Tổng quan về chức năng tình dục của phụ nữ và rối loạn chức năng

Ham muốn là mong muốn tham gia vào quan hệ tình dục. Có nhiều lý do muốn hoạt động tình dục, bao gồm cả sở thích tình dục. Sở thích hoặc ham muốn tình dục có thể được kích hoạt bởi suy nghĩ, lời nói, cảnh tượng, khứu giác hoặc xúc giác. Ham muốn có thể thấy rõ ràng ngay từ đầu hoặc có thể được xây dựng khi người phụ nữ bị kích thích.

Các vùng não liên quan đến nhận thức, cảm xúc, ham muốn và cấu tạo của bộ phận sinh dục bị xung huyết được kích hoạt. Hoạt động dẫn chuyển thần kinh trên các thụ thể đặc hiệu có liên quan. Dựa trên các hoạt động đã biết của thuốc và trên các nghiên cứu trên động vật, một số chất dẫn truyền thần kinh xuất hiện dưới dạng tiền tình dục; bao gồm dopamine, norepinephrine và melanocortin. Serotonin thường ức chế tình dục, cũng như prolactin và gamma-aminobutyric axit (GABA).

Sự đáp ứng có tính phản xạ tự động này xảy ra trong vòng vài giây của kích thích tình dục và gây phồng bộ phận sinh dục và tiết nhờn bôi trơn. Sự đánh giá của não về kích thích như tình dục sinh học, không nhất thiết là khiêu dâm hoặc kích thích chủ quan, gây nên phản ứng này. Các tế bào cơ trơn xung quanh các khoang chứa máu ở âm hộ, âm vật và âm đạo, các động mạch giãn ra, làm tăng lưu lượng máu (phồng lên) và chuyển tải dịch kẽ ngang qua biểu mô âm đạo (dịch bôi trơn). Phụ nữ không phải luôn ý thức được sự sung huyết; sự đau nhói sinh dục và rộn ràng thường được ghi nhận rõ hơn bởi những phụ nữ trẻ hơn. Khi phụ nữ càng lớn tuổi, lưu thông máu cơ quan sinh dục giảm, nhưng xung huyết bộ phận sinh dục để đáp ứng với kích thích tình dục (ví dụ như các video khiêu dâm) có thể không giảm.

Đỉnh điểm sự hưng phấn xảy ra; nó được đi kèm với sự co lại của cơ vùng chậu mỗi 0,8 giây và được theo sau bởi giãn ra chậm của xung huyết bộ phận sinh dục. Thở giãn ra thoải mái của đường hô hấp xuất hiện, nhưng cực khoái vẫn có thể xuất hiện cả sau khi cắt ngang cột xương sống hoàn toàn (khi máy rung được sử dụng để kích thích cổ tử cung). Prolactin, hormone chống bài niệu (ADH) và oxytocin được phóng thích khi cực khoái và có thể góp phần vào cảm giác thoải mái, thư giãn, hoặc mệt mỏi sau đó (nghỉ ngơi). Tuy nhiên, nhiều phụ nữ trải nghiệm một cảm giác thoải mái và thư giãn mà không thấy bất kỳ sự cực khoái nào.

Nghỉ ngơi là một cảm giác tthoải mái, các cơ giãn rộng, hoặc mệt mỏi xuất hiện sau cơn cực khoái điển hình. Tuy nhiên, sự nghỉ ngơi có thể xuất hiện chậm sau khi kích thích hoạt động tình dục cao mà không có cực khoái. Một số phụ nữ có thể đáp ứng với kích thích thêm ngay lập tức sau khi nghỉ ngơi.

1. 1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022

Rối loạn tâm trạng (ví dụ: trầm cảm, lo âu) có mối tương quan chặt chẽ với hứng thú và kích thích. Đối với những phụ nữ bị trầm cảm và rối loạn chức năng tình dục nặng, tình trạng đau khổ về tình dục sẽ ít nghiêm trọng hơn khi trầm cảm được điều trị hiệu quả bằng thuốc chống trầm cảm (1). Tuy nhiên, một số loại thuốc chống trầm cảm cũng gây rối loạn chức năng tình dục (thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc). Phụ nữ có rối loạn lo âu cũng có nhiều khả năng bị rối loạn chức năng tình dục liên quan đến hứng thú, kích thích, cực khoái và có đau vùng chậu-sinh dục/rối loạn thâm nhập. Nhiều lo ngại - buông xuôi, dễ bị tổn thương, bị từ chối, hoặc mất kiểm soát - và lòng tự trọng thấp có thể đóng góp.

Những kinh nghiệm trước đây có thể ảnh hưởng đến sự phát triển tâm lý sinh dục của người phụ nữ, như sau:

• Các trải nghiệm tình dục tiêu cực trong quá khứ hoặc các trải nghiệm khác, bao gồm cả chấn thương do quan hệ tình dục, có thể dẫn đến lòng tự trọng bản thân thấp, xấu hổ hoặc tội lỗi.

• Lạm dụng tình cảm, thể chất hoặc tình dục trong thời thơ ấu hoặc thanh thiếu niên có thể dạy cho trẻ kiểm soát và che giấu cảm xúc - một cơ chế phòng vệ hữu hiệu - nhưng sự ức chế đó có thể làm cho cảm xúc tình dục trở nên khó khăn sau này.

• Chấn thương tinh thần sớm của việc mất cha mẹ hay người thân yêu khác có thể ức chế sự thân mật với bạn tình vì sợ mất mát tương tự.

Mối quan tâm về kết cục tiêu cực (ví dụ như mang thai ngoài ý muốn, bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục [STI], không có khả năng đạt cực khoái, rối loạn chức năng tình dục của bạn tình) cũng có thể làm giảm đáp ứng tình dục.

Các nguyên nhân theo bối cảnh (những trường hợp cụ thể đối với tình trạng hiện tại của người phụ nữ) bao gồm:

• Bối cảnh bản thân: hình ảnh bản thân nhu cầu tình dục thấp (ví dụ do vô sinh, mãn kinh sớm, phẫu thuật cắt bỏ vú, tử cung, hoặc phần cơ thể khác liên quan đến tình dục)

• Bối cảnh mối quan hệ: Thiếu lòng tin, những cảm xúc tiêu cực, hoặc giảm sự hấp dẫn đối với bạn tình (ví dụ như hành vi của bạn đời hoặc nhận thức về sự thay đổi khuynh hướng tình dục)

• Bối cảnh tình dục: Ví dụ: môi trường xung quanh không đủ gợi tình, riêng tư hoặc an toàn

• Bối cảnh văn hoá: Ví dụ, chặt chẽ về văn hoá đối với hoạt động tình dục

Sự phân tâm và căng thẳng về cảm xúc (ví dụ, từ gia đình, công việc, hoặc tài chánh) có thể gây trở ngại cho sự hưng phấn.

Các tổn thương khác nhau ở bộ phận sinh dục, các yếu tố hệ thống và yếu tố nội tiết, các loại thuốc cũng như ma túy bất hợp pháp có thể dẫn đến hoặc đóng góp vào gây rối loạn chức năng (xem bảng Một số yếu tố thể chất góp phần gây ra rối loạn chức năng tình dục nữ).

Hội chứng niệu-sinh dục của thời kỳ mãn kinh mô tả các triệu chứng và dấu hiệu do sự thiếu hụt estrogen và androgen như là

• Teo âm đạo và âm hộ

• Khô âm đạo và giảm khả năng bôi trơn khi giao hợp, tình trạng đó gây đau

• Các triệu chứng tiết niệu (ví dụ: tiểu gấp, khó tiểu, nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát)

Hội chứng niệu sinh dục của thời kỳ mãn kinh ảnh hưởng đến khoảng một nửa số phụ nữ mãn kinh. Nồng độ estrogen thấp có thể gây ra các triệu chứng tương tự, như xảy ra sau khi sinh hoặc trong khi điều trị bằng một số loại thuốc như là thuốc ức chế aromatase.

Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRI) là một loại nguyên nhân đặc biệt phổ biến do điều trị gây rối loạn chức năng tình dục. SSRI có thể góp phần vào một số dạng rối loạn chức năng tình dục.

Phụ thuộc rượu có thể gây rối loạn chức năng tình dục.

1. 1. Rosen RC, Shifren JL, Monz BU, et al: Correlates of sexually related personal distress in women with low sexual desire. J Sex Med 6(6):1549-1560, 2009 doi:10.1111/j.1743-6109.2009.01252.x

1. 1. Rosen R, Brown C, Heiman J, et al: The Female Sexual Function Index (FSFI): a multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function. J Sex Marital Ther26(2):191-208, 2000. doi:10.1080/009262300278597

Liệu pháp nhận thức-hành vi nhắm vào việc tự nhìn nhận bản thân mang tính tiêu cực do bệnh gây ra (bao gồm các bệnh phụ khoa) hoặc do vô sinh.

Chánh niệm, một biện pháp ở phương đông có gốc rễ từ thiền Phật giáo có thể giúp ích. Nó tập trung vào nhận thức không phán xét về thời điểm hiện tại. Thực tiễn giúp phụ nữ giải phóng khỏi các phiền nhiễu gây cản trở đến sự chú ý cảm giác tình dục. Sự quan tâm (chánh niệm) làm giảm tình trạng rối loạn chức năng tình dục ở phụ nữ khỏe mạnh và ở những phụ nữ bị ung thư vùng chậu hoặc viêm âm hộ mạn tính do kích thích. Phụ nữ đó có thể được giới thiệu đến cộng đồng hoặc giới thiệu về các nguồn trực tuyến để học cách làm thế nào để thực hành chánh niệm. Liệu pháp nhận thức dựa trên sự tập trung (mind-based therapy cognitive therapy - MBCT) kết hợp một hình thức điều trị bằng chánh niệm. Như trong liệu pháp nhận thức-hành vi, phụ nữ được khuyến khích nhận ra những ý nghĩ không phù hợp, nhưng sau đó đơn giản chỉ cần quan sát sự hiện diện của họ, nhận ra rằng đó chỉ là những sự kiện tinh thần và không phản ánh đúng thực tế. Cách tiếp cận này có thể làm cho những suy nghĩ như vậy ít bị phân tâm hơn. MBCT được sử dụng để ngăn ngừa trầm cảm tái phát và có thể được điều chỉnh để điều trị rối loạn kích thích tình dục và rối loạn hứng thú/kích thích tâm tình dục cũng như các cơn đau mạn tính của vùng tiền đình âm hộ bị kích thích.

Một số phụ nữ (ví dụ: phụ nữ có tiền sử bị chấn thương do quan hệ tình dục) có thể cần liệu pháp tâm lý sâu rộng hơn.

Liệu pháp estrogen có thể được sử dụng để điều trị rối loạn chức năng tình dục ở phụ nữ mắc hội chứng tiết niệu sinh dục của thời kỳ mãn kinh. Những thay đổi teo ở âm hộ và âm đạo có thể được điều trị bằng estrogen âm đạo liều thấp (viên nén, gel, kem, vòng). Có thể sử dụng estrogen theo đường toàn thân liều thấp hoặc estrogen kết hợp với progesterone (ở phụ nữ có tử cung) nếu phụ nữ đó đồng thời có các triệu chứng mãn kinh dạng vận mạch (ví dụ: bốc hỏa). Ospemifene (một thuốc điều biến thụ thể estrogen chọn lọc) có thể có tác dụng trong điều trị hội chứng niệu-sinh dục của thời kỳ mãn kinh ở những phụ nữ không thể áp dụng liệu pháp estrogen đường âm đạo.

Liệu pháp androgen có thể được xem xét cho phụ nữ sau mãn kinh bị rối loạn hứng thú/kích thích tình dục. Testosterone thẩm thấu qua da (300 mcg 1 lần/ngày) được sử dụng. Nồng độ testosterone cần phải được đo vào lần khám ban đầu và sau từ 3 tuần đến 6 tuần. Khuyến nghị điều trị ngắn hạn và cần phải ngừng sử dụng testosterone nếu không có đáp ứng sau 6 tháng sử dụng. Có chỉ định theo dõi các tác dụng bất lợi như mụn trứng cá, rậm lông và nam hóa. Các bác sĩ lâm sàng cần phải giải thích rõ ràng rằng bằng chứng về liệu pháp testosterone còn hạn chế và họ cần phải cung cấp thông tin chi tiết về tác hại và lợi ích của liệu pháp này. Liệu pháp testosterone chỉ nên được cân nhắc nếu các biện pháp can thiệp khác không thành công và nếu người phụ nữ đó nói chung khỏe mạnh và không có chống chỉ định. Việc sử dụng testosterone trong thời gian dài chưa được nghiên cứu làm thuốc điều trị chứng rối loạn hứng thú/kích thích tình dục và dehydroepiandrosterone (DHEA) đường toàn thân đã được chứng minh là không có hiệu quả. Prasterone đặt trong âm đạo (một chế phẩm DHEA) có thể được sử dụng cho phụ nữ sau mãn kinh bị đau khi giao hợp và đau vùng chậu-sinh dục/rối loạn thâm nhập.

Các bằng chứng hiện tại về việc sử dụng nội tiết tố androgen để tăng cường phản ứng tình dục của phụ nữ còn yếu. Một số bằng chứng cho thấy rằng bổ sung testosterone có thể có lợi ích không đáng kể cho những phụ nữ có hứng thú tình dục thấp nhưng khả năng có trải nghiệm tình dục thỏa mãn. Hoạt động androgen toàn bộ (được đo như chất chuyển hóa) thì cũng tương tự ở phụ nữ có hoặc không có hứng thú tình dục.

Flibanserin, thuốc chủ vận/thuốc đối kháng thụ thể serotonin, có thể được sử dụng để điều trị cho phụ nữ tiền mãn kinh mà không bị trầm cảm; tuy nhiên, trong một đánh giá có hệ thống, chất lượng của bằng chứng về hiệu quả và độ an toàn được xếp loại thấp và hiệu quả có lợi là không đáng kể (1). Flibanserin có các cảnh báo trên hộp đen nêu rõ rằng uống thuốc và rượu gần nhau, dùng thuốc flbanserin với thuốc ức chế CYP3A4 vừa phải hoặc mạnh, hoặc bị suy gan sẽ làm tăng nguy cơ tụt huyết áp và ngất.

Bremelanotide là thuốc chủ vận thụ thể melanocortin đã được phê duyệt để điều trị tình trạng ham muốn tình dục thấp ở phụ nữ. Thuốc được dùng dưới dạng tiêm dưới da trước thời điểm dự kiến quan hệ tình dục ít nhất 45 phút. Các thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên cho thấy sự gia tăng ham muốn tình dục và không làm tăng các sự kiện thỏa mãn tình dục; tác dụng bất lợi tiềm ẩn bao gồm tăng huyết áp thoáng qua và tăng sắc tố da (2, 3).

Một số bằng chứng cho thấy rằng phụ nữ bị rối loạn hứng thú/kích thích tình dục do sử dụng SSRI có thể được hưởng lợi từ việc bổ sung bupropion (một loại thuốc ức chế tái hấp thu norepinephrine-dopamine). Một số bằng chứng cho thấy rằng nếu phụ nữ ngừng cực khoái khi họ bắt đầu dùng SSRI, sildenafil (một thuốc ức chế phosphodiesterase loại 5) có thể giúp họ đạt cực khoái trở lại. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu đã trái ngược nhau; sildenafil không được khuyến nghị dùng cho mục đích này trong thực hành thường quy.

Vật lý trị liệu đáy chậu là phương pháp điều trị chính cho phụ nữ bị đau vùng chậu-sinh dục/rối loạn thâm nhập. Mục đích của nó là dạy phụ nữ thư giãn sàn chậu và giảm phản xạ co thắt. Vật lý trị liệu vùng chậu bao gồm luyện tập cơ sàn chậu, vận động mô mềm và giải phóng cân cơ, ép lên điểm kích hoạt, kích thích điện, phản hồi sinh học và siêu âm trị liệu.

Các thiết bị kê đơn và không kê đơn đều có sẵn để tự giãn nở ở những phụ nữ có cơ vùng chậu căng, góp phần gây đau khi giao hợp trong đau vùng chậu-sinh dục/rối loạn thâm nhập.

Tùy thuộc vào loại rối loạn chức năng, có thể thực hiện việc đào tạo kỹ năng tình dục (ví dụ: hướng dẫn thủ dâm) và các bài tập để tạo điều kiện trao đổi với bạn tình về nhu cầu và sở thích tình dục.

Các chất bôi trơn và chất dưỡng ẩm khác nhau có thể làm giảm tình trạng khô âm đạo, nguyên nhân gây ra đau khi giao hợp. Các phương pháp điều trị này bao gồm dầu thực phẩm (ví dụ, dầu dừa), các sản phẩm làm từ silicone và các sản phẩm từ nước. Dầu thực phẩm không được sử dụng với bao cao su, nhưng có thể sử dụng chất bôi trơn gốc silicone và nước. Nếu cần chất bôi trơn, bác sĩ lâm sàng và người phụ nữ đó nên thảo luận về loại chất bôi trơn nào mà người đó nên sử dụng.

Ngoại trừ trong các nghiên cứu thí điểm nhỏ, có rất ít bằng chứng cho thấy các thiết bị như máy rung hoặc thiết bị hút âm vật có hiệu quả ở phụ nữ mắc chứng rối loạn hứng thú/kích thích tình dục hoặc cực khoái; tuy nhiên, một số sản phẩm này có bán không cần kê đơn và bạn có thể dùng thử.

1. 1. Jaspers L, Feys F, Bramer VM, et al: Efficacy and safety of flibanserin for the treatment of hypoactive sexual desire disorder in women: A systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 176 (4):453–462, 2016. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.8565

2. 2. Kingsberg SA, Clayton AH, Portman D, et al: Bremelanotide for the Treatment of Hypoactive Sexual Desire Disorder: Two Randomized Phase 3 Trials. Obstet Gynecol 134(5):899-908, 2019. doi:10.1097/AOG.0000000000003500

3. 3. Clayton AH, Kingsberg SA, Portman D, et al: Safety Profile of Bremelanotide Across the Clinical Development Program. J Womens Health (Larchmt) 31(2):171-182, 2022. doi:10.1089/jwh.2021.0191