Cường giáp

Cơn bão giáp là một dạng cường giáp cấp tính do cường giáp nặng không được điều trị hoặc điều trị không đầy đủ. Rất hiếm, xảy ra ở những bệnh nhân bị bệnh Basedow hoặc bướu đa nhân độc (bướu nhân độc là nguyên nhân ít phổ biến hơn và thường biểu hiện ít nghiêm trọng hơn). Triệu chứng có thể rầm rộ do nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật, tắc mạch, toan ceton do đái tháo đường, hoặc chứng tiền sản giật.

Cơn bão giáp gây ra các triệu chứng triệu chứng cường giáp rầm rộ, đột ngột với một hoặc nhiều biểu hiện sau: sốt, suy nhược cơ thể và nhược cơ, hưng cảm với sự thay đổi về cảm xúc, lẫn lộn, rối loạn tâm thần, hôn mê, buồn nôn, nôn ói, tiêu chảy và gan to có vàng da. Bệnh nhân có thể biểu hiện suy tim và sốc. Cơn bão giáp là tình trạng cấp cứu đe dọa tính mạng đòi hỏi phải điều trị kịp thời.

Cường giáp dưới lâm sàng là tình trạng TSH thấp ở bệnh nhân có nồng độ T4 tự do và T3 huyết thanh bình thường và không có các triệu chứng hoặc có rất ít các triệu chứng cường giáp.

Cường giáp dưới lâm sàng ít phổ biến hơn suy giáp dưới lâm sàng.

Nhiều bệnh nhân có cường giáp dưới lâm sàng do đang dùng levothyroxine. Các nguyên nhân khác của cường giáp dưới lâm sàng cũng tương tự như các nguyên nhân gây cường giáp.

Bệnh nhân có TSH huyết thanh < 0,1 microU/mL (0,1 mU/L) có tăng tỷ lệ rung nhĩ (đặc biệt là bệnh nhân lớn tuổi), giảm mật độ xương, tăng gãy xương và tăng tỷ lệ tử vong. Bệnh nhân có TSH huyết thanh chỉ hơi thấp hơn bình thường ít có khả năng có những biểu hiện này.

Tại Hoa Kỳ, iốt-131 là phương pháp điều trị cường giáp phổ biến nhất. Iốt phóng xạ thường được khuyến cáo là lựa chọn điều trị cho bệnh Graves và bướu cổ nốt độc ở tất cả bệnh nhân, kể cả trẻ em. Liều dùng iốt-131 rất khó điều chỉnh bởi vì không thể dự đoán trước được đáp ứng của tuyến giáp; một số bác sĩ cho liều tiêu chuẩn từ 8 đến 15 millicurie. Những người khác điều chỉnh liều dựa trên ước tính kích thước tuyến giáp và sự hấp thu 24 giờ để cung cấp một liều 80-120 microcurie/gram mô tuyến giáp.

Khi đủ iốt-131 được cho là gây ra bình giáp, khoảng 25 đến 50% bệnh nhân suy giáp 1 năm sau đó, và tỷ lệ này tiếp tục tăng mỗi năm. Vì vậy, hầu hết bệnh nhân cuối cùng đều tiến triển thành suy giáp. Tuy nhiên, nếu sử dụng liều nhỏ hơn, tỷ lệ tái phát cao hơn. Liều lớn hơn, chẳng hạn như 10 đến 20 millicurie, thường gây ra chứng suy giáp trong vòng 6 tháng, và do đó liệu pháp cắt bỏ (ví dụ, iốt-131) đã trở thành phương pháp tiếp cận ưu tiên.

Iốt phóng xạ không được sử dụng trong thời gian cho con bú vì nó có thể xâm nhập vào sữa mẹ và gây ra chứng suy giáp ở trẻ sơ sinh. Nó không được sử dụng trong thời kỳ mang thai vì nó đi qua nhau thai và có thể gây ra chứng suy giáp trạng nặng ở bào thai. Không có bằng chứng nào cho thấy Iốt phóng xạ làm tăng tỷ lệ mắc u bướu, ung thư bạch cầu, ung thư tuyến giáp, hoặc dị tật bẩm sinh ở trẻ em sinh ra từ những phụ nữ trước đó bị tăng triglycerid khi mang thai sau này.

Những thuốc kháng giáp này ức chế hoạt động peroxidaza tuyến giáp, làm giảm sự hình thành iodide, và làm giảm phản ứng ghép cặp. Propylthiouracil liều cao cũng ức chế chuyển đổi T4 thành T3 ở ngoại vi.

Methimazole là thuốc được ưu tiên hơn. Liều khởi đầu thông thường của methimazole là từ 5 đến 20 mg, uống 2 hoặc 3 lần mỗi ngày. Quá trình trở lại bình thường của TSH chậm hơn quá trình trở lại bình thường của nồng độ T4 và T3 từ một tuần trở lên. Do đó, khi nồng độ T4 và T3 bình thường, liều lượng được giảm xuống mức hiệu quả thấp nhất, thường là methimazole 2,5 đến 10 mg mỗi ngày một lần để tránh gây suy giáp. Kiểm soát thường đạt được trong 2 đến 3 tháng. Liều duy trì của methimazole có thể được tiếp tục trong một hoặc nhiều năm tùy thuộc vào hoàn cảnh lâm sàng. Carbimazole, được sử dụng rộng rãi ở Châu Âu nhưng không khả dụng ở Hoa Kỳ, thuốc được chuyển hóa nhanh chóng thành methimazole. Liều khởi đầu thông thường tương tự như liều methimazole; liều duy trì từ 2,5 đến 10 mg uống 1 lần/ngày hoặc 2,5 đến 5 mg 2 lần/ngày.

Do khả năng gây suy gan nặng ở một số bệnh nhân < 40 tuổi, đặc biệt là trẻ em, propylthiouracil hiện nay chỉ được khuyến cáo trong những trường hợp đặc biệt (ví dụ như trong ba tháng thứ nhất của thai kỳ, trong cơn bão giáp). Liều khởi đầu thông thường của propylthiouracil là 100 đến 150 mg uống, 8 giờ một lần. Có thể đạt được kiểm soát bệnh nhanh bằng cách tăng liều propylthiouracil lên 150 đến 200 mg 8 giờ một lần. Liều dùng như vậy hoặc liều lượng cao hơn (đến 400 mg mỗi 8 giờ) thường được dùng cho những bệnh nhân nặng, bao gồm nhưng bệnh nhân có cơn bão giáp, để ngăn chặn sự chuyển đổi T4 thành T3. Liều duy trì với propylthiouracil là 50 mg x 2 lần/ngày hoặc 3 lần/ngày

Khoảng 20 đến 50% bệnh nhân bị bệnh Basedow thuyên giảm bệnh sau giai đoạn từ 1 đến 2 năm điều trị bằng một trong hai loại thuốc. Sự trở lại bình thường hoặc giảm đáng kể kích thước tuyến giáp, phục hồi mức TSH huyết thanh bình thường, và cường giáp nặng ít hơn trước điều trị là những dấu hiệu tiên lượng tốt cho sự thuyên giảm bệnh lâu dài. Việc sử dụng đồng thời phác đồ các thuốc kháng giáp trạng và levothyroxine không làm tăng tỉ lệ thuyên giảm bệnh ở bệnh nhân bị bệnh Graves. Bởi vì bướu nhân độc hiếm khi có thể thuyên giảm, liệu pháp điều trị bằng thuốc kháng giáp trạng chỉ được dùng điều trị trong chuẩn bị phẫu thuật hoặc điều trị bằng iốt-131.

Tác dung phụ bao gồm phát ban, phản ứng dị ứng, bất thường chức năng gan (bao gồm suy gan với propylthiouracil), và khoảng 0,1% bệnh nhân, giảm bạch cầu hạt trung tính. Bệnh nhân dị ứng với một loại thuốc có thể được chuyển sang thuốc khác, nhưng sự nhạy cảm chéo có thể xảy ra. Nếu xuất hiện giảm bạch cầu hạt, bệnh nhân không thể chuyển sang các loại thuốc khác; có thể sử dụng các liệu pháp khác (như iốt phóng xạ, phẫu thuật).

Các tác dụng ngoại ý có thể xảy ra hoặc các đặc điểm khác khác nhau giữa hai loại thuốc và hướng dẫn các chỉ định cho mỗi loại. Methimazole chỉ cần uống một lần/ngày, giúp bệnh nhân tuân thủ tốt hơn. Hơn nữa, khi methimazole được sử dung với liều < 20 mg/ngày, mất bạch cầu trung tính ít gặp hơn; với propylthiouracil, sự mất bạch cầu hạt có thể xảy ra ở bất kỳ liều lượng nào.

Methimazole đã được sử dụng thành công ở phụ nữ có thai và cho con bú mà không có biến chứng ở thai nhi hoặc trẻ sơ sinh, nhưng một số hiếm các trường hợp methimazole có liên quan đến các dị tật trên da đầu và đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh và với bệnh phôi thai hiếm. Do những biến chứng này, propylthiouracil được sử dụng trong tam cá nguyệt thứ nhất.

Propylthiouracil được ưu tiên dùng để điều trị cơn bão giáp, vì liều lượng cao được sử dụng (trên 800 mg mỗi ngày) ngăn chặn một phần sự chuyển đổi ngoại vi của T4 thành T3 ngoài việc giảm sản sinh ở tuyến giáp.

Sự kết hợp của liều cao propylthiouracil và dexamethasone, cũng làm ức chế mạnh chuyển đổi T4 đến T3, có thể làm giảm các triệu chứng của cường giáp nặng đã được quan sát thấy ở bệnh nhân có bão giáp và phục hồi T3 huyết thanh về bình thường trong vòng một tuần.

Các triệu chứng và dấu hiệu của cường giáp do kích thích giao cảm có thể đáp ứng với thuốc chẹn beta; propranolol hay được sử dụng nhiều nhất, atenolol hoặc metoprolol có thể thích hợp hơn.

Các biểu hiện khác thường không đáp ứng.

• Các biểu hiện thường phản ứng với thuốc kháng beta: Nhịp tim nhanh, run, triệu chứng tâm thần, co cơ mi; thỉnh thoảng không dung nạp được nhiệt độ nóng và đổ mồ hôi, tiêu chảy, yếu cơ gốc chi.

• Các biểu hiện thường không đáp ứng với thuốc chẹn bêta: bướu cổ, lồi mắt, sụt cân, béo phì, tăng tiêu thụ oxy và tăng nồng độ thyroxine trong tuần hoàn

Propranolol được chỉ định trong cơn bão giáp (xem bảng Điều trị cơn bão giáp). Nó làm giảm nhịp tim nhanh, thường là trong vòng 2 đến 3 giờ với đường uống và trong vài phút nếu tiêm tĩnh mạch. Esmolol chỉ nên được sử dụng trong phòng chăm sóc đặc biệt vì nó yêu cầu chuẩn độ và theo dõi cẩn thận. Thuốc chẹn beta cũng được chỉ định cho nhịp tim nhanh do cường giáp, đặc biệt là ở bệnh nhân cao tuổi, bởi vì thuốc kháng giáp thường mất vài tuần mới đạt hiệu quả đầy đủ. Thuốc chẹn kênh canxi có thể kiểm soát nhịp tim nhanh ở những bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc chẹn beta.

Iốt trong liều dược lý ức chế sự giải phóng T3 và T4 trong vài giờ và ức chế sự phân bố iốt, hiệu ứng chuyển tiếp kéo dài từ vài ngày đến một tuần, sau đó sự ức chế thường chấm dứt. Iốt được sử dụng để điều trị cơn cường giáp, đối với những bệnh nhân bị cường giáp trải qua phẫu thuật cấp cứu không phải tuyến giáp, và vì nó cũng làm giảm chảy máu tuyến giáp để chuẩn bị trước phẫu thuật cho các bệnh nhân cường giáp cần phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp. Iốt thường không được sử dụng để điều trị cường giáp. Liều thông thường là từ 2 đến 3 giọt (100 đến 150 mg) dung dịch kali iodide bão hòa uống 3 hoặc 4 lần một ngày hoặc bằng muối natri iodide trong 1 L dung dịch muối 0,9% 0,5 đến 1 g truyền chậm cho một lần một ngày.

Các biến chứng của điều trị iốt bao gồm viêm tuyến nước bọt, viêm kết mạc và phát ban.

Phẫu thuật được chỉ định cho những bệnh nhân bị bệnh Basedow có cường giáp tái phát sau liệu trình thuốc kháng giáp và những người từ chối iốt-131, những bệnh nhân không thể dung nạp thuốc kháng giáp, những bệnh nhân có bướu giáp rất lớn, và ở một số bệnh nhân trẻ tuổi có bướu nhân độc và bướu đa nhân. Phẫu thuật có thể được thực hiện ở bệnh nhân cao tuổi có bướu giáp nhân khổng lồ.

Phẫu thuật thường phục hồi chức năng bình thường. Sự tái phát sau phẫu thuật thay đổi từ 2 đến 16%; nguy cơ suy giáp liên quan trực tiếp đến mức độ rộng của phẫu thuật lấy mô giáp. Liệt dây thanh và suy cận giáp là những biến chứng không thường gặp. Dung dịch muối kali iodide 3 giọt (khoảng 100 đến 150 mg) uống 3 lần/ngày nên được cho trong 10 ngày trước khi phẫu thuật để làm giảm chảy máu trong tuyến. Methimazole cũng phải được cho vì bệnh nhân nên được đưa về bình giáp trước khi sử dụng iodide. Dexamethasone có thể được bổ sung để nhanh đạt bình giáp. Phẫu thuật ở phần trước cổ khó khăn hơn ở những bệnh nhân trước đó đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp hoặc liệu pháp radiodine.

Một chế độ điều trị cho cơn bão giáp được chỉ ra trong bảng Điều trị Bão giáp. Nguyên nhân kết tủa cũng cần được giải quyết.

Trong bệnh da do thâm nhiễm (ở bệnh Basedow), corticosteroid tại chỗ hoặc tiêm corticosteroid vào tổn thương có thể làm giảm bệnh lý da. Bệnh da đôi khi thuyên giảm tự nhiên sau vài tháng hoặc nhiều năm.

Bệnh mắt nên được điều trị đồng thời bởi bác sĩ nội tiết và bác sĩ nhãn khoa cùng điều trị và có thể cần đến selen, corticosteroid, xạ quanh mắt và phẫu thuật. Phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp có thể giúp giải quyết hoặc ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh mắt. Teprotumumab, một thuốc ức chế thụ thể yếu tố tăng trưởng 1 (IGF-1) giống insulin, là liệu pháp rất hiệu quả cho bệnh nhãn khoa mức độ vừa phải (2). Liệu pháp iốt phóng xạ có thể làm tăng tiến triển của bệnh mắt khi bệnh mắt đang hoạt động và do vậy chống chỉ định iốt phóng xạ trong giai đoạn bệnh mắt hoạt động.

Ở những bệnh nhân có cường giáp dưới lâm sàng đang dùng levothyroxine, giảm liều là cách điều trị thích hợp nhất trừ khi liệu pháp điều trị nhằm mục đích duy trì mức TSH bị ức chế ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp.

Phương pháp trị liệu được chỉ định cho những bệnh nhân có cường giáp dưới lâm sàng nội sinh (TSH huyết thanh < 0,1 mU/L), đặc biệt là những người có rung nhĩ hoặc giảm mật độ xương. Cách điều trị thông thường là điều trị iốt-131, nhưng methimazole liều thấp cũng có hiệu quả.

1. 1. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al: 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid 26(10):1343–1421, 2016. doi: 10.1089/thy.2016.0229

2. 2. Douglas RS, Kahaly GJ, Patel A, et al: Teprotumumab for the treatment of active thyroid eye disease. N Engl J Med 382(4):341–352. 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1910434