Viêm nội mạc tử cung hậu sản

Viêm nội mạc tử cung có thể phát triển sau khi viêm màng ối trong quá trình chuyển dạ hay sau sinh Các điều kiện tiên quyết bao gồm Yếu tố nguy cơ bao gồm

• Vỡ ối kéo dài

• Chuyển dạ kéo dài

• Thăm khám cổ tử cung nhiều lần bằng ngón tay

• Viêm màng ối

• Theo dõi tử cung hoặc thai bằng đầu dò trong

• Sinh mổ

• Các mảnh vụn rau sót trong buồng tử cung hoặc được loại bỏ bằng tay.

• Xuất huyết sau sinh

• Cư trú vi khuẩn ở đường sinh dục dưới

• Viêm âm đạo do vi khuẩn

• Thiếu máu

• Bệnh tiểu đường

• Người mẹ tuổi còn trẻ

• Tình trạng kinh tế xã hội thấp

Nhiễm trùng có xu hướng đa vi khuẩn; các mầm bệnh phổ biến nhất bao gồm:

• Cầu khuẩn Gram dương (chủ yếu nhóm B streptococci, Staphylococcus epidermidis, và Enterococcus sp)

• Các vi khuẩn kị khí (chủ yếu là peptostreptococci, Bacteroides sp, và Prevotella sp)

• Vi khuẩn Gram âm (phần lớn là Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, và Proteus mirabilis)

Nhiễm trùng có thể xảy ra ở nội mạc tử cung (viêm nội mạc tử cung), viêm nội mạc tử cung (viêm túi thừa) và/hoặc viêm cơ tử cung.

Không thường gặp là viêm phúc mạc, áp xe chậu, viêm tắc huyết khối vùng chậu (có nguy cơ thuyên tắc phổi), hoặc kết hợp các loại đó. Hiếm khi gặp, sốc nhiễm trùng và di chứng của nó, bao gồm cả tử vong có thể xảy ra.

Thông thường, các triệu chứng đầu tiên của viêm nội mạc tử cung sau sinh là đau bụng dưới và tử cung căng đau, tiếp theo là sốt - thường gặp nhất trong vòng 24 đến 72 giờ sau sinh. Ớn lạnh, nhức đầu, khó chịu và biếng ăn là phổ biến. Đôi khi triệu chứng duy nhất là sốt nhẹ.

Người xanh xao, nhịp tim nhanh và tăng bạch cầu thường xuất hiện, và tử cung mềm, to và căng đau. Sản dịch có thể giảm hoặc nhiều và hôi, có hoặc không có máu. Khi vùng xung quanh tử cung bị ảnh hưởng thì sẽ gây đau và sốt nghiêm trọng; làm cho tử cung to, căng đau, nằm ở vùng đáy dây chằng rộng và kéo ra tới thành chậu và phía sau cùng đồ sau.

Áp xe vùng chậu có thể biểu hiện bằng một khối có thể sờ thấy nằm tách biệt và liền kề với tử cung hoặc sốt và đau bụng vẫn tồn tại mặc dù điều trị bằng kháng sinh tiêu chuẩn.

• Đánh giá lâm sàng

• Thường xét nghiệm để loại trừ các nghuyên nhân khác (ví dụ: phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu)

Chẩn đoán trong vòng 24 giờ sau khi sinh dựa trên những dấu hiệu lâm sàng về đau, cảm giác đau khi sờ vào và nhiệt độ > 38°C sau khi sinh.

Sau 24 giờ đầu tiên, viêm nội mạc tử cung sau khi sinh được cho là hiện diện nếu không có nguyên nhân khác rõ ràng ở bệnh nhân có nhiệt độ ≥ 38°C trong 2 ngày liên tiếp. Các nguyên nhân khác của sốt và các triệu chứng ở vùng bụng dưới bao gồm viêm đường tiết niệu, nhiễm trùng vết mổ, viêm huyết khối vùng chậu nhiễm khuẩn và nhiễm trùng vùng sinh môn Tử cung căng đau thường khó phân biệt với đau, căng vết mổ do sinh mổ. Tử cung căng đau thường khó phân biệt với đau, căng vết mổ do sinh mổ.

Bệnh nhân sốt nhẹ và không đau vùng bụng được đánh giá tìm các nguyên nhân tiềm ẩn khác như xẹp phổi, căng sữa, hoặc nhiễm trùng vú, nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm huyết khối tĩnh mạch ở chân. Sốt do tắc tia sữa có khuynh hướng thường ≤ 39°C. Nếu nhiệt độ tăng đột ngột sau 2 hoặc 3 ngày sốt nhẹ, nguyên nhân có thể là một nhiễm trùng hơn là tắc tia sữa.

Xét nghiệm phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu thường được thực hiện.

Các xét nghiệm cấy dịch niêm mạc tử cung hiếm khi được chỉ định vì các mẫu vật khi đi qua cổ tử cung thường bị nhiễm bẩn bởi vi khuẩn ở âm đạo và cổ tử cung. Các xét nghiêm nuôi cấy dịch niêm mạc tử cung chỉ nên được thực hiện khi viêm nội mạc tử cung kháng lại các phác đồ kháng sinh thông thường và không có nguyên nhân gây nhiễm trùng nào khác được phát hiện; kỹ thuật lấy dịch vô khuẩn với mỏ vịt được thực hiện để tránh nhiễm vi khuẩn có sẵn trong âm đạo và bệnh phẩm được gửi để cấy vi khuẩn ái khí và kỵ khí.

Cấy máu ít khi được chỉ định và nên được thực hiện chỉ khi viêm nội mạc tử cung kháng với các thuốc kháng sinh thông thường hoặc các dấu hiệu lâm sàng cho thấy nhiễm trùng huyết.

Nếu mặc dù viêm nội mạc tử cung được điều trị đầy đủ, sốt vẫn tồn tại trong > 48 giờ (một số bác sĩ lâm sàng tính điểm cuối là 72 giờ) mà không có xu hướng giảm nhiệt độ đỉnh, các nguyên nhân khác như áp xe chậu và viêm huyết khối tĩnh mạch vùng chậu (đặc biệt nếu không có áp xe rõ ràng trên phim) nên được nghĩ tới. Chụp bụng và tiểu khung, thường là bằng CT thì có thể tìm ra khối abces nhưng chỉ xác định được viêm tắc huyết khối vùng chậu khi cục máu đông khá to. Nếu kết quả chụp không cho thấy bất thường, thử bắt đầu điều trị chứng viêm tắc huyết khối vùng chậu giả định với heparin, thường là một chẩn đoán loại trừ. Đáp ứng điều trị xác nhận chẩn đoán.

• Clindamycin cộng với gentamicin, có hoặc không có ampicillin

Điều trị viêm nội mạc tử cung sau khi sinh là một chế độ kháng sinh phổ rộng được tiêm tĩnh mạch cho đến khi phụ nữ khỏi bệnh trong 48 giờ.

Lựa chọn đầu tiên là clindamycin 900 mg đường tĩnh mạch, 8 giờ một lần cộng với gentamicin 1,5 mg/kg đường tĩnh mạch, 8 giờ một lần hoặc 5 mg/kg 1 lần/ngày (1); ampicillin 1 g, 6 giờ một lần được bổ sung nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn đường ruột hoặc nếu không có sự cải thiện trong 48 giờ. Tiếp tục điều trị bằng kháng sinh đường uống là không cần thiết.

Ngăn ngừa hoặc giảm thiểu các yếu tố gây bệnh là điều cần thiết. Sinh đường âm đạo không thể vô trùng, nhưng sử dụng kỹ thuật vô khuẩn.

Khi sinh mổ, dùng kháng sinh dự phòng trong vòng 60 phút trước khi phẫu thuật có thể làm giảm nguy cơ viêm nội mạc tử cung lên đến 75%.