Phản vệ là phản ứng dị ứng cấp tính, có khả năng đe dọa đến tính mạng, phản ứng dị ứng qua trung gian IgE, xảy ra ở những người nhạy cảm trước đó khi chúng được tiếp xúc lại với kháng nguyên nhạy cảm. Các triệu chứng có thể bao gồm khó thở, thở khò khè, cò cử và giảm huyết áp. Chẩn đoán là lâm sàng. Điều trị bằng epinephrine. Co thắt phế quản và phù nề đường thở trên có thể cần phải dùng thuốc cường bêta đường hít và tiêm và đôi khi phải đặt nội khí quản. Hạ huyết áp dai dẳng cần có đường truyền và đôi khi là thuốc tăng huyết áp.
(Xem thêm Tổng quan các rối loạn dị ứng và Atopi)
Khó xác định chính xác tỷ lệ phản vệ, nhưng một nghiên cứu sử dụng 2 cuộc khảo sát công khai trên toàn quốc cho thấy tỷ lệ này là khoảng 1,6% trong dân số trưởng thành nói chung. Phản vệ gây tử vong ít phổ biến hơn nhiều; nó xảy ra ở < 1/triệu dân số (1).
Tài liệu tham khảo chung
1. Ma L, Danoff TM, Borish L: Case fatality and population mortality associated with anaphylaxis in the United States. J Allergy Clin Immunol 133 (4):1075–1083, 2014. doi: 10.1016/j.jaci.2013.10.029
Căn nguyên của phản vệ
Phản vệ thường được gây ra bởi
Thuốc (ví dụ, thuốc kháng sinh beta-lactam, insulin, streptokinase, chất chiết xuất chất gây dị ứng)
Thực phẩm (ví dụ, quả hạch, trứng, hải sản)
Protein (ví dụ, kháng độc tố uốn ván, truyền máu)
Nọc động vật
Latex
Tác nhân dị ứng đậu phộng và latex có thể trong không khí. Thỉnh thoảng, tập thể dục hoặc tiếp xúc với lạnh có thể gây kịch phát hoặc góp phần gây ra phản ứng phản vệ.
Tiền sử atopy (cơ địa dị ứng) không làm tăng nguy cơ sốc phản vệ nhưng tăng nguy cơ tử vong khi xảy ra phản vệ.
Sinh lý bệnh của phản vệ
Sự tương tác của kháng nguyên với IgE trên bạch cầu ưa bazo và tế bào mast sẽ kích hoạt giải phóng histamine, leukotrien và các chất trung gian khác gây co thắt cơ trơn lan tỏa (ví dụ, co thắt phế quản, nôn ói, hoặc ỉa chảy) và giãn mạch gây rò rỉ huyết tương (ví dụ: gây ra mề đay hoặc phù mạch).
Phản ứng dạng phản vệ
Phản ứng anaphylactoid không thể phân biệt được với sốc phản vệ nhưng không liên quan đến IgE và không cần phải có sự nhạy cảm trước. Chúng xảy ra thông qua kích thích trực tiếp của tế bào mast hoặc qua các phức hợp miễn dịch kích hoạt bổ sung.
Các tác nhân kịch phát phổ biến nhất của phản ứng phản vệ là
Chất cản quang ion hóa
Aspirin và các loại thuốc chống viêm không steroid khác (NSAID)
Opioid
Kháng thể đơn dòng
Tập thể dục
Các triệu chứng và dấu hiệu của phản vệ
Các triệu chứng sốc phản vệ thường bắt đầu trong vòng 15 phút sau khi tiếp xúc và liên quan đến da, đường hô hấp trên hoặc dưới, hệ thống tim mạch và/hoặc đường tiêu hóa. Một hoặc nhiều khu vực có thể bị ảnh hưởng, và các triệu chứng không nhất thiết phải tiến triển từ nhẹ (ví dụ như nổi mày đay) đến nghiêm trọng (ví dụ như tắc nghẽn đường dẫn khí, sốc khó điều trị), mặc dù mỗi bệnh nhân biểu hiện cùng một phản ứng với tiếp xúc tiếp theo.
Các triệu chứng từ nhẹ đến nặng bao gồm đỏ bừng, ngứa, nổi mề đay, sổ mũi, buồn nôn, đau quặn bụng, tiêu chảy, cảm giác nghẹt thở hoặc khó thở, đánh trống ngực, và chóng mặt.
Các dấu hiệu quá mẫn bao gồm hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, nổi mề đay, phù mạch, thở khò khè, thở rít, tím tái và ngất. Sốc có thể tiến triển trong vòng vài phút, và bệnh nhân có thể co giật, không đáp ứng, và tử vong. Trụy tim mạch có thể xảy ra mà không có triệu chứng hô hấp hoặc các triệu chứng khác.
Phản ứng giai đoạn cuối có thể xảy ra từ 4 đến 8 giờ sau khi phơi nhiễm hoặc sau đó. Các triệu chứng và dấu hiệu thường ít nặng hơn ban đầu và có thể bị giới hạn ở mày đay; tuy nhiên, chúng có thể nghiêm trọng hơn hoặc gây tử vong. Do đó, những bệnh nhân có phản ứng phản vệ nên được quan sát trong cơ sở điều trị bệnh ở giai đoạn cấp tính trong vài giờ sau phản ứng ban đầu.
Chẩn đoán phản vệ
Đánh giá lâm sàng
Đôi khi đo nồng độ tryptase trong huyết thanh
Chẩn đoán phản vệ là lâm sàng. Phải nghi ngờ tình trạng phản vệ nếu một trong những điều sau xảy ra đột ngột mà không giải thích được:
Sốc
Các triệu chứng về hô hấp (ví dụ, khó thở, nhịp thở, thở khò khè)
Hai hoặc nhiều biểu hiện khác của chứng quá mẫn có thể xảy ra (ví dụ, phù mạch, chảy nước mắt, các triệu chứng GI)
Nguy cơ tiến triển nhanh thành sốc không có thời gian xét nghiệm, mặc dù các trường hợp tương đương nhẹ có thể được xác nhận bằng cách đo nồng độ tryptase trong huyết thanh (tốt nhất là trong vòng 2 giờ sau phản ứng). Trong quá trình sốc phản vệ, các mức này tăng lên, và đo chúng có thể giúp xác nhận chẩn đoán nếu nó không rõ ràng hoặc nếu các triệu chứng tái phát (ví dụ, sau khi điều trị bằng thuốc truyền tĩnh mạch).
Nguyên nhân thường dễ nhận ra dựa trên khai thác tiền sử. Nếu nhân viên chăm sóc sức khoẻ có triệu chứng phản vệ không rõ nguyên nhân, dị ứng latex cần được xem xét.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Điều trị phản vệ
Epinephrine được dùng ngay lập tức
Đôi khi đặt nội khí quản
Chất lỏng IV và đôi khi thuốc giảm huyết áp cho hạ huyết áp dai dẳng
Thuốc kháng histamine
Các thuốc cường beta hít cho chứng co thắt phế quản
Phản ứng tương tự phản vệ được xử lý tương tự như phản ứng phản vệ.
Epinephrine
Epinephrine là nền tảng của điều trị phản vệ; nó có thể giúp làm giảm tất cả các triệu chứng và dấu hiệu và nên được đưa ra ngay lập tức.
Epinephrine có thể được tiêm dưới da hoặc IM (liều thường là 0,3 đến 0,5 mL dung dịch 1:1000 [0,1%] ở người lớn hoặc 0,01 mL/kg ở trẻ em, lặp lại mỗi 5 đến 15 phút). Sự hấp thu tối đa xảy ra khi thuốc được tiêm IM ở phía trước bên (phần giữa ngoài) của đùi.
Xử trí ngừng tim theo phác đồ tiêu chuẩn. Bệnh nhân bị hạ huyết áp hoặc tắc nghẽn đường thở nặng có thể được dùng epinephrine đường tĩnh mạch hoặc tiêm trong xương (IO). Việc nhỏ giọt liên tục bằng cách sử dụng bơm truyền được ưu tiên, nhưng nếu trì hoãn chuẩn bị nhỏ giọt và bơm là không thể chấp nhận được, có thể dùng epinephrine dưới dạng một liều tấn công đường tĩnh mạch chậm 0,05 đến 0,1 mg (dung dịch 0,5 đến 1 mL 0,1 mg/mL [1: 10.000] trong 1 đến 2 phút). Để nhỏ giọt liên tục, 1 mg epinephrine được pha trong 250 mL 5% D/W hoặc nước muối sinh lý 0,9% để có nồng độ 4 mcg/mL và bắt đầu ở mức 0,1 mcg/kg/phút và chuẩn độ lên 0,05 mcg/kg/phút, từ 2 đến 3 phút một lần nếu cần dựa trên huyết áp, nhịp tim và tình trạng oxy hóa. Nếu không thể ước tính chính xác trọng lượng của bệnh nhân, liều khởi đầu được khuyến cáo cho người lớn là 1 đến 2 mcg/phút, được điều chỉnh tăng lên từ 2 đến 4 mcg/phút, 2 đến 3 phút một lần. Nếu muốn tiêm liều tấn công ban đầu nhưng chậm tiếp cận qua đường tĩnh mạch, thì cũng có thể tiêm 0,2 đến 0,25 mg epinephrine qua ống nội khí quản (2 đến 2,5 mL dung dịch 0,1 mg/mL được pha loãng thành 5 đến 10 mL với nước hoặc nước muối sinh lý vô trùng); cách khác, có thể tiêm bắp một liều epinephrine thứ hai.
Glucagon 1 đến 5 mg đường tĩnh mạch trong 5 phút (20 đến 30 mcg/kg ở trẻ em) sau đó truyền 5 đến 15 mcg/phút đã được khuyến nghị cho bệnh nhân dùng thuốc chẹn beta đường uống, làm giảm tác dụng của epinephrine. Tuy nhiên, một số bằng chứng cho thấy bệnh nhân dùng thuốc chẹn beta đáp ứng không kém với epinephrine (1, 2. 3). Dùng glucagon nhanh chóng có thể gây nôn.
Các phương pháp điều trị khác
Những bệnh nhân có thở rít và thở khò khè không đáp ứng với epinephrine oxygen và được đặt nội khí quản. Đặt nội khí quản sớm được khuyến nghị vì việc đợi đáp ứng với epinephrine có thể cho gây phù nề trên đường dẫn khí trên đến mức cản trở việc đặt nội khí quản và cần mở khí quản.
Hạ huyết áp thường được giải quyết sau khi dùng epinephrine. Huyết áp thấp dai dẳng thường có thể được điều trị với 1-2 lít (20 đến 40 mL/kg ở trẻ em) đối với dịch IV đẳng trương (ví dụ dung dịch muối 0,9%). Hạ huyết áp kháng trị với truyền dịch và epinephrine IV có thể cần đến thuốc co mạch (ví dụ, dopamine 5 mcg/kg/phút).
Thuốc kháng histamine - cả hai loại thuốc chẹn H1 (ví dụ, diphenhydramine 50 đến 100 mg IV) và thuốc chẹn H2 (ví dụ, cimetidine 300 mg IV) - nên được cho mỗi 6 giờ cho đến khi các triệu chứng giải quyết được.
Các thuốc chủ vận beta hít có ích trong việc điều trị co thắt phế quản kéo dài sau khi điều trị bằng epinephrine; có thể cho albuterol 5 đến 10 mg bằng cách khí dung liên tục.
Corticosteroid đã được chứng minh không có vai trò nhưng có thể giúp ngăn ngừa phản ứng giai đoạn muộn; methylprednisolone 125 mg IV khởi đầu là thích hợp.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. White JL, Greger KC, Lee S, et al: Patients taking β-Blockers do not require increased doses of epinephrine for anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol Pract 6 (5):1553–1558.e1, 2018. doi: 10.1016/j.jaip.2017.12.020
2. Sturm GJ, Herzog SA, Aberer W, et al: β-blockers and ACE inhibitors are not a risk factor for severe systemic sting reactions and adverse events during venom immunotherapy. Allergy 76 (7):2166–2176, 2021. doi: 10.1111/all.14785
3. Tejedor-Alonso MA, Farias-Aquino E, Elia Pérez-Fernández E, et al: Relationship between anaphylaxis and use of beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitors: A systematic review and meta-analysis of observational studies. J Allergy Clin Immunol Pract 7 (3):879–897.e5, 2019. doi: 10.1016/j.jaip.2018.10.042
Phòng ngừa phản vệ
Phòng ngừa chủ yếu của phản vệ là tránh các yếu tố khởi phát đã biết. Giải mẫn cảm được sử dụng cho các tác nhân gây dị ứng mà không thể tránh khỏi một cách đáng tin cậy (ví dụ: vết đốt của côn trùng).
Bệnh nhân có tiền sử phản ứng phản vệ với một chất cản quang không nên tiếp xúc lại. Khi bắt buộc phải tiếp xúc, bệnh nhân được cho 3 liều prednisone 50 mg đường uống mỗi 6 giờ, bắt đầu từ 18 giờ trước khi làm thủ thuật, và diphenhydramine 50 mg đường uống 1 giờ trước khi làm thủ thuật; tuy nhiên, bằng chứng để hỗ trợ hiệu quả của cách tiếp cận này là rất hạn chế.
Bệnh nhân có phản ứng phản vệ với côn trùng cắn, thực phẩm hoặc các chất khác đã biết nên đeo vòng tay cảnh báo và mang theo một ống tiêm epinephrine tự tiêm, có chứa 0,3 mg cho người lớn và 0,15 mg cho trẻ em và các thuốc kháng histamine dùng để tự chăm sóc nhanh chóng sau khi phơi nhiễm. Nếu xảy ra phản ứng nghiêm trọng, bệnh nhân nên được khuyên sử dụng các phương pháp điều trị này càng nhanh càng tốt và sau đó đến phòng cấp cứu. Ở đó, họ có thể được giám sát chặt chẽ và có thể điều trị nhắc lại hoặc điều chỉnh nếu cần.
Những điểm chính
Các tác nhân kích thích phổ biến của phản vệ bao gồm thuốc (ví dụ thuốc kháng sinh beta-lactam, chất chiết xuất gây dị ứng), thực phẩm (ví dụ như quả hạch, hải sản), protein (ví dụ, kháng độc uốn ván, truyền máu), nọc động vật và latex.
Các phản ứng trung gian không do IgE có biểu hiện phản ứng giống phản vệ (phản ứng kiểu phản vệ) có thể do một chất cản quang iodin, aspirin, các loại thuốc chống viêm không steroid khác, opioid, kháng thể đơn dòng và tập thể dục.
Xem xét phản vệ nếu bệnh nhân có hạ huyết áp không rõ nguyên nhân, triệu chứng hô hấp, hoặc ≥ 2 biểu hiện phản vệ (như phù mạch, chảy nước mũi, các triệu chứng của đường tiêu hóa).
Cho epinephrine ngay vì các triệu chứng phản vệ có thể nhanh chóng tiến triển thành tắc nghẽn hoặc chẹn đường thở; epinephrine có thể giúp thuyên giảm tất cả các triệu chứng.
Hướng dẫn bệnh nhân luôn đeo vòng tay cảnh báo và mang theo một ống tiêm epinephrine tự tiêm sẵn để tự điều trị ngay sau khi phơi nhiễm.
Thông tin thêm
Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.
Phản vệ – cập nhật thông số thực hành năm 2020, xem xét hệ thống và phân loại các khuyến nghị, đánh giá, phát triển và phân tích đánh giá (GRADE). Bài báo này thảo luận về dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ, cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán và điều trị phản vệ. Nó đánh giá lợi ích và tác hại tương đối của glucocorticoid bổ sung và/hoặc tiền sử dụng kháng histamine để ngăn ngừa phản vệ và bằng chứng cho các phương pháp điều trị này. Bài báo cũng đưa ra các khuyến nghị để điều trị.