Ứ mật là không bài tiết được bilirubin dẫn đến tăng bilirubin liên hợp trong máu và vàng da. Có rất nhiều nguyên nhân, được xác định bằng xét nghiệm, chụp gan mật và đôi khi phải sinh thiết gan và phẫu thuật. Điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân.
Ứ mật xảy ra với tỉ lệ 1/2500 số trẻ đủ tháng. Bệnh được xác định khi bilirubin trực tiếp > 1 mg/dL (> 17,1 micromole/L).
Ứ mật không bao giờ là bình thường và phải được đánh giá.
Căn nguyên của bệnh ứ mật ở trẻ sơ sinh
Ứ mật (xem thêm Tăng bilirubin máu ở trẻ sơ sinh) có thể là kết quả của các rối loạn ngoài gan hoặc trong gan, mặc dù một số tình trạng có thể trùng lặp.
Các nguyên nhân ngoài gan gây ứ mật
Tình trạng bất thường ngoài gan phổ biến nhất là
Teo đường mật (tỷ lệ mắc ở Hoa Kỳ khoảng 1/8.000 đến 1/18.000 ca sinh sống) (1)
Teo hẹp đường mật là sự tắc nghẽn của cây mật do xơ cứng tiến triển của ống mật ngoài gan. Trong hầu hết các trường hợp, ứ mật xuất hiện sau vài tuần lễ sau khi sinh, có thể là sau viêm và sẹo ở ống mật ngoài gan (và thỉnh thoảng ở trong gan). Tình trạng này hiếm khi xuất hiện ở trẻ non tháng hoặc trẻ sơ sinh khi mới sinh. Nguyên nhân của phản ứng viêm không rõ, nhưng một số yếu tố lây nhiễm đã được liên quan, bao gồm reovirus type 3 và cytomegalovirus.
U nang đường mật hiếm khi biểu hiện dưới dạng ứ mật ở trẻ sơ sinh; những u nang này phổ biến hơn ở những bệnh nhân mắc bệnh thận đa nang gen lặn trên nhiễm sắc thể thường (2).
Hội chứng ống mật bị căng cũng có thể là nguyên nhân gây ứ mật ngoài gan ở trẻ sơ sinh và phổ biến hơn ở trẻ sơ sinh bị xơ nang.
Các nguyên nhân trong gan gây ứ mật
Các nguyên nhân trong gan có thể là nhiễm trùng, dị miễn dịch, chuyển hóa/di truyền hoặc ngộ độc.
Nhiễm trùng có thể gây ứ mật. Nhiễm trùng có thể là vi rút (ví dụ: vi rút herpes simplex, cytomegalovirus, rubella), vi khuẩn (ví dụ: vãng khuẩn huyết gram dương và gram âm, nhiễm trùng đường tiết niệu do Escherichia coli gây ra) hoặc ký sinh trùng (ví dụ: bệnh do toxoplasma). Nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh ăn sữa mẹ cũng có thể gây ứ mật.
Bệnh gan dị miễn dịch khi mang thai liên quan đến truyền IgG của mẹ qua nhau thai tạo ra phức hợp tấn công màng qua trung gian bổ thể làm thương tổn gan của thai nhi.
Nguyên nhân chuyển hóa bao gồm các sai sót về chuyển hóa bẩm sinh như bệnh galactosemia, bệnh tyrosin huyết, thiếu hụt alpha-1 antitrypsin, rối loạn chuyển hóa mỡ, khiếm khuyết axit mật, tình trạng bất thường ở ty lạp thể và khiếm khuyết quá trình ô xi hóa axit béo. Các khiếm khuyết di truyền khác bao gồm hội chứng Alagille, bệnh xơ nang và hội chứng ứ mật-suy thận-co cứng khớp (arthrogryposis-renal dysfunction-cholestasis, ARC). Cũng có một số đột biến gen gây ảnh hưởng đến quá trình sản sinh và bài tiết mật bình thường và gây ứ mật; kết quả của tình trạng bất thường này được gọi là ứ mật trong gan tiến triển có tính gia đình.
Nguyên nhân ngộ độc chủ yếu là do sử dụng dinh dưỡng ngoài đường ruột kéo dài ở trẻ sơ sinh cực kỳ non tháng hoặc trẻ sơ sinh mắc hội chứng ruột ngắn. Các thế hệ nhũ tương lipid mới hơn trong dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch (ví dụ với dầu cá và chất béo trung tính chuỗi trung bình) dường như đã làm giảm nguy cơ ứ mật (3).
Hội chứng viêm gan sơ sinh tự phát (viêm gan tế bào khổng lồ) là một tình trạng viêm gan sơ sinh. Tỷ lệ mắc bệnh này đã giảm và ngày càng trở nên hiếm vì các nghiên cứu chẩn đoán được cải tiến cho phép xác định các nguyên nhân cụ thể gây ứ mật.
Tài liệu tham khảo về căn nguyên
1. Harpavat S, Garcia-Prats JA, Anaya C, et al: Diagnostic yield of newborn screening for biliary atresia using direct or conjugated bilirubin measurements. JAMA 323(12):1141–1150, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.0837
2. Fabris L, Fiorotto R, Spirli C, et al: Pathobiology of inherited biliary diseases: A roadmap to understand acquired liver diseases. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 16(8):497–511, 2019. doi: 10.1038/s41575-019-0156-4
3. Guthrie G, Burrin D: Impact of Parenteral Lipid Emulsion Components on Cholestatic Liver Disease in Neonates. Nutrients 13(2):508, 2021 doi: 10.3390/nu13020508
Sinh lý bệnh của ứ mật ở trẻ sơ sinh
Trong ứ mật, chủ yếu là do không bài tiết được bilirubin dẫn đến dư thừa bilirubin liên hợp trong dòng máu và giảm muối mật trong đường tiêu hóa (GI). Do thiếu muối mật bài tiết vào đường tiêu hóa, nên trẻ bị kém hấp thu chất béo và các vitamin hòa tan trong chất béo (A, D, E và K), dẫn đến thiếu hụt vitamin, không đủ chất dinh dưỡng và chậm phát triển.
Các triệu chứng và dấu hiệu của chứng ứ mật ở trẻ sơ sinh
Ứ mật thường được ghi nhận trong 2 tuần đầu của cuộc đời. Trẻ sơ sinh bị vàng da và thường có nước tiểu sẫm màu (do chứa bilirubin liên hợp), phân nhạt màu và gan to.
Nếu ứ mật kéo dài, thường có ngứa kéo dài, vì là các triệu chứng và dấu hiệu của thiếu hụt vitamin tan trong dầu và chậm phát triển trên biểu đồ tăng trưởng.
Nếu tình trạng bất thường bên trong gây xơ ở gan và xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa kèm theo căng chướng bụng sau đó do cổ chứng, giãn các tĩnh mạch ở bụng và chảy máu đường tiêu hóa trên do có thể bị giãn tĩnh mạch thực quản.
Chẩn đoán ứ mật ở trẻ sơ sinh
Bilirubin toàn phần và trực tiếp
Các xét nghiệm về gan
Xét nghiệm tìm các nguyên nhân chuyển hóa, nhiễm trùng và di truyền
Siêu âm gan
Chụp gan mật
Đôi khi sinh thiết gan, chụp X-quang đường mật trong khi mổ, hoặc xét nghiệm di truyền
Bất cứ trẻ nào có vàng da sau sinh 2 tuần thì cần phải được đánh giá để kiểm tra ứ mật bao gồm cả nồng độ bilirubin toàn phần và trực tiếp. Một số chuyên gia cho rằng những trẻ sơ sinh bú mẹ bị vàng da không cần phải đánh giá cho đến khi được 3 tuần tuổi. Cách tiếp cận ban đầu cần phải hướng đến chẩn đoán các tình trạng có thể điều trị được (ví dụ: teo đường mật bẩm sinh ngoài gan, trong đó can thiệp sớm bằng phẫu thuật sẽ cải thiện kết quả trong thời gian ngắn).
Ứ mật được xác định bằng tăng cả bilirubin toàn phần và trực tiếp. Các xét nghiệm cần thiết để đánh giá thêm về gan bao gồm albumin, bilirubin phân đoạn huyết thanh, các enzyme gan, thời gian prothombin/thời gian prothombin riêng phần (PT/PTT) và nồng độ amoniac (xem phần Các xét nghiệm trong ứ mật).
Sau khi xác nhận ứ mật, cần phải xét nghiệm để xác định nguyên nhân (xem bảng Đánh giá chẩn đoán ứ mật ở trẻ sơ sinh) và bằng chứng về kém hấp thu (ví dụ: nồng độ vitamin tan trong chất béo E, D, K và A thấp, hoặc PT kéo dài, gợi ý nồng độ vitamin K thấp).
Siêu âm bụng thường là xét nghiệm đầu tiên; nó không xâm lấn và có thể đánh giá kích thước gan và một số bất thường nhất định của túi mật và ống mật chủ. Tuy nhiên, nó không đặc hiệu. Scan đường mật bằng axit hydroxy iminodiacetic (HIDA scan) cũng nên được thực hiện; sự bài tiết vào đường ruột loại trừ tình trạng tắc mật, nhưng sự thiếu hụt bài tiết có thể xảy ra do tắc mật, viêm gan sơ sinh trầm trọng, và các nguyên nhân khác gây ứ mật. Trẻ sơ sinh bị ứ mật thường được dùng phenobarbital trong 5 ngày trước khi chụp HIDA nhằm tăng cường bài tiết. Ở một số trung tâm nhi khoa cấp ba, nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) có thể được thực hiện để khảo sát giải phẫu của hệ thống ống mật.
Khi không thể đưa ra chẩn đoán, nhìn chung là cần phải sinh thiết gan tương đối sớm, đôi khi cần phải chụp đường mật trong khi mổ. Những bệnh nhân teo đường mật bẩm sinh thường có bộ ba cửa giãn rộng (động mạch gan riêng, tĩnh mạch cửa, ống mật chủ), tăng sinh ống mật và tăng xơ hóa. Viêm gan sơ sinh đặc trưng bởi sự đảo lộn các tiểu thùy gan kèm theo các tế bào đa nhân khổng lồ. Bệnh gan dị miễn dịch đồng loại đặc trưng bởi tăng dự trữ sắt ở gan.
Điều trị chứng ứ mật ở trẻ sơ sinh
Điều trị nguyên nhân cụ thể
Bổ sung vitamin A, D, E, và K
Triglycerid chuỗi trung bình
Đôi khi dùng axit ursodeoxycholic
Đối với nghi ngờ hẹp đường mật, phẫu thuật thăm dò và đôi khi nối rốn gan-ruột
Điều trị cụ thể theo định hướng nguyên nhân. Nếu không có liệu pháp điều trị cụ thể, điều trị mang tính hỗ trợ và chủ yếu bao gồm liệu pháp dinh dưỡng, bao gồm bổ sung vitamin A, D, E và K.
Đối với trẻ bú sữa công thức, nên sử dụng sữa công thức có hàm lượng triglycerides trung bình cao vì chất béo này được hấp thu tốt hơn khi thiếu muối mật. Cần phải có đủ calo; trẻ sơ sinh có thể cần khoảng > 130 calo/kg/ngày. Ở trẻ sơ sinh có một ít dịch mật, axit ursodeoxycholic một hoặc hai lần mỗi ngày có thể làm giảm ngứa.
Trẻ sơ sinh bị nghi ngờ teo mật cần phẫu thuật thăm dò kết hợp với chụp đường mật trong mổ. Nếu teo mật được chẩn đoán xác định thì phải tiến hành phẫu thuật nối mật-ruột (phẫu thuật Kasai). Lý tưởng là, phẫu thuật này nên được thực hiện ngay trong 1 đến 2 tháng sau sinh. Sau giai đoạn này, tiên lượng ngắn hạn sẽ xấu hơn. Sau phẫu thuật, nhiều bệnh nhân có vấn đề mãn tính đáng kể, bao gồm ứ mật dai dẳng, viêm đường mật tái diễn, và chậm tăng trưởng thể chất. Thuốc kháng sinh dự phòng (ví dụ: sulfamethoxazole/trimethoprim, SMX-TMP, cotrimoxazole) thường được kê đơn trong một năm sau phẫu thuật nhằm ngăn ngừa viêm đường mật tiến triển. Ngay cả khi điều trị tối ưu, hầu hết trẻ sơ sinh bị xơ gan và cần ghép gan.
Ứ mật do nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch sẽ giải quyết nếu ngừng nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch hoặc đôi khi nếu thay thế nhũ tương lipid thế hệ mới bằng nhũ tương cũ trước khi trẻ phát triển bệnh gan nặng.
Vì bệnh gan dị miễn dịch thai kỳ không có chất chỉ điểm và/hoặc xét nghiệm chắc chắn nên cần cân nhắc sớm việc điều trị bằng globulin miễn dịch (IVIG) đường tĩnh mạch hoặc thay máu để đảo ngược tình trạng thương tổn gan đang diễn ra nếu không thể đưa ra chẩn đoán chắc chắn (1).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Fischer HS, Staufner C, Sallmon H, et al: Early exchange transfusion to treat neonates with gestational alloimmune liver disease: An 11-year cohort study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 70(4):444–449, 2020. doi: 10.1097/MPG.0000000000002593
Tiên lượng về ứ mật ở trẻ sơ sinh
Teo đường mật bẩm sinh thường tiến triển và nếu không được điều trị sẽ dẫn đến suy gan, xơ gan kèm tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong vài tháng và có thể tử vong khi được 1 tuổi.
Tiên lượng cho ứ mật do các rối loạn cụ thể (ví dụ: bệnh chuyển hóa) rất khác nhau, từ một diễn biến hoàn toàn lành tính đến một bệnh tiến triển dẫn đến xơ gan.
Hội chứng viêm gan sơ sinh tự phát thường chậm khỏi, nhưng có thể gây tổn thương gan vĩnh viễn và dẫn tới suy gan và tử vong.
Bệnh gan dị miễn dịch thai kỳ nếu không can thiệp sớm sẽ có tiên lượng xấu.
Những điểm chính
Có rất nhiều nguyên nhân di truyền và mắc phải gây ứ mật ở trẻ sơ sinh, dẫn đến không bài tiết được bilirubin và gây dư thừa bilirubin liên hợp.
Ứ mật ở trẻ sơ sinh thường được ghi nhận trong 2 tuần đầu đời; trẻ sơ sinh bị vàng da và thường có nước tiểu sẫm màu, phân nhạt màu và gan to.
Bắt đầu bằng các xét nghiệm về gan, siêu âm, chụp gan mật và làm các xét nghiệm tìm nguyên nhân, đôi khi bao gồm cả sinh thiết gan.
Điều trị nguyên nhân cụ thể và chăm sóc hỗ trợ, bao gồm bổ sung vitamin tan trong dầu và công thức có hàm lượng cao triglycerid chuỗi trung bình và có đủ calo.
Thông tin thêm
Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition: Guideline for the evaluation of cholestatic jaundice in infants (2017)
North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition: Joint position paper on nutritional support of children with chronic liver diseases (2019)