Đặt ống thông tĩnh mạch dưới đòn có dẫn hướng siêu âm sử dụng sóng siêu âm thời gian thực (động) để dẫn hướng chọc dò tĩnh mạch và một dây dẫn hướng (kỹ thuật Seldinger) để luồn một ống thông tĩnh mạch trung tâm qua tĩnh mạch dưới đòn và vào tĩnh mạch chủ trên. Hai cách tiếp cận (dưới xương đòn và trên xương đòn) được sử dụng; phương pháp tiếp cận dưới xương đòn được mô tả ở đây.
Sử dụng dẫn hướng siêu âm để tiếp cận tĩnh mạch dưới đòn dưới xương đòn cần phải chụp ảnh và đặt ống thông tĩnh mạch nách (đoạn xa liên tục của tĩnh mạch dưới đòn) vì xương đòn chặn hình ảnh siêu âm của tĩnh mạch đầu gần. Đặt ống thông tĩnh mạch nách có thể khó thực hiện khi có hoặc không có dẫn hướng siêu âm, và dẫn hướng siêu âm, nếu có, là bắt buộc.
(Xem thêm Cách tiếp cận mạch máu, Đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, và Cách đặt ống thông tĩnh mạch dưới đòn.)
Chỉ định
Không có các vị trí tiếp cận tĩnh mạch an toàn hoặc lâu dài khác
Không có khả năng tiếp cận tĩnh mạch ngoại biên hoặc truyền dịch trong xương
Truyền dịch và thuốc qua đường tĩnh mạch cho bệnh nhân ngừng tim
Truyền tĩnh mạch các dịch đậm đặc hoặc gây kích ứng
Truyền tĩnh mạch dòng chảy mức độ cao hoặc thể tích dịch lớn vượt quá mức có thể sử dụng ống thông tĩnh mạch ngoại biên
Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)
Thẩm tách máu hoặc lọc huyết tương*
Tạo nhịp tim qua tĩnh mạch (xem video Cách luồn máy tạo nhịp tim qua tĩnh mạch) hoặc theo dõi động mạch phổi (ống thông Swan-Ganz)†
* Tĩnh mạch dưới đòn có thể ít được ưu tiên hơn đối với các ống thông cứng (vì khó đạt được khúc quanh gấp vào tĩnh mạch chủ trên) hoặc các ống thông chạy thận nhân tạo có lỗ ống lớn (có thể gây hẹp tĩnh mạch làm cho cánh tay cùng bên không thích hợp để đặt shunt động tĩnh mạch).
† Để tạo nhịp tim qua đường tĩnh mạch và theo dõi động mạch phổi, thường ưu tiên đặt ống thông tĩnh mạch cảnh trong bên phải hoặc đặt ống thông tĩnh mạch dưới đòn trái.
Ống thông tĩnh mạch trung tâm (CVC) dưới đòn được ưu tiên sử dụng trong việc tiếp cận tĩnh mạch lâu dài ở những bệnh nhân không nằm liệt (ví dụ, bệnh nhân đi lại cần nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch, kháng sinh hoặc hóa trị liệu).
Chống chỉ định
Chống chỉ định tuyệt đối
Người vận hành siêu âm chưa được đào tạo hoặc thiếu kinh nghiệm
Tĩnh mạch nách/dưới đòn không phù hợp, huyết khối (không thể ép cầm máu được) hoặc trên siêu âm cho thấy không thể tiếp cận được
Gãy xương đòn hoặc gãy xương sườn đầu gần
Nhiễm trùng cục bộ tại vị trí chọc kim
Ống thông tẩm kháng sinh ở bệnh nhân dị ứng
Chống chỉ định tương đối
Bệnh phổi một bên: Đặt ống thông cùng bên.
Biến dạng giải phẫu cục bộ, do chấn thương hoặc do bẩm sinh, không có tràn khí màng phổi: Đặt ống thông đối bên.
Rối loạn đông máu, bao gồm cả điều trị chống đông máu*
Béo phì: Do tĩnh mạch nách nằm sâu và đám rối thần kinh cánh tay ở gần đó nên chỉ có thể đặt ống thông tĩnh mạch nách ở những bệnh nhân gầy.
Hội chứng tĩnh mạch chủ trên ác tính
Suy hô hấp tim nặng hoặc tăng nhãn áp hoặc tăng áp lực nội sọ: Những bệnh nhân này sẽ bị tổn thương bởi tư thế Trendelenburg (cúi đầu).
Tiền sử trước đây đặt ống thông ở tĩnh mạch trung tâm đã dự kiến
Bệnh nhân không hợp tác: An thần nếu cần thiết.
Block nhánh trái: Một dây dẫn hướng hoặc ống thông trong tâm thất phải có thể gây block tim hoàn toàn.
* Điều trị bằng thuốc chống đông (ví dụ, thuyên tắc động mạch phổi) làm tăng nguy cơ chảy máu khi đặt ống thông tĩnh mạch dưới đòn, nhưng điều này phải được cân bằng với tăng nguy cơ huyết khối (ví dụ, đột quỵ) nếu thuốc chống đông bị đảo ngược tác dụng. Thảo luận về bất kỳ sự đảo ngược dự tính nào với bác sĩ lâm sàng quản lý thuốc chống đông và sau đó với bệnh nhân. Một đường truyền tĩnh mạch đùi có thể được ưu tiên hơn.
Các biến chứng
(Xem thêm Các biến chứng của đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.)
Các biến chứng bao gồm
Tràn khí màng phổi (tăng nguy cơ vì đỉnh màng phổi [đặc biệt là bên trái] gần đường đâm kim)
Thủng động mạch
Tụ máu (tăng nguy cơ do xương đòn cản trở tác dụng của việc ép bên ngoài để cầm máu động mạch hoặc tĩnh mạch dưới đòn)
Làm thương tổn tĩnh mạch
Tràn máu màng phổi
Tắc mạch khí
Sai vị trí ống thông* (ví dụ, tĩnh mạch cảnh trong hoặc ống ngực)
Rối loạn nhịp tim hoặc thủng tâm nhĩ, thường do dây dẫn hướng hoặc ống thông
Tổn thương dây thần kinh
Nhiễm trùng
Huyết khối (do chính ống thông)
* Các biến chứng hiếm gặp do đặt nhầm catheter bao gồm đặt ống thông động mạch, tràn dịch ngực, tràn dịch trung thất và tổn thương van ba lá.
Sử dụng phương pháp siêu âm làm giảm nguy cơ thủng động mạch và có thể là tràn khí màng phổi.
Thuyên tắc do dây dẫn hướng hoặc ống thông cũng hiếm khi xảy ra.
Để làm giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch và nhiễm trùng huyết do catheter, nên rút CVC ngay khi không còn cần sử dụng nữa.
Thiết bị
Quy trình vô trùng, bảo vệ hàng rào
Dung dịch khử trùng (ví dụ, cồn chlorhexidine, chlorhexidine, povidone iodine, cồn)
Săng mổ vô trùng cỡ lớn, khăn lau
Mũ, khẩu trang, áo choàng, găng tay vô trùng
Tấm chắn mặt
Hướng dẫn siêu âm
Máy siêu âm có tần số cao (ví dụ, 5 đến 10 MHz), đầu dò mảng tuyến tính (đầu dò)
Gel siêu âm, không vô trùng và vô trùng
Vỏ đầu dò vô trùng để bọc đầu dò và dây của đầu dò, dây cao su vô trùng (cách khác là có thể đặt đầu dò trong găng tay vô trùng và quấn dây trong một săng mổ vô trùng)
Kỹ thuật Seldinger (catheter qua dây dẫn hướng)
Theo dõi tim mạch
Thuốc gây tê cục bộ (ví dụ, lidocain 1% không có epinephrine, khoảng 5 mL)
Kim gây tê nhỏ (ví dụ, cỡ từ 25 đến 27, dài khoảng 1 inch [3 cm])
Kim gây tê/kim tìm* lớn (cỡ 22, dài khoảng 1,5 inch [4 cm])
Kim của dụng cụ đặt ống thông (ví dụ, có thành mỏng, cỡ 18 hoặc 16, có đốc vát bên trong, dài khoảng 2,5 inch [6 cm])
Ống tiêm 3 và 5 mL (sử dụng ống tiêm đầu trượt cho kim tìm và kim của dụng cụ đặt ống thông)
Dây dẫn hướng dẫn, đầu chữ J
Dao mổ (lưỡi số 11)
Ống nong
Ống thông tĩnh mạch trung tâm (người lớn: 8 French hoặc lớn hơn, chiều dài tối thiểu cho ống thông tĩnh mạch nách/dưới đòn là 20 cm cho bên phải và 24 cm cho bên trái)
Gạc miếng vô trùng (ví dụ, hình vuông 4 × 4 inch [10 × 10 cm])
Nước muối sinh lý vô trùng để rửa cổng hoặc các cổng của ống thông
Chỉ lụa hoặc nylon không tiêu (ví dụ, 3-0 hoặc 4-0)
Miếng dán chlorhexidine, băng kín trong suốt
* Kim tìm là một kim mảnh hơn được sử dụng để xác định vị trí của tĩnh mạch trước khi chọc kim của dụng cụ đặt ống thông. Nó thường không cần thiết cho đặt ống thông có dẫn hướng siêu âm.
Đường kính ngoài của CVC phải nhỏ hơn hoặc bằng một phần ba đường kính trong của tĩnh mạch (như đo bằng siêu âm) để giảm nguy cơ huyết khối.
Cần có một hoặc hai phụ tá.
Cân nhắc bổ sung
Chế độ xem siêu âm trục ngắn (mặt cắt ngang, ngang) rất dễ lấy và là chế độ xem tốt hơn để xác định các tĩnh mạch và động mạch cũng như hướng của chúng với nhau. Việc xác định một đầu kim ở mặt cắt ngang cần phải có một số kỹ năng vì kim xuất hiện dưới dạng một chấm phản xạ (màu trắng) và đầu kim chỉ có thể được phân biệt bằng sự biến mất và xuất hiện lại của chấm đầu kim khi đầu kim đi qua lại trên mặt phẳng hình ảnh. Chế độ xem trục ngắn thường được sử dụng để xác định vị trí chọc tĩnh mạch thích hợp và để dẫn hướng việc đưa kim theo góc nghiêng (ví dụ, ≥ 45°).
Chế độ xem siêu âm trục dài (dọc, trong mặt phẳng) về mặt kỹ thuật khó thu được hơn (phải giữ đầu dò, tĩnh mạch và kim trên một mặt phẳng), nhưng nó hiển thị kim theo chiều dọc, vì vậy toàn bộ kim – bao gồm cả đầu kim – có thể được hiển thị liên tục khi nó đến gần và đi vào tĩnh mạch; điều này giúp tránh sai lệch vị trí. Chế độ xem trục dài rất hữu ích khi góc đâm kim nông (ví dụ, trong trường hợp đặt ống thông ở nách/dưới xương đòn) và để khẳng định mức thẳng hàng kim theo chiều dọc thích hợp trong quá trình đâm kim theo trục ngắn.
Các lần thử đặt ống thông đôi khi không thành công. Không vượt quá 2 hoặc 3 lần thử (điều này làm tăng nguy cơ bị các biến chứng) và sử dụng thiết bị mới sau mỗi lần thử (tức là không sử dụng lại kim, ống thông hoặc các thiết bị khác vì chúng có thể đã bị tắc bởi mô hoặc máu).
Trong thời gian ngừng tim phổi, hoặc thậm chí huyết áp thấp và thiếu oxy, máu động mạch có thể sẫm màu và không đập và có thể bị nhầm với máu tĩnh mạch.
Nếu động mạch dưới đòn bị đặt nhầm ống thông do ống nong mô hoặc do CVC, hãy để ống nong hoặc ống thông tại chỗ và xin tư vấn phẫu thuật để có thể phẫu thuật cắt bỏ.
Giải phẫu liên quan
Tĩnh mạch dưới đòn là phần tiếp nối đầu gần của tĩnh mạch nách và kéo dài vào trong từ mép ngoài của xương sườn thứ nhất đến tĩnh mạch cánh tay đầu (vô danh).
Vì sóng siêu âm không xuyên qua xương, nên hình ảnh tĩnh mạch nách (tĩnh mạch dưới đòn đầu xa) dưới xương đòn đầu ngoài (đối với phương pháp tiếp cận dưới xương đòn).
Tĩnh mạch nách kéo dài ra ngoài từ xương sườn đầu tiên đến cơ tròn to, nơi nó trở thành tĩnh mạch cánh tay. Sự thay đổi giải phẫu bình thường theo hướng của tĩnh mạch và động mạch nách là rất lớn, vì vậy dẫn hướng siêu âm có giá trị đặc biệt (và được khuyến cáo là bắt buộc) ở vùng này.
Các mạch ở nách được xác định tốt nhất bằng cách sử dụng chế độ xem trục ngắn (mặt cắt ngang) ở khu vực dưới đầu xa xương đòn, nơi các mạch ở nông nhất và có đường kính lớn nhất.
Chế độ xem trục dài (theo chiều dọc) và góc đâm kim nông rất hữu ích cho việc đặt ống thông tĩnh mạch nách để tránh làm thủng màng phổi.
Vị trí chọc ở da bị ảnh hưởng bởi cả hình ảnh và kích thước của đầu dò (ví dụ, vị trí chọc ở da để dẫn hướng bằng siêu âm trục dài có thể cách vị trí dẫn hướng siêu âm trục ngắn vài xăng-ti-mét).
Đặt ống thông dưới đòn bên phải, so với bên trái, đôi khi được ưu tiên hơn vì nó tránh được ống ngực và vì đỉnh màng phổi bên phải thấp hơn bên trái. Đặt ống thông bên trái đôi khi được ưu tiên hơn vì nó tạo ra một con đường trực tiếp, ít góc cạnh hơn vào tĩnh mạch chủ trên, ít có khả năng đặt ống thông sai hướng tĩnh mạch cảnh trong.
Tư thế
Nâng giường lên độ cao thoải mái cho bạn (tức là bạn có thể đứng thẳng trong khi làm thủ thuật).
Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa hoặc ở tư thế Trendelenburg (giường nghiêng với đầu hạ xuống từ 10 đến 20°) để làm giãn tĩnh mạch nách và ngăn ngừa thuyên tắc khí.
Cánh tay có thể đặt thoải mái ở bên cạnh bệnh nhân và giữ đầu ở trạng thái trung tính.
Đứng ở bên cạnh giường.
Mô tả các bước tiến hành thủ thuật.
Kiểm tra xem máy siêu âm đã được cấu hình và hoạt động chính xác chưa: Đảm bảo rằng hình ảnh trên màn hình mà bạn đang xem tương quan với hướng không gian của đầu dò khi bạn đang cầm và di chuyển nó. Dấu ở mặt bên trên đầu dò tương ứng với điểm đánh dấu màu xanh mòng két trên màn hình siêu âm. Điều chỉnh cài đặt màn hình và vị trí đầu dò nếu cần để đạt được hướng trái phải chính xác.
Thực hiện kiểm tra siêu âm không vô trùng (tức là sử dụng một đầu dò không được bọc và gel không vô trùng) và xác định xem tĩnh mạch này có phù hợp để đặt ống thông không. Sử dụng chế độ xem trục ngắn (mặt cắt ngang). Kiểm tra vùng dưới đầu xa xương đòn. Mạch máu giảm âm (xuất hiện màu đen trên màn hình siêu âm). Các tĩnh mạch thường lớn hơn, có thành mỏng và hình trứng (thay vì có thành dày và tròn) và dễ bị ép (khi ép nhẹ lên da bên trên) hơn so với các động mạch ghép cặp của tĩnh mạch. Kích thước của tĩnh mạch nách thay đổi theo hô hấp và tăng lên theo vị trí Trendelenburg và nghiệm pháp Valsalva.
Huyết khối tĩnh mạch có thể xuất hiện dưới dạng phản âm (màu xám không đều) trong lòng tĩnh mạch nhưng thường được chẩn đoán vì tĩnh mạch có huyết khối sẽ không thể ép được. Huyết khối khiến tĩnh mạch không được coi là vị trí đặt ống thông máu thích hợp.
Đặt ống thông tính mạch trung tâm tại vị trí có hình ảnh trục ngắn tối ưu (nghĩa là, mặt cắt ngang có đường kính lớn của tĩnh mạch, không có động mạch bên trên).
Lắp máy theo dõi tim cho bệnh nhân và bật nó lên.
Chuẩn bị thiết bị
Đặt dụng cụ vô trùng trên các khay dụng cụ tiệt trùng được đậy kín.
Mặc quần áo vô trùng và sử dụng hàng rào bảo vệ.
Rút thuốc gây tê cục bộ vào một ống tiêm.
Lắp kim dụng cụ đặt ống thông vào một ống tiêm 5 mL có từ 1 đến 2 mL nước muối sinh lý vô trùng trong đó. Căn chỉnh góc xiên của kim với các vạch thể tích trên ống tiêm.
Xả sạch trước tất cả các đường truyền của CVC bằng 3 đến 5 mL nước muối sinh lý vô trùng và sau đó đậy các cổng bằng nắp hoặc ống tiêm.
Khi xả đường truyền trung tâm, hãy sử dụng một ống tiêm 10 mL (hoặc một ống có đường kính bằng hoặc lớn hơn) và không đẩy quá mạnh để tránh làm vỡ đường truyền.
Chuẩn bị trường mổ vô trùng
Bôi gạc dung dịch sát trùng lên một vùng da rộng, bao gồm toàn bộ xương đòn và vùng vai. Cũng bao gồm phần bên của cổ và trước ngực xuống dưới đến núm vú cùng bên để bạn có thể ngay lập tức chuyển sang đặt ống thông tĩnh mạch cảnh nếu đặt ống thông tĩnh mạch nách/dưới đòn không thành công.
Để dung dịch sát khuẩn khô trong ít nhất 1 phút.
Đặt khăn lau vô trùng xung quanh vị trí chọc kim.
Đặt các săng mổ vô trùng lớn (ví dụ, săng mổ che toàn thân) để thiết lập một trường vô trùng lớn.
Trùm vỏ bọc vô trùng lên đầu dò siêu âm
Chỉ đạo người trợ lý của bạn (không vô trùng) phủ đầu dò bằng gel siêu âm không vô trùng và sau đó cầm đầu dò, hướng đầu của đầu dò lên trên, ngay bên ngoài trường vô trùng.
Luồn tay thuận có đeo găng tay của bạn vào vỏ bọc đầu dò vô trùng.
Dùng tay thuận của bạn nắm chặt đầu của đầu dò (bây giờ đã được che bởi vỏ bọc đầu dò).
Sử dụng bàn tay không thuận đã đeo găng của bạn để dàn vỏ bọc vô trùng trên đầu dò và vuốt nó xuống hết theo dây. Không chạm vào dây không được bọc kín cũng không để dây chạm vào trường vô trùng khi bạn dàn vỏ bọc.
Kéo chặt vỏ bọc đó trên đầu của đầu dò để loại bỏ tất cả bọt khí.
Quấn dây cao su vô trùng xung quanh đầu dò để cố định vỏ bọc ở nguyên vị trí.
Bây giờ đầu dò được bọc kín có thể để trên săng mổ vô trùng.
Gây tê tại chỗ đặt ống thông
Bôi gel siêu âm vô trùng lên đầu của đầu dò đã được bọc kín.
Sử dụng hướng dẫn siêu âm trục dài để đặt ống thông tĩnh mạch nách/dưới đòn cho chọc kim gây tê cục bộ và chọc kim của dụng cụ đặt ống thông:
Đầu tiên, sử dụng dẫn hướng siêu âm trục ngắn để lấy hình ảnh mặt cắt ngang tối ưu của tĩnh mạch nách dưới đầu xa xương đòn. Dùng đầu dò ấn nhẹ để tránh làm sai lệch kích thước hình ảnh và hình dạng của tĩnh mạch.
Tiếp theo, xoay đầu dò 90° để có chế độ xem trục dài (trong mặt phẳng, theo chiều dọc) của tĩnh mạch nách, đặt đầu ngoài của đầu dò lên vị trí của chế độ xem trục ngắn được chụp ảnh tối ưu. Di chuyển đầu dò nếu cần để có hình ảnh rộng nhất của tĩnh mạch, việc xảy ra khi đầu dò đè lên trục dọc của tĩnh mạch. Dùng đầu dò ấn nhẹ để tĩnh mạch vẫn nằm ở trung tâm, dưới đầu dò và không lăn sang một bên.
Giữ đầu dò ở vị trí này.
Khi sử dụng dẫn hướng siêu âm trục dài, chọc kim thủ thuật (kim gây tê cục bộ và kim của dụng cụ đặt ống thông) vào da tại một điểm ở ngay đầu xa của đầu xa đầu dò, và đẩy kim lần đầu tiên vào da theo góc nông (khoảng 30°) bên dưới trục dài của đầu dò. Điều chỉnh nhẹ đầu dò và kim nếu cần để giữ cả hai trong mặt phẳng. Khi bạn đẩy kim, hãy điều chỉnh góc chọc kim sao cho kim gặp tĩnh mạch ở đầu gần của đầu dò. Liên tục giữ áp lực âm nhẹ trên pít-tông khi bạn đẩy kim.
Tiêm một cục sẩn thuốc tê ngay ngoài đầu ngoài của đầu dò và sau đó, dưới dẫn hướng siêu âm, tiêm thuốc tê vào da và các mô mềm ở bề mặt tĩnh mạch dọc theo một góc nông đi qua bên dưới đầu dò về phía trong. Điều chỉnh góc chọc kim khi cần thiết để giữ kim cách xa tĩnh mạch một cách an toàn.
Chọc kim của dụng cụ đặt ống thông bằng dẫn hướng siêu âm
Tiếp tục sử dụng hướng dẫn siêu âm trục dài (như đã mô tả ở trên để tiêm thuốc gây tê cục bộ).
Chọc kim của dụng cụ đặt ống thông (với mặt vát của mũi kim căn chỉnh dọc theo đường chọc kim vào).
Duy trì hiển thị kim và tĩnh mạch theo chiều dọc khi bạn đẩy kim bằng cách điều chỉnh một chút đối với hướng ra ngoài của kim và hướng của đầu dò.
Nếu kim đi lạc khỏi tĩnh mạch, nó sẽ có vẻ như ngắn lại. Điều chỉnh hướng ngoài của kim để có hình ảnh toàn bộ chiều dài của nó. Nếu đầu kim tiếp cận tĩnh mạch quá dốc, hãy rút kim ra một chút, giảm góc độ đâm kim và đẩy lại kim.
Khi đầu kim tiếp cận tĩnh mạch, hãy điều chỉnh tốc độ và góc đâm kim của bạn để kim đi vào có kiểm soát nhiều nhất có thể. Thành bề ngoài của tĩnh mạch sẽ thụt vào khi đầu kim chạm vào nó. Sau đó, kim chọc tiếng pốp qua thành đó để đi vào lòng tĩnh mạch, kèm theo máu loang ra màu đỏ sẫm trong nòng của ống tiêm.
Giữ ống tiêm bất động tại vị trí này và luôn hiển thị đầu kim. Tình trạng di lệch là phổ biến, và thậm chí một cử động nhẹ cũng có thể làm di lệch đầu kim ra khỏi tĩnh mạch.
Đánh giá máu trở lại
Tiếp tục giữ ống tiêm bất động.
Nắm chặt đốc kim và cũng giữ nó bất động.
Rút ống tiêm ra khỏi đốc kim và để cho máu chảy ra trong thời gian ngắn để xác nhận rằng máu là ở tĩnh mạch (tức là có màu đỏ sẫm và đang chảy nhưng không đập). Sau đó, ngay lập tức dùng ngón tay cái của bạn che đốc kim để ngăn máu chảy và ngăn ngừa thuyên tắc khí.
Tuy nhiên, nếu máu có màu đỏ tươi và đập (động mạch), hãy chấm dứt thủ thuật. Rút kim ra và sử dụng gạc vuông 4 × 4 trong 10 phút ép liên tục bên ngoài lên khu vực đó để giúp ngăn chảy máu và tụ máu.
Luồn dây dẫn hướng
Cẩn thận xoay kim luồn sao cho mặt vát của kim bây giờ hướng xuống phía dưới (nghĩa là cách xa tĩnh mạch cảnh trong và hướng về phía tim).
Luồn đầu cong chữ J của dây dẫn hướng vào kim của dụng cụ đặt ống thông, với đường cong chữ J hướng về phía dưới (tức là cùng hướng với mặt vát của mũi kim).
Đẩy dây dẫn hướng qua kim đó và vào tĩnh mạch. Bạn có thể sử dụng dẫn hướng siêu âm (trục ngắn hoặc trục dài) để xác minh dây dẫn hướng đã vào tĩnh mạch. Không ép dây dẫn hướng; nó sẽ trượt trơn tru. Đẩy dây dẫn hướng 20 cm đến 23 cm hoặc cho đến khi xuất hiện nhịp ngoại tâm thu (rút lại từ thời điểm này cho đến khi ngừng nhịp ngoại tâm thu).
Nếu bạn cảm thấy có bất kỳ lực cản nào khi bạn đẩy dây dẫn hướng, hãy ngừng đẩy nó. Cố gắng nhẹ nhàng rút dây dẫn hướng ra một chút, xoay nhẹ, sau đó đẩy lại dây hoặc cố gắng nhẹ nhàng rút toàn bộ dây ra, thiết lập lại đầu kim trong tĩnh mạch (được xác nhận bởi máu tĩnh mạch trở lại), sau đó luồn lại dây.
Tuy nhiên, nếu bạn cảm thấy có bất kỳ lực cản nào khi rút dây, hãy chấm dứt thủ thuật và rút kim và dây dẫn hướng cùng nhau cùng một lúc (để ngăn đầu kim cắt qua dây dẫn hướng bên trong bệnh nhân). Sau đó, sử dụng gạc vuông 4 × 4 trong 10 phút ép liên tục bên ngoài lên khu vực đó và để giúp ngăn chảy máu và tụ máu.
Khi dây dẫn hướng đã được luồn vào, hãy dùng một tay tiếp tục giữ nó an toàn ở nguyên vị trí và duy trì việc kiểm soát nó trong suốt phần còn lại của thủ thuật.
Tháo kim của dụng cụ đặt ống thông (sau khi luồn dây dẫn hướng thành công)
Đầu tiên, cầm chắc dây dẫn hướng ở đầu xa kim và rút kim ra khỏi da.
Sau đó, giữ chặt dây dẫn hướng trên bề mặt da và trượt kim xuống chiều dài còn lại của dây dẫn hướng để lấy kim ra.
Mở rộng đường chọc kim
Mở rộng vị trí chọc da: Sử dụng dao mổ, rạch một vết nhỏ (khoảng 4 mm) vào vị trí chọc kim ở da, tránh tiếp xúc với dây dẫn hướng, để mở rộng vị trí đó và cho phép nó phù hợp với đường kính lớn hơn của ống nong mô và ống thông.
Đẩy ống nong mô qua dây dẫn hướng: Đầu tiên, nắm dây hướng dẫn ở da và trượt ống nong theo chiều dài của dây dẫn hướng xuống da. Sau đó, nắm lấy dây dẫn hướng ngày đầu xa của ống nong, giữ ống nong gần bề mặt da và sử dụng chuyển động vặn nút chai nếu cần để từng bước luồn toàn bộ chiều dài của ống nong vào. Luôn nắm dây dẫn hướng trong quá trình luồn vào.
Lấy ống nong ra: Đầu tiên, cầm chắc dây dẫn hướng ở đầu xa ống nong và rút ống nong ra khỏi da. Khi có thể nhìn thấy dây dẫn hướng trên bề mặt da, hãy lấy toàn bộ ống nong ra bằng cách trượt nó xuống chiều dài còn lại của dây dẫn hướng.
Duy trì việc nắm lấy dây dẫn hướng trên bề mặt da.
Đặt ống thông
Đẩy ống thông qua dây dẫn hướng đến bề mặt da: Giữ cố định dây dẫn hướng trên bề mặt da, luồn đầu ống thông qua đầu xa của dây dẫn hướng và trượt ống thông xuống bề mặt da. Đầu xa của dây dẫn hướng bây giờ sẽ nhô ra khỏi cổng đốc.
Nếu đầu xa của dây dẫn hướng không nhô ra khỏi cổng đốc, hãy nhích dây dẫn hướng ra ngoài khỏi bề mặt da trong khi giữ đầu ống thông gần bề mặt da cho đến khi dây dẫn hướng nhô ra.
Tiếp tục đẩy ống thông vào tĩnh mạch: Nắm chặt và điều khiển dây dẫn hướng ở nơi nó nhô ra khỏi đốc. Giữ ống thông gần đầu dây dẫn hướng và đưa đầu ống qua da. Sau đó, tăng dần vài cm và sử dụng chuyển động vặn nút chai nếu cần, đẩy từng bước toàn bộ chiều dài của ống thông. Nếu nhịp tim ngoại tâm thu xảy ra, từ từ rút ống thông cho đến khi ngừng nhịp ngoại tâm thu.
Sử dụng phương pháp siêu âm để xác minh vị trí đặt ống thông trong tĩnh mạch.
Tiếp tục nắm cả dây dẫn hướng và ống thông.
Rút dây dẫn hướng: Rút dây dẫn hướng trong khi giữ cố định ống thông ở vị trí trên bề mặt da.
Rửa sạch từng cổng catheter bằng nước muối sinh lý: Đầu tiên, hút bất kỳ không khí nào từ đường truyền và xác nhận dòng máu tĩnh mạch vào đốc. Sau đó, sử dụng một ống tiêm 10 mL (hoặc một ống có đường kính bằng hoặc lớn hơn) và dùng lực vừa phải, đẩy 20 mL nước muối sinh lý vào đường truyền để làm sạch ống.
Băng chỗ chọc kim
Nếu bệnh nhân tỉnh hoặc ít an thần, dùng lidocain 1% để gây tê da tại các vị trí đã định khâu.
Đặt một đĩa tẩm chlorhexidine lên da tại điểm đặt ống thông.
Khâu kẹp gắn trên ống thông vào da.
Để tránh bị kéo vào vị trí đặt ống, hãy khâu ống thông ở vị trí thứ hai sao cho một đoạn ống thông cong hoặc vòng nằm giữa hai vị trí.
Đắp băng kín vô trùng. Băng keo trong suốt thường được sử dụng.
Chăm sóc sau thủ thuật
Chụp X-quang ngực để xác nhận rằng đầu của ống thông tĩnh mạch dưới đòn (hoặc tĩnh mạch cảnh) nằm trong tĩnh mạch chủ trên gần điểm nối của nó với tâm nhĩ phải (có thể đẩy hoặc rút lại ống thông nếu không ở vị trí thích hợp) và để xác nhận tràn khí màng phổi đó đã không xảy ra.
Cảnh báo và các lỗi thường gặp
Đầu của CVC không bao giờ được nằm trong tâm nhĩ phải vì tâm nhĩ có thành mỏng và dễ bị thủng.
Ngoại tâm thu có thể do một dây dẫn hướng hoặc ống thông trong tâm nhĩ phải hoặc trong tâm thất gây ra.
Không bao giờ nắm lỏng dây dẫn hướng
Trong thời gian ngừng tim phổi, hoặc thậm chí huyết áp thấp và thiếu oxy, máu động mạch có thể sẫm màu và không đập và có thể bị nhầm với máu tĩnh mạch.
Đặt một chiếc gối dưới lưng bệnh nhân để tạo điều kiện thuận lợi cho việc đặt đường truyền dưới đòn đã từng được khuyến nghị, nhưng làm như vậy có thể cản trở việc đặt đúng vị trí do thu hẹp không gian giữa xương đòn và xương sườn thứ nhất.
Để giúp ngăn ngừa thuyên tắc khí, CVC cần phải được đặt (và lấy ra) khi có xác định vị trí đặt ống thông mạch máu phụ thuộc vào tim.