Tổng quan về bong gân và các tổn thương phần mềm khác

Tổn thương dây chằng hoặc cơ có thể được phân loại thành

• Độ 1: Tổn thương tối thiểu (các sợi bị kéo căng nhưng còn nguyên vẹn, hoặc chỉ một vài sợi bị đứt)

• Độ 2: Một phần (một số cho đến hầu hết các sợi đều bị rách)

• Độ 3: Hoàn toàn (tất cả các sợi đều bị đứt)

Đứt gân có thể bán phần hoặc hoàn toàn.

Với tổn thương hoàn toàn, thường mất vận động do cơ chi phối.

Tổn thương bán phần có thể là do một chấn thương riêng lẻ (ví dụ chấn thương xuyên thấu) hoặc hoạt động lặp đi lặp lại (mạn tính, gây ra bệnh về gân). Vận động thường không thay đổi, nhưng tổn thương bán phần có thể tiến triển thành tổn thương hoàn toàn, đặc biệt khi có lực tác động đáng kể hoặc lặp đi lặp lại.

Nhiều tổn thương bán phần dây chằng, gân hoặc cơ hồi phục tự nhiên.

Tổn thương hoàn toàn thường yêu cầu phẫu thuật để hồi phục về giải phẫu và chức năng.

Tiên lượng và điều trị thay đổi rất nhiều tùy theo vị trí và mức độ nghiêm trọng của tổn thương.

Các biến chứng nghiêm trọng do chấn thương gân, dây chằng không thường gặp tuy nhiên lại có thể dẫn đến mất chức năng chi thể vĩnh viễn.

Các biến chứng cấp tính (tổn thương liên quan) bao gồm:

• Sự chảy máu: Chảy máu (ví dụ, bầm tím, tụ máu) kèm theo tất cả các tổn thương phần mềm nhiều.

• Tổn thương mạch máu: Ít khi tổn thương dây chằng gây ra tổn thương mạch máu tuy nhiên trong một số tổn thương dây chằng nặng ví dụ gây trật gối gây tổn thương động mạch có nguy cơ cắt cụt cao.

• Tổn thương thần kinh: Thần kinh bị tổn thương khi bị căng giãn hoặc tổn thương do các chấn thương đi kèm như gãy xương hoặc trật khớp hoặc do tổn thương đụng giập hoặc tổn thương giập nát. Khi các dây thần kinh bị đụng dập (gọi là neurapraxia), làm giảm dẫn truyền thần kinh, nhưng dây thần kinh không bị đứt. Mất chức năng thần kinh tạm thời gây ra mất vận động và/hoặc cảm giác tạm thời; chức năng thần kinh hồi phục hoàn toàn trong khoảng 6-8 tuần. Khi dây thần kinh bị giập nát (gọi là đứt sợi trục thần kinh), sợi trục bị thương, nhưng bao myelin thì không. Tổn thương này nghiêm trọng hơn so với chứng đè ép phù nề. Tùy thuộc vào mức độ tổn thương, dây thần kinh có thể tái tạo trong nhiều tuần đến nhiều năm. Dây thần kinh bị rách (được gọi là đứt đoạn dây thần kinh) thường do các vết thương hở. Các dây thần kinh bị đứt không tự lành và cần phải được phẫu thuật.

• Hội chứng khoang: Hiếm khi, việc sưng nề đủ để dẫn đến hội chứng khoang. Áp suất mô tăng lên trong không gian khép kín, làm gián đoạn cấp máu và giảm tưới máu mô. Hội chứng khoang không được điều trị có thể dẫn tới tiêu cơ vân, tăng kali máu, và nhiễm trùng. Nó cũng có thể gây ra co cơ, giảm cảm giác, liệt. Hội chứng khoang có thể gây ra mất chi (nguy cơ cắt cụt) và cả đe dọa mạng sống.

Các biến chứng muộn bao gồm:

• Sự mất vững: Các tổn thương dây chằng khác nhau, đặc biệt là bong gân độ 3, có thể dẫn đến mất vững khớp. Mất vững có thể làm mất chức năng và làm tăng nguy cơ thoái hóa khớp.

• Cứng khớp và giảm tầm vận động: Cứng khớp dễ xảy ra nếu bất động khớp kéo dài. Đầu gối, khuỷu tay và vai đặc biệt dễ bị cứng khớp sau chấn thương, đặc biệt là ở người cao tuổi.

• Thoái hóa khớp: Các chấn thương làm mất vững khớp thường dẫn đến tăng lực tác động lên khớp, hỏng sụn khớp và dẫn đến thoái hóa khớp.

Bệnh sử tập trung vào

• Cơ chế chấn thương

• Chấn thương cũ

• Thời điểm bắt đầu đau

• Mức độ và thời gian đau trước, trong và sau khi hoạt động

Các bác sĩ lâm sàng cũng nên hỏi về việc sử dụng các loại thuốc (ví dụ: fluoroquinolones, corticosteroid) làm tăng nguy cơ rách gân.

Cơ chế (ví dụ, hướng và cường độ của lực) có thể gợi ý kiểu chấn thương. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân không nhớ hoặc không thể mô tả chính xác cơ chế chấn thương.

Nếu bệnh nhân cho biết có biến dạng đã được xử trí trước khi được thăm khám y khoa, biến dạng đó được nhận định là biến dạng thực sự đã thuyên giảm tự nhiên.

Tiếng kêu tại khớp tại thời điểm bị thương có thể là dấu hiệu của tổn thương dây chằng hoặc gân (hoặc gãy xương). Tổn thương dây chằng nặng thường gây đau ngay lập tức; đau xuất hiện sau vài giờ cho đến vài ngày sau chấn thương gợi ý tổn thương nhẹ.

Thăm khám bao gồm

• Đánh giá mạch và thần kinh

• Nhìn xem có biến dạng, sưng tấy, bầm tím, vết thương hở, và giảm vận động hoặc cử động bất thường

• Sờ xem có điểm đau, tiếng lép bép, và tổn thương xương hoặc gân

• Kiểm tra các khớp ở trên và dưới vùng bị thương tổn

• Sau khi gãy xương và trật khớp được loại trừ (bằng thăm khám lâm sàng hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh), test kiểm tra các khớp bị ảnh hưởng xem có đau và mất vững không

Nếu co cơ và đau làm hạn chế thăm khám thực thể (đặc biệt là các nghiệm pháp thăm khám), thăm khám sẽ dễ dàng hơn sau khi bệnh nhân được dùng thuốc giảm đau toàn thân hoặc gây tê tại chỗ. Hoặc vùng tổn thương có thể được bất động cho đến khi bớt co cơ và giảm đau, thường là sau vài ngày, và sau đó bệnh nhân được kiểm tra lại.

Biến dạng gợi ý đến trật khớp, bán trật (di lệch một phần trong số các xương tạo lên khớp), hoặc gãy xương.

Sưng thường là dấu hiệu tổn thương hệ vận động nhưng có thể cần vài giờ để tiến triển. Nếu sưng không xuất hiện trong thời gian này, không nghĩ đến có đứt dây chằng.

Ấn đau đi kèm với gần như tất cả các tổn thương, và đối với nhiều bệnh nhân, chạm vào bất cứ nơi nào xung quanh vùng tổn thương đều gây khó chịu. Tuy nhiên, sự gia tăng đáng kể mức độ ấn đau ở một vùng khu trú (điểm đau) gợi ý đến bong gân (hoặc gãy xương). Ấn đau tại chỗ bám dây chằng và cảm giác đau khi khớp bị ảnh hưởng cho thấy có tổn thương. Với rách gân hoặc cơ hoàn toàn, một vùng khuyết có thể sờ thấy rõ nơi cấu trúc bị ảnh hưởng.

Mất vững khớp nhiều gợi ý đến đứt dây chằng rất nặng (hoặc trật khớp, cái có thể tự thuyên giảm).

Nghiệm pháp nén ép được thực hiện để đánh giá độ ổn định của khớp bị thương; tuy nhiên, nếu nghi ngờ gãy xương hoặc bệnh nhân bị đau, sưng hoặc co thắt rõ rệt, nghiệm pháp nén ép sẽ được hoãn lại cho đến khi chụp X-quang loại trừ gãy xương. Test áp lực cạnh giường bao gồm việc vận động thụ động khớp theo hướng vuông góc với vận động bình thường. Bởi vì co cơ trong những chấn thương đau cấp tính có thể lu mờ sự mất vững khớp, các cơ xung quanh khớp được giãn càng nhiều càng tốt, và mỗi lần khám phải bắt đầu một cách nhẹ nhàng, lặp đi lặp lại, mỗi lần gia tăng thêm một ít lực. Các kết quả được so sánh với bên đối diện bình thường nhưng có thể bị giới hạn bởi bản chất chủ quan.

Các kết quả có thể giúp phân biệt đứt dây chằng độ 2 và độ 3:

• Đứt dây chằng độ 2: Đau khi tiến hành nghiệm pháp, và vận động của khớp bị giới hạn.

• Đứt dây chằng độ 3: Ít đau đớn hơn khi tiến hành nghiệm pháp bởi vì dây chằng đã bị rách hoàn toàn và không còn được kéo căng, tầm vận động khớp tăng rõ rệt.

Nếu cơ còn co nhiều dù đã sử dụng thuốc giảm đau hoặc thuốc gây tê, nên khám lại vài ngày sau đó, khi bớt co cơ.

Một số trường hợp đứt gân bán phần ban đầu khó phát hiện trên lâm sàng vì chức năng không thay đổi. Bất kỳ dấu hiệu nào sau đây đều gợi ý đến đứt gân bán phần:

• Ấn đau tại gân

• Đau khi vận động theo tầm vận động của khớp

• Rối loạn chức năng

• Yếu

• Sờ thấy vùng tổn thương

Đứt gân bán phần có thể tiến triển thành đứt gân hoàn toàn nếu bệnh nhân tiếp tục vận động vùng bị thương. Nếu cơ chế chấn thương hoặc thăm khám cho thấy tổn thương gân bán phần hoặc nếu thăm khám không xác định được thì cần dùng nẹp để bất động và không gây tổn thương thêm. Bước đánh giá tiếp, đôi khi cần chụp MRI, để đánh giá phạm vi, mức độ tổn thương.

Cần chú ý đến các vùng tổn thương nhất định trong quá trình thăm khám để phát hiện các tổn thương thường bị bỏ sót (xem bảng Kiểm tra Một số Chấn thương Mô mềm Thường gặp).

Nếu khám thực thể thấy bình thường ở một khớp mà bệnh nhân có xác định là đau, nguyên nhân có thể biểu hiện là đau. Chẳng hạn, những bệnh nhân bị chấn thương khớp ức đòn có thể cảm thấy đau ở vai. Vì vậy, các bác sĩ lâm sàng nên luôn khám các khớp ở trên và dưới nơi tổn thương.

Không phải tất cả các chấn thương chi đều cần chẩn đoán hình ảnh. Nhiều trường hợp tổn thương dây chằng mắt cá không đòi hỏi phải X-quang trong quá trình đánh giá ban đầu bởi vì xác suất tìm ra một đường vỡ xương mà cần thay đổi phương pháp điều trị thấp; đối với bong gân mắt cá chân, tiêu chuẩn chỉ định chụp X-quang được chấp nhận rộng rãi (Quy luật mắt cá chân Ottawa) giúp hạn chế tia X cho những bệnh nhân có nhiều khả năng bị gãy cần điều trị đặc biệt. Nếu cần chẩn đoán hình ảnh, chụp X-quang thường được ưu tiên thực hiện.

Chụp X-quang thường quy, thấy được chủ yếu là xương (và gián tiếp thấy tràn dịch khớp do chảy máu hoặc có vỡ xương nhưng bị khuất), được thực hiện để kiểm tra trật khớp và gãy xương; chụp X-quang thường không thấy được các bằng chứng trực tiếp của đứt dây chằng nhưng có thể thấy các tương quan giải phẫu bất thường gợi ý đến đứt dây chằng hoặc tổn thương phần mềm khác. Chụp X-quang nên gồm ít nhất 2 hướng được chụp ở hai mặt phẳng khác nhau (thường là hướng trước sau và hướng bên).

Các chế độ xem bổ sung (ví dụ: xiên) có thể được thực hiện khi

• Khám thấy gãy xương và 2 kết quả chụp X-quang không thấy gãy xương.

• Cách này là thường quy với một số khớp (ví dụ hướng từ mộng chày mác khi đánh giá mắt cá, hướng nghiêng khi đánh giá chân).

• Nghi ngờ một số bất thường.

Khi chụp tư thế nghiêng của các ngón tay, ngón cần chụp cần được tách biệt ra khỏi những ngón còn lại.

MRI có thể được thực hiện để xác định tổn thương phần mềm, bao gồm dây chằng, gân, sụn và các tổn thương cơ.

MRI hoặc CT cũng có thể được thực hiện để kiểm tra các đường vỡ khó phát hiện.

Các tổn thương nghiêm trọng liên quan, nếu có, thì được xử lý trước. Sốc mất máu được điều trị ngay lập tức. Các tổn thương mạch máu cần được phẫu thuật sửa chữa trừ khi tổn thương mạch máu nhỏ mà tuần hoàn bên tốt. Các dây thần kinh bị đứt cần được phẫu thuật sửa chữa; đối với chứng đau thần kinh và bệnh lý sợi trục, điều trị ban đầu thường là theo dõi, điều trị hỗ trợ và đôi khi vật lý trị liệu.

Nghi ngờ bị gãy xương hở hoặc trật khớp hở cần

• Băng vết thương bằng gạc vô trùng

• Tiêm phòng uốn ván

• Thuốc kháng sinh phổ rộng (ví dụ: cephalosporin thế hệ thứ 2 cộng với aminoglycoside), nên bắt đầu sử dụng trong vòng một giờ sau khi đến khoa cấp cứu

• Phẫu thuật làm sạch và cắt lọc mô hoại tử (để ngăn ngừa nhiễm trùng).

Hầu hết các tổn thương mức trung bình và nặng, đặc biệt tổn thương mất vững hoàn toàn, được cố định lập tức bằng nẹp (cố định bằng thiết bị không cứng hoặc không hình vòng tròn) để giảm đau và để tránh thương tổn thêm mô khác do tổn thương mất vững.

Đau được điều trị càng sớm càng tốt; đôi khi phải dùng opioid.

Sau khi điều trị ban đầu, các thương tổn phần mềm được điều trị theo triệu chứng và vẫn bất động chi.

Nhiều đứt dây chằng độ ba hoặc đứt gân cần phẫu thuật sửa chữa.

Những bệnh nhân bị tổn thương phần mềm, có hoặc không có các thương tổn cơ xương khác, tốt hơn khi sơ cứu bằng PRICE (bất động, nghỉ ngơi, chườm đá, băng ép, nâm cao chi) mặc dù hiệu quả chưa có đủ bằng chứng mạnh mẽ ủng hộ.

Bảo vệ giúp tránh các thương tổn thêm. Bao gồm hạn chế cử động phần tổn thương, sử dụng một thanh nẹp hoặc bó bột, hoặc sử dụng nạng.

Nghỉ ngơi có thể ngăn ngừa tổn thương thêm và giúp hồi phục nhanh hơn.

Chườm lạnh và băng ép làm giảm sưng và đau. Đá được bọc kín trong túi nilon hoặc khăn và được chườm ngắt quãng trong 24 đến 48 giờ đầu tiên (trong 15 đến 20 phút, mỗi lần chườm). Chấn thương có thể được băng ép thanh, băng thun, hoặc, đối với một số thương tích có thể gây ra sưng nề, băng gạc Jones. Băng ép Jones gồm 4 lớp; lớp 1 (trong cùng) và lớp 3 là bông cotton, và lớp 2 và 4 là băng thun.

Nâng chi bị thương cao hơn tim trong 2 ngày đầu, lý tưởng nhất là ở vị trí có đường đi xuống không bị gián đoạn, để có trọng lực giúp thoát dịch phù nề và giảm thiểu sưng tấy.

Sau 48 giờ, phủ ấm chi theo chu kì (ví dụ, bằng một miếng đệm lót sưởi ấm) trong 15 đến 20 phút có thể làm giảm đau và làm lành nhanh chóng.

Cố định giúp giảm đau và tạo điều kiện phục hồi nhanh hơn do ngăn ngừa được thương tổn thêm.

Đứt dây chằng độ 1 được cố định trong thời gian ngắn. Vận động sớm là tốt nhất. Độ 2 nhẹ thường được cố định bằng băng treo hoặc nẹp trong vài ngày. Đứt dậy chằng độ 2 và một số độ 3 hoặc rách gân được cố định trong vài ngày hoặc vài tuần, đôi khi cần bó bột. Đứt dây chằng độ 3 đòi hỏi phẫu thuật; thường cố định chỉ là biện pháp bổ trợ.

Bó bột thường được sử dụng với các tổn thương cần cố định vài tuần. Hiếm khi, sưng nề do bó bột dẫn đến hội chứng khoang. Nếu bác sĩ lâm sàng nghi ngờ sưng nề nặng vùng chi có bột, bột (và tất cả các đệm lót) được cắt từ đầu đến cuối ở giữa và phía bên (hai van).

Bệnh nhân được bất động bằng bột cần được đưa tờ hướng dẫn bao gồm:

• Giữ bột khô.

• Không bao giờ đặt một vật bên trong bột.

• Kiểm tra các cạnh và da quanh vùng bó bột hàng ngày và báo bác sỹ nếu có bất kỳ vùng nào đỏ hoặc đau.

• Lót bất kỳ cạnh nào gồ ghề với băng dính mềm, vải, hoặc các vật liệu mềm khác để tránh các cạnh của bột làm tổn thương da.

• Khi nghỉ ngơi, hãy đặt bột cẩn thận, có thể đặt lên một chiếc gối nhỏ hoặc miếng đệm, để tránh cạnh bột kẹt hoặc đào vào da.

• Nâng cao chi thể bó bột bất cứ khi nào có thể để giảm phù nề.

• Cần đến khám ngay lập tức nếu đau vẫn tiếp tục hoặc cảm thấy bột quá chặt.

• Cần đến khám ngay lập tức nếu có mùi phát ra từ bên trong bột hoặc nếu có sốt, đó có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng.

• Cần đến khám ngay lập tức nếu đau tăng dần hoặc có bất kỳ dấu hiệu tê bì hay yếu chi mới xuất hiện.

Vệ sinh tốt là rất quan trọng.

Thanh nẹp (xem hình Cố định khớp khi điều trị ở giai đoạn cấp tính: một số kỹ thuật thường được sử dụng) có thể được sử dụng để cố định một số vết thương ổn định, bao gồm một số trường hợp gãy xương nghi ngờ nhưng chưa được chứng minh, gãy xương lành nhanh, bong gân và các vết thương khác cần bất động trong vài ngày hoặc ít hơn. Một thanh nẹp không hình vòng; do đó, nó cho phép bệnh nhân chườm đá và vận động nhiều hơn khi phải bó bột. Ngoài ra, nó không gây chèn ép trong một số trường hợp chi bị sưng nề, do vậy không gây ra hội chứng khoang. Một số tổn thương mà cuối cùng cần bó bột được cố định ban đầu bằng nẹp cho đến khi gần hết sưng nề chi.

Cách dùng dụng cụ bất động

Cách dùng nẹp cổ chân sau

Cách dùng dụng cụ bất động đầu gối

Cách dùng nẹp cánh tay dài

Cách dùng nẹp cổ chân Sugar-Tong

Cách đặt nẹp băng chéo ngón tay cái

Cách dùng băng đeo vai và băng đeo vai quấn và nẹp cố định vai

Cách dùng nẹp cánh tay lòng bàn tay

Cách dùng nẹp cổ chân sau

Cách dùng dụng cụ bất động đầu gối

Cách dùng nẹp cánh tay dài

Cách dùng nẹp cổ chân Sugar-Tong

Cách đặt nẹp băng chéo ngón tay cái

Cách dùng băng đeo vai và băng đeo vai quấn và nẹp cố định vai

Cách dùng nẹp cánh tay lòng bàn tay

Bất động khớp trong điều trị cấp tính: Một số kỹ thuật thường được sử dụng

Băng treo hỗ trợ và hạn chế vận động ở một mức độ nhất định; nó hữu ích với các tổn thương bị ảnh hưởng bất lợi từ cố định hoàn toàn (ví dụ, đối với chấn thương vai, nếu hoàn toàn cố định, có thể nhanh chóng dẫn đến viêm dính bao khớp vai [vai đông cứng]).

Cách bỏ bột bó

Các video

Băng cuốn (một mảnh vải hoặc một dây đeo) có thể được sử dụng cùng với băng treo để ngăn cánh tay không xoay ngoài, đặc biệt vào ban đêm. Băng cuốn được cuốn vòng quanh lưng và trên vị trí tổn thương.

Bất động khớp kéo dài (> 3 đến 4 tuần cho người trưởng thành trẻ) có thể gây ra cứng khớp, hạn chế vận động, và teo cơ. Những biến chứng này có thể phát triển nhanh chóng và có thể vĩnh viễn, đặc biệt là ở người cao tuổi. Một số loại chấn thương liền nhanh được điều trị tốt nhất khi cho phép tập vận động tích cực lại trong vài ngày hoặc vài tuần đầu; sự vận động sớm như vậy có thể giảm thiểu hiện tượng cứng cơ và teo cơ, do đó làm tăng tốc tiền trình hồi phục lại chức năng. Các nhà vật lý trị liệu tư vấn cho bệnh nhân về những gì họ có thể làm trong quá trình cố định để duy trì càng nhiều chức năng càng tốt (ví dụ, các bài tập vận động khuỷu tay, cổ tay và bàn tay nếu vai bị cố định).

Sau khi cố định, các nhà vật lý trị liệu có thể giúp bệnh nhân phục hồi hoặc cải thiện phạm vi vận động và sức mạnh cơ bắp và đưa ra các bài tập để tăng cường và ổn định khớp bị tổn thương, do đó giúp ngăn ngừa tái phát và suy giảm chức năng sau này. Các bài tập vận động tầm vận động sớm rất quan trọng đối với tất cả bệnh nhân, đặc biệt là những người > 40 tuổi. Nhiều biến chứng và bệnh tật hơn có thể xảy ra đối với những bệnh nhân bất động khi họ già đi, đặc biệt là đối với những người > 40 tuổi.

Nhiều đứt dây chằng độ ba hoặc đứt gân cần phẫu thuật sửa chữa.

Phẫu thuật nội soi đôi khi được sử dụng Thủ thuật này được sử dụng thường xuyên nhất để sửa chữa dây chằng hoặc sụn chêm ở khớp gối.