trị ống động mạch ở trẻ đủ tháng
Ở trẻ đủ tháng, các chất ức chế COX thường không có hiệu quả.
Đóng ống động mạch qua da đã trở thành lựa chọn ở trẻ em > 1 năm, và một số tác giả xem việc đóng dù ống động mạch qua da là ưu tiên hơn ở trẻ sơ sinh hoặc nhũ nhi. Có rất nhiều thiết bị đóng thông qua catheter (ví dụ coil, dù đống thông vách tim).
Ở trẻ sơ sinh < 1 năm, hình thái ống động mạch không thuận lợi để đóng qua da, phẫu thuật cắt hoặc thắt ống có thể được ưa thích hơn thông qua catheter. Đối với một ống động mạch với một shunt đủ lớn để gây ra các triệu chứng suy tim hoặc tăng áp lực động mạch phổi, nên đóng lại sau khi ổn định tình trạng bệnh nhân. Đối với ống động mạch không biểu hiện suy tim hoặc tăng áp lực động mạch phổi, việc đóng có thể được thực hiện bất cứ lúc nào sau 1 tuổi. Việc trì hoãn thủ tục giảm thiểu nguy cơ biến chứng mạch máu và cho phép thời gian đóng tự phát.
Kết quả sau khi đóng PDA là tuyệt vời.
Dự phòng dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là không cần thiết trước phẫu thuật và chỉ được yêu cầu trong 6 tháng đầu sau khi đóng hoặc nếu có một khiếm khuyết còn sót lại bên cạnh thiết bị đóng ống hoặc vật liệu phẫu thuật.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Philip R, Tailor N, Johnson JN, et al: Single-Center Experience of 100 Consecutive Percutaneous Patent Ductus Arteriosus Closures in Infants ≤1000 Grams. Circ Cardiovasc Interv 14(6):e010600, 2021 doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.121.010600
Những điểm chính
Còn ống động mạch (Patent ductus arteriosus - PDA) là tồn tại dai dẳng sau khi sinh cấu trúc bình thường trong thời kì bào thai nối giữa động mạch chủ và động mạch phổi, kết quả là tạo shunt từ trái sang phải.
Các biểu hiện phụ thuộc vào kích cỡ của ống động mạch và tuổi của đứa trẻ, nhưng một tiếng thổi liên tục là đặc trưng và, nếu lớn, nghe giống tiếng "máy móc".
Trẻ sinh non có thể bị suy hô hấp hoặc các biến chứng nghiêm trọng khác (ví dụ: viêm ruột hoại tử).
Theo thời gian, shunt lớn gây giãn trái tim, tăng áp lực động mạch phổi, và tăng sức cản mạch phổi, cuối cùng dẫn đến hội chứng Eisenmenger nếu không được điều trị.
Đối với trẻ sinh non có PDA đáng kể về mặt huyết động, hãy cho dùng thuốc ức chế cyclo-oxygenase (COX) (ví dụ: ibuprofen lysine hoặc indomethacin). Đóng bằng phẫu thuật hoặc ống thông có thể có lợi cho bệnh nhân có PDA đáng kể về mặt huyết động mà điều trị nội khoa đã thất bại.
Đối với trẻ đủ tháng và trẻ lớn hơn, các chất ức chế COX thường không có hiệu quả, thường dũng phương pháp bít ống động mạch qua da hoặc phẫu thuật.
Thông tin thêm
Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
American Heart Association: Common Heart Defects: Provides overview of common congenital heart defects for parents and caregivers
American Heart Association: Infective Endocarditis: Provides an overview of infective endocarditis, including summarizing prophylactic antibiotic use, for patients and caregivers