Pelvic Pain During Early Pregnancy

Tiền sử bệnh hiện tại nên bao gồm ngày dự sinh ước tính (và liệu điều này dựa trên kỳ kinh nguyệt cuối cùng hay siêu âm), bất kỳ yếu tố nguy cơ nào gây biến chứng sản khoa và xét nghiệm hoặc biến chứng trước đó trong thai kỳ hiện tại. Nó phải bao gồm bất kỳ biến cố nào liên quan đến khởi phát cơn đau (ví dụ: chấn thương thực thể) và các đặc điểm của cơn đau: khởi phát (đột ngột hoặc dần dần), vị trí (khu trú hoặc lan tỏa), tính chất (co thắt, đau bụng hoặc đau nhói), kiểu (liên tục hoặc không liên tục) và ảnh hưởng của cử động. Cần lưu ý bất kỳ cơn sốt, ớn lạnh, ra máu hoặc ra tiết dịch âm đạo. Tiền sử tự chấm dứt thai kỳ hoặc chấm dứt thai kỳ bất hợp pháp gợi ý sảy thai nhiễm trùng, nhưng việc không có tiền sử này cũng không loại trừ chẩn đoán này.

Việc đánh giá toàn thân cần phải bao gồm các triệu chứng về sinh dục, tiết niệu và tiêu hóa để gợi ý nguyên nhân.

Các triệu chứng tiết niệu sinh dục quan trọng và các nguyên nhân gợi ý bao gồm

• Chảy máu âm đạo: Thai ngoài tử cung hoặc phá thai

• Ngất hoặc gần ngất: Có thai ngoài tử cung

• Đi tiểu nhiều lần, tiểu dắt, tiểu són: Nhiễm trùng đường tiết niệu

• Ra khí hư âm đạo kèm theo sốt: Bệnh viêm vùng chậu

Các triệu chứng tiêu hóa quan trọng và nguyên nhân gợi ý bao gồm

• Tiêu chảy: Viêm dạ dày ruột, bệnh viêm ruột, hoặc hội chứng ruột kích thích

• Nôn: Do nhiều rối loạn, bao gồm viêm dạ dày ruột và tắc ruột

• Táo bón: Tắc ruột, ruột kích thích hoặc rối loạn chức năng

Bệnh sử cần phải bao gồm số lần mang thai (số lần mang thai được xác nhận), số lần sinh con (số lần sinh đủ tháng và sinh non) và số lần sẩy thai (tự phát hoặc chủ ý) và các câu hỏi liên quan đến các rối loạn gây ra đau vùng chậu (ví dụ: bệnh viêm ruột, hội chứng ruột kích thích, bệnh sỏi thận, chửa ngoài tử cung, sẩy thai tự nhiên). Các yếu tố nguy cơ của những rối loạn này cần được xác định.

Các yếu tố nguy cơ của thai ngoài tử cung quan trọng nhất bao gồm

• Tiền sử mang thai ngoài tử cung (quan trọng nhất)

• Phẫu thuật vùng bụng trước đây (đặc biệt là phẫu thuật ống dẫn trứng, ví dụ: thắt ống dẫn trứng)

• Bất thường ở ống dẫn trứng (ví dụ: ú nước vòi trứng)

• Sử dụng vòng tránh thai trong tử cung

• Thụ tinh trong ống nghiệm trong thai kỳ hiện tại

Các yếu tố nguy cơ khác của thai ngoài tử cung bao gồm tiền sử bị bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục hoặc bị bệnh viêm vùng chậu, hiện đang sử dụng thuốc tránh thai đường uống có estrogen/progestin, hút thuốc lá, vô sinh và sảy thai tự nhiên hoặc chủ ý trước đó.

Các yếu tố nguy cơ sảy thai tự phát bao gồm

• Tuổi > 35

• Tiền sử sảy thai tự phát

• Hút thuốc lá

• Thuốc bất hợp pháp hoặc các chất kích thích khác (ví dụ: cocaine, có thể là rượu hoặc caffeine liều cao)

• Bất thường ở tử cung (ví dụ như u xơ cơ tử cung, dính)

Các yếu tố nguy cơ gây tắc ruột bao gồm

• Phẫu thuật bụng trước đó

• Thoát vị

• Khối u ác tính trong ổ bụng

Đánh giá bệnh nhân trong thời kỳ mang thai cần phải bao gồm đánh giá định kỳ trước khi sinh để đánh giá tình trạng của mẹ và tình trạng của thai nhi, bao gồm

• Đánh giá các sinh hiệu của mẹ

• Khám bụng để xác định chiều cao đến đáy tử cung

• Đôi khi khám vùng chậu

• Đánh giá tình trạng thai nhi bằng cách nghe nhịp tim thai

• Đôi khi siêu âm vùng chậu (tùy thuộc vào triệu chứng và tuổi thai)

Khám lâm sàng nhằm đánh giá đau vùng chậu bao gồm việc lưu ý xem các sinh hiệu có biểu hiện sốt và dấu hiệu giảm thể tích máu (hạ huyết áp, nhịp tim nhanh hay không).

Sờ bụng tìm căng cứng, các dấu hiệu phúc mạc (phản ứng dội, co cứng, đề kháng thành bụng) và kích thước tử cung và gõ để tìm tiếng vang.

Khám vùng chậu bao gồm kiểm tra cổ tử cung để xem dịch tiết, mở, có máu hay không. Dịch tiết âm đạo hoặc cổ tử cung, nếu có, cần phải được lấy mẫu và xét nghiệm tìm nhiễm trùng nếu nghi ngờ viêm âm đạo hoặc viêm cổ tử cung.

Khám hai tay kiểm tra chuyển động cổ tử cung, khối u phần phụ hoặc sự mềm mại và kích thước tử cung. Nếu nghi ngờ có thai ngoài tử cung, cần khám vùng chậu cẩn thận, không tì đè quá mức lên phần phụ, có thể gây vỡ thai ngoài tử cung.

Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:

• Sự bất ổn định về huyết động học (hạ huyết áp, nhịp tim nhanh hoặc cả hai)

• Ngất hoặc gần ngất

• Các dấu hiệu phúc mạc (phản ứng dội, cứng, phản ứng thành bụng)

• Sốt, ớn lạnh và/hoặc khí hư âm đạo có mủ

• Chảy máu âm đạo

Một số phát hiện cho thấy nguyên nhân gây đau vùng chậu nhưng không được coi là chẩn đoán (xem bảng Một số nguyên nhân Đau Vùng chậu).

Đối với tất cả phụ nữ có biểu hiện đau vùng chậu trong thời kỳ đầu mang thai, nguyên nhân nghiêm trọng nhất - thai ngoài tử cung - phải được loại trừ, bất kể các dấu hiệu khác. Các nguyên nhân không do sản khoa của tình trạng đau vùng chậu (ví dụ, viêm ruột thừa cấp tính) phải luôn được xem xét và kiểm tra như ở phụ nữ không mang thai.

Như ở bất kỳ bệnh nhân nào, những phát hiện về kích ứng phúc mạc (căng đau tại chỗ, phản ứng dội, co cứng, đề kháng thành bụng) luôn là mối quan tâm. Các nguyên nhân thường gặp bao gồm viêm ruột thừa, vỡ thai ngoài tử cung và, ít gặp hơn, vỡ nang buồng trứng. Tuy nhiên, không có kích ứng phúc mạc cũng chưa được loại trừ các rối loạn như vậy, và chỉ số nghi ngờ phải cao.

Các dấu hiệu cho thấy một nguyên nhân bao gồm

• Chảy máu âm đạo kèm theo cơn đau: Sẩy thai tự nhiên hoặc thai ngoài tử cung

• Một lỗ cổ tử cung hoặc mô cổ tử cung mở đi qua cổ tử cung hoặc âm đạo: Nói chung, xảy ra không thể tránh khỏi, không hoàn toàn hoặc hoàn toàn

• Có sốt, ớn lạnh, và chảy mủ ở âm đạo: Xảy thai nhiễm trùng (đặc biệt là ở những bệnh nhân có tiền sử dùng dụng cụ ở tử cung hoặc cố gắng chấm dứt thai kỳ bất hợp pháp)

Bệnh viêm vùng chậu hiếm gặp khi mang thai nhưng có thể xảy ra.

Nếu nghi ngờ nguyên nhân sản khoa gây đau vùng chậu, nên thực hiện đo định lượng beta-hCG và công thức máu,

Nếu bệnh nhân cũng bị ra máu âm đạo hoặc nghi ngờ chảy máu trong, sẽ làm nhóm máu và nhóm Rh. Nếu có huyết động không ổn định (có hạ huyết áp, nhịp tim nhanh kéo dài hoặc cả hai), cần phải xét nghiệm máu chéo và xác định nồng độ fibrinogen, các sản phẩm phân tách fibrin và thời gian protrombin/thời gian tropromplastin riêng phần (PT/PTT).

Nếu nghi ngờ có thai ngoài tử cung, có thể tiến hành xét nghiệm chức năng thận và gan trước, vì những xét nghiệm này sẽ cần thiết để loại trừ bệnh thận hoặc bệnh gan trước khi dùng methotrexate.

Siêu âm vùng chậu được thực hiện để xác nhận có thai trong tử cung và đánh giá

• Nhịp tim, kích thước và cử động của thai nhi

• Bệnh lý tử cung

• Khối hoặc các bất thường khác ở ống dẫn trứng hoặc ở buồng trứng

• Dịch tự do ở vùng chậu

Cần phải sử dụng cả siêu âm qua thành bụng và siêu âm đường âm đạo khi cần thiết. Nếu tử cung trống và bệnh nhân không nhận thấy mô thoát ra từ âm đạo thì nghi ngờ có thai ngoài tử cung. Nếu siêu âm Doppler cho thấy dòng máu đến phần phụ không có hoặc lưu lượng giảm thì nghi ngờ có xoắn phần phụ (buồng trứng). Tuy nhiên, dấu hiệu này không phải lúc nào cũng có vì có thể xảy ra sự kích thích tự phát.

Tuy nhiên, siêu âm có thể và cần phải được trì hoãn, nếu cần, để tiến hành điều trị phẫu thuật ở bệnh nhân huyết động không ổn định có kết quả thử thai dương tính, do khả năng rất cao là chửa ngoài tử cung hoặc sảy thai tự nhiên do xuất huyết.

Có thể sử dụng nội soi ổ bụng để chẩn đoán đau vẫn còn đáng kể và không được chẩn đoán sau khi đánh giá thông thường.