Tổng quan về viêm dạ dày ruột

Vi rút là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm dạ dày ruột ở Hoa Kỳ và hầu hết viêm dạ dày ruột do vi rút là do

• Norovirus

• Rotavirus

Hầu hết các bệnh nhiễm trùng dạ dày ruột do vi rút khác là do vi rút astvirus hoặc vi rút aderic đường ruột gây ra.

Astrovirus có thể lây nhiễm cho mọi người ở mọi lứa tuổi nhưng thường gây nhiễm cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Ở các vùng khí hậu ôn đới, bệnh lây nhiễm phổ biến nhất vào những tháng mùa đông, và ở các vùng nhiệt đới, bệnh lây nhiễm phổ biến hơn vào những tháng mùa hè. Đường truyền là đường phân- miệng. Ủ bệnh là từ 3 đến 4 ngày.

Adenoviruses là nguyên nhân phổ biến thứ tư của viêm dạ dày ruột do virut ở trẻ em. Nhiễm trùng xảy ra quanh năm và tăng nhẹ vào mùa hè. Trẻ < 2 tuổi bị ảnh hưởng chính. Lây truyền theo đường phân - miệng cũng như qua đường giọt bắn ở đường hô hấp. Ủ bệnh là từ 3 đến 10 ngày.

Vi rút nhiễm vào các tế bào ruột trong biểu mô của ruột non. Kết quả là thoát chất lỏng và điện giải vào trong lòng ruột; đôi khi, không hấp thu được carbohydrate do ruột bị ảnh hưởng giảm hấp thu, từ đó làm trầm trọng thêm các triệu chứng do tiêu chảy thấm thấu gây ra. Tiêu chảy phân toàn nước. Tiêu chảy do viêm (kiết lỵ) với bạch cầu (WBC), hồng cầu (RBC) hoặc máu đại thể trong phân là không phổ biến.

Ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, các vi rút bổ sung (ví dụ: cytomegalovirus, enterovirus) có thể gây viêm dạ dày ruột.

Các vi khuẩn thường liên quan đến bệnh nhất là

• Campylobacter

• Clostridioides difficile

• Escherichia coli (đặc biệt là typs huyết thanh O157:H7)

• Salmonella

• Shigella

• Tụ cầu khuẩn, gây ra ngộ độc thực phẩm do tụ cầu khuẩn

Viêm dạ dày ruột do vi khuẩn ít gặp hơn do vi rút. Vi khuẩn gây viêm dạ dày ruột bằng một số cơ chế.

Độc tố ruột được tạo ra bởi một số loài nhất định (ví dụ: Vibrio cholerae, các chủng vi khuẩn sinh độc tố ruột của E. coli) bám vào niêm mạc ruột non mà không xâm nhập vào. Những chất độc này làm suy giảm khả năng hấp thụ của ruột và gây bài tiết chất điện giải và nước bằng cách kích thích men adenylate cyclase, dẫn đến tiêu chảy phân toàn nước. C. difficile cũng sản xuất một độc tố tương tự.

Các ngoại độc tố có trong thực phẩm bị ô nhiễm bị ăn phải, chất này do một số vi khuẩn (ví dụ: Staphylococcus aureus,Bacillus cereus,Clostridium perfringens) sản sinh ra. Ngoại độc tố có thể gây viêm dạ dày ruột mà không có nhiễm vi khuẩn. Các độc tố này thường gây buồn nôn, nôn ói và tiêu chảy cấp tính trong vòng 12 giờ sau khi ăn thức ăn bị ô nhiễm. Triệu chứng giảm trong vòng 36 giờ.

Xâm nhập niêm mạc xảy ra với các vi khuẩn khác (ví dụ: Shigella, Salmonella, Campylobacter, C. difficile, một số phân nhóm E. coli), các vi khuẩn này xâm nhập vào niêm mạc ruột non hoặc ruột già và gây loét, xuất huyết, tăng tiết dịch giàu chất đạm, tăng tiết chất điện giải và nước. Quá trình xâm nhập và các ảnh hưởng của quá trình này có thể xảy ra cho dù sinh vật có sản xuất độc tố ruột hay không. Kết quả là tiêu chảy có bằng chứng về tình trạngxâm lấn và viêm nhiễm này là bạch cầu và hồng cầu hiện diện trên kính hiển vi và đôi khi có cả máu đại thể.

Salmonella và Campylobacter là những nguyên nhân vi khuẩn phổ biến gây bệnh tiêu chảy ở Hoa Kỳ. Cả hai bệnh nhiễm trùng này thường gặp nhất là qua gia cầm chưa nấu chín; sữa không tiệt trùng cũng có thể là một nguồn lây bệnh. Campylobacter thỉnh thoảng được lây truyền từ chó hoặc mèo bị tiêu chảy. Salmonella có thể lây truyền bằng cách ăn trứng chưa chín và tiếp xúc với bò sát, chim chóc hoặc động vật lưỡng cư.

Các loài Shigella cũng là nguyên nhân vi khuẩn phổ biến gây bệnh tiêu chảy ở Hoa Kỳ và thường lây truyền từ người sang người, mặc dù xảy ra dịch bộc phát do lây truyền qua đường thực phẩm. Shigella dysenteriae type 1, hiếm gặp ở Hoa Kỳ (1) tạo ra độc tố Shiga, có thể gây ra hội chứng tán huyết-ure huyết.

Viêm dạ dày ruột do E. coli có thể do một số phân nhóm vi khuẩn khác nhau gây ra. Dịch tễ học và biểu hiện lâm sàng của bệnh khác nhau rất nhiều tùy thuộc vào phân nhóm.

Trong quá khứ, nhiễm Clostridioides difficile xảy ra hầu như chỉ ở những bệnh nhân nhập viện được dùng kháng sinh. Với sự xuất hiện của chủng NAP1 siêu độc ở Hoa Kỳ vào cuối những năm 2000, nhiều trường hợp liên quan đến cộng đồng hiện đang xảy ra. C. difficile bây giờ có lẽ là nguyên nhân vi khuẩn phổ biến nhất gây bệnh tiêu chảy ở Hoa Kỳ (2).

Một số vi khuẩn khác gây viêm dạ dày ruột, nhưng hầu hết không phổ biến ở Hoa Kỳ. Yersinia enterocolitica có thể gây viêm dạ dày ruột hoặc một hội chứng mô phỏng viêm ruột thừa vì bệnh nhân có thể bị đau vùng hạ sườn phải. Vi khuẩn được truyền qua thịt heo chưa chế biến, sữa không được khử trùng, hoặc nước bị ô nhiễm. Một số loài Vibrio (ví dụ, V. parahaemolyticus) gây tiêu chảy sau khi ăn các loại hải sản chưa nấu chín. V. cholerae đôi khi gây ra tiêu chảy mất nước nghiêm trọng ở những vùng mà người dân không được tiếp cận với nước uống sạch và xử lý rác thải của con người một cách hợp vệ sinh và là mối quan tâm đặc biệt sau thiên tai hoặc trong các trại tị nạn. Listeria hiếm khi có thể gây viêm dạ dày ruột qua đường thực phẩm nhưng thường gây nhiễm trùng máu hoặc viêm màng não ở phụ nữ mang thai, trẻ sơ sinh (xem phần Bệnh nhiễm listeria sơ sinh), hoặc người cao tuổi. Mắc phải Aeromonas khi bơi lội hoặc uống nước ngọt, nước lợ bị ô nhiễm. Plesiomonas shigelloides có thể gây tiêu chảy ở những bệnh nhân đã ăn động vật có vỏ sống hoặc đi du lịch đến các vùng nhiệt đới có nguồn tài nguyên thấp.

1. 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Shigella—Shigellosis: Questions & Answers. Truy cập vào ngày 12 tháng 5 năm 2023.

2. 2. Johnson S, Lavergne V, Skinner AM, et al: Clinical practice guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 focused update guidelines on management of Clostridioides difficile infection in adults. Clin Infect Dis ciab549, 2021. doi: 10.1093/cid/ciab549

Các ký sinh trùng thường liên quan nhất ở các nước có nguồn lực cao là

• Giardia

• Cryptosporidium

Một số ký sinh trùng đường ruột, đặc biệt là Giardia intestinalis (G. lamblia), bám dính vào niêm mạc ruột non, gây buồn nôn, nôn ói, tiêu chảy và khó chịu toàn thân. Bệnh giardia xảy ra ở mọi vùng của Hoa Kỳ và trên toàn thế giới. Nhiễm trùng có thể trở thành mạn tính và có thể gây ra hội chứng kém hấp thu. Thông thường vi khuẩn được truyền từ người sang người (thường là ở các trung tâm chăm sóc ban ngày) hoặc qua đường tiêu hoá nước và thực phẩm bị ô nhiễm có chứa nang.

Cryptosporidium parvum gây tiêu chảy nước đôi khi có thể kèm theo đau quặn bụng, buồn nôn, và nôn. Ở người khỏe mạnh, bệnh tự khỏi kéo dài khoảng 2 tuần. Ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, bệnh có thể nặng và kéo dài, gây mất nước và mất chất điện giải đáng kể. Cryptosporidium thường bị nhiễm từ nước bị ô nhiễm. Nó không dễ bị clo tiêu diệt và là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra bệnh truyền theo đường nước giải trí ở Hoa Kỳ, chiếm khoảng 3/4 số vụ bùng phát.

Các ký sinh trùng khác có thể gây ra các triệu chứng tương tự như triệu chứng của bệnh cryptosporidiosis bao gồm Cyclospora cayetanensis và ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch là Cystoisospora (Isospora) belli và một tập hợp các sinh vật được gọi là microsporidia (ví dụ: Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intestinalis). Entamoeba histolytica (xem Bệnh do amip) là nguyên nhân phổ biến gây tiêu chảy ra máu bán cấp ở các vùng có nguồn lực hạn chế với điều kiện vệ sinh kém nhưng hiếm gặp ở Hoa Kỳ. Bệnh do amip có thể gây viêm loét đại tràng giống như viêm loét đại tràng và phải được loại trừ khi nghĩ đến chẩn đoán đó.

Trong nhiễm vi rút, tiêu chảy phân toàn nước là triệu chứng phổ biến nhất; phân hiếm khi có chất nhầy hoặc máu. Để biết các biểu hiện cụ thể của norovirus và rotavirus, hãy xem Viêm dạ dày ruột do norovirus và Viêm dạ dày ruột do rotavirus.

Dấu hiệu của viêm dạ dày ruột do adenovirus là tiêu chảy kéo dài từ 1 đến 2 tuần. Trẻ nhỏ và trẻ em bị ảnh hưởng có thể nôn nhẹ khi khởi phát điển hình từ 1 đến 2 ngày sau khi bắt đầu tiêu chảy. Sốt nhẹ xảy ra ở khoảng 50% số bệnh nhân. Có thể có triệu chứng đường hô hấp. Triệu chứng thường nhẹ nhưng có thể kéo dài hơn so với các nguyên nhân khác của viêm dạ dày ruột do vi rút.

Astrovirus gây ra một hội chứng tương tự như nhiễm rotavirus nhẹ.

Cytomegalovirus có thể gây tiêu chảy ra máu ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Vi khuẩn gây bệnh xâm lấn (ví dụ: Shigella, Salmonella) có nhiều khả năng dẫn đến sốt, suy kiệt, và tiêu chảy phân có máu.

Nhiễm E. coli O157:H7 thường bắt đầu bằng đau quặn bụng dữ dội và tiêu chảy toàn nước trong 1 ngày đến 2 ngày, sau đó là tiêu chảy ra máu. Không sốt hoặc sốt nhẹ.

Phổ bệnh lý của nhiễm C. difficile đi từ đau quặn bụng nhẹ và tiêu chảy phân toàn chất nhầy đến viêm đại tràng xuất huyết nặng và sốc.

Vi khuẩn sản sinh độc tố ruột (ví dụ: S. aureus, B. cereus, C. perfringens) thường gây tiêu chảy phân toàn nước. S. aureus và một số chủng B. cereus chủ yếu gây nôn.

Nhiễm ký sinh trùng thường gây tiêu chảy cấp tính hoặc mạn tính. Hầu hết gây tiêu chảy không có máu; một ngoại lệ là E. histolytica gây lỵ amip (xem Nhiễm amip). Mệt mỏi và sụt cân thường gặp khi tiêu chảy dai dẳng.

Xét nghiệm phân được dẫn hướng theo các dấu hiệu lâm sàng và các vi sinh vật bị nghi ngờ dựa trên bệnh sử của bệnh nhân và các yếu tố dịch tễ (ví dụ: suy giảm miễn dịch, tiếp xúc với một đợt bùng phát dịch, gần đây đã đi du lịch, sử dụng kháng sinh gần đây). (Xem thêm Hướng dẫn lâm sàng về chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa nhiễm trùng tiêu chảy cấp ở người lớn năm 2016 của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ.) Các trường hợp thường được phân chia thành

• Tiêu chảy cấp tính phân toàn nước

• Tiêu chảy bán cấp hoặc mạn tính phân toàn nước

• Tiêu chảy cấp do viêm

Các nền tảng phản ứng chuỗi polymerase đa kênh có thể xác định các sinh vật gây bệnh trong mỗi loại này đang được sử dụng thường xuyên hơn (1). Tuy nhiên, xét nghiệm này rất tốn kém, và bởi vì các nhóm phân loại thường được phân biệt trên lâm sàng hoặc các đợt nhiễm bệnh tự khỏi, vì vậy thường sẽ hiệu quả về chi phí hơn nếu xét nghiệm các vi sinh vật cụ thể dựa trên loại và thời gian tiêu chảy. Ngoài ra, xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase không cho phép thử nghiệm tính nhạy cảm với kháng sinh.

Tiêu chảy cấp phân toàn nước có thể là do vi rút và xét nghiệm không được chỉ định trừ khi tiêu chảy kéo dài. Mặc dù có thể chẩn đoán được các bệnh nhiễm trùng do rotavirus và enteric adenovirus bằng cách sử dụng các xét nghiệm nhanh có sẵn trên thị trường để phát hiện kháng nguyên vi rút trong phân, nhưng các xét nghiệm này hiếm khi được chỉ định.

Tiêu chảy bán cấp và mạn tính phân toàn nước cần phải xét nghiệm tìm các nguyên nhân ký sinh trùng, thường là bằng soi phân để tìm ký sinh trùng và trứng. Có xét nghiệm kháng nguyên trong phân để tìm Giardia, Cyptosporidia và Entamoeba histolytica và có độ nhạy cao hơn so với xét nghiệm soi phân.

Tiêu chảy cấp do viêm không có máu đại thể có thể được phát hiện bởi sự hiện diện của bạch cầu trong soi phân. Bệnh nhân cần phải cấy phân tìm các mầm bệnh đường ruột điển hình (ví dụ: Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli).

Tiêu chảy cấp do viêm có máu đại thể cũng nên nhanh chóng làm xét nghiệm đặc hiệu với E. coli O157:H7, như là tiêu chảy không có máu trong một đợt bùng phát dịch đã biết. Phải yêu cầu nuôi cấy cụ thể vì không thể phát hiện được sinh vật này trên môi trường nuôi cấy phân tiêu chuẩn. Ngoài ra, xét nghiệm enzym nhanh để phát hiện độc tố Shiga trong phân có thể được thực hiện; kết quả dương tính cho thấy nhiễm E. coli O157:H7 hoặc một trong các phân nhóm của E. coli xuất huyết đường ruột. (LƯU Ý: các loài Shigella ở Hoa Kỳ không sản sinh độc tố Shiga.) Tuy nhiên, xét nghiệm enzym nhanh không nhạy như nuôi cấy. Xét nghiệm phản ứng chuỗi Polymerase được sử dụng để phát hiện độc tố Shiga ở một số trung tâm.

Người lớn bị tiêu chảy ra máu đại thể có thể cần phải có đánh giá bằng nội soi (soi đại tràng sigma hoặc nội soi đại tràng) để đánh giá thêm. Ứng viên cho nội soi bao gồm những bệnh nhân có nguy cơ như là những người có tiền sử bệnh viêm ruột hoặc bị suy giảm miễn dịch (trong trường hợp nghi ngờ viêm đại tràng do cytomegalovirus). Bề ngoài của niêm mạc đại tràng có thể giúp chẩn đoán lỵ, nhiễm shigella và E. coli O157:H7, mặc dù viêm đại tràng thể loét có thể gây ra các tổn thương tương tự. Sinh thiết và nuôi cấy rất hữu ích trong việc đưa ra chẩn đoán.

Bệnh nhân có tiền sử sử dụng kháng sinh gần đây hoặc các yếu tố nguy cơ khác với nhiễm C. difficile (ví dụ, viêm đại tràng, sử dụng các thuốc ức chế bơm proton) nên làm xét nghiệm phân tìm độc tố của C. difficile, nhưng xét nghiệm cũng nên được thực hiện ở những bệnh nhân bị bệnh nặng ngay cả khi không có các yếu tố nguy cơ này bởi vì khoảng 25% số trường hợp nhiễm C. difficile hiện nay xảy ra ở những người không có các yếu tố nguy cơ đã xác định. Trước đây, xét nghiệm miễn dịch enzym để tìm các độc tố A và B đã được sử dụng để chẩn đoán nhiễm C. difficile. Tuy nhiên, xét nghiệm khuếch đại acid nucleic nhắm đến một trong các gen độc tố của C. difficile hoặc chất điều hòa của chúng đã được chứng minh là có độ nhạy cao hơn và hiện tại là xét nghiệm chẩn đoán được lựa chọn trong hầu hết các trường hợp.

Cần làm xét nghiệm chất điện giải trong huyết thanh, ure nitrogen máu (BUN) và creatinine để đánh giá tình trạng bù nước và tình trạng toan-kiềm ở những bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng.

Công thức máu (CBC) không đặc hiệu, mặc dù tăng bạch cầu ái toan có thể là biểu hiện của nhiễm ký sinh trùng.

Xét nghiệm chức năng thận và công thức máu nên được thực hiện khoảng một tuần sau khi triệu chứng khởi phát ở bệnh nhân có E. coli O157:H7 để phát hiện sớm khởi phát hội chứng tan máu-ure huyết.

1. 1. Torres-Miranda D, Akselrod H, Karsner R, et al: Use of BioFire FilmArray gastrointestinal PCR panel associated with reductions in antibiotic use, time to optimal antibiotics, and length of stay. BMC Gastroenterol 20(1):246, 2020 doi: 10.1186/s12876-020-01394-w

1. 1. Preidis GA, Weizman AV, Kashyap PC, Morgan RL: AGA technical review on the role of probiotics in the management of gastrointestinal disorders. Gastroenterology 159(2):708–738.e4, 2020. doi: 10.1053/j.gastro.2020.05.060

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm thông thường không được khuyến cáo ngoại trừ một số trường hợp tiêu chảy của người du lịch hoặc khi nghi ngờ nhiễm Shigella hoặc Campylobacter (ví dụ, tiếp xúc với một trường hợp đã biết). (Xem thêm hướng dẫn 2017 về phòng ngừa và điều trị bệnh tiêu chảy của khách du lịch của hội đồng chuyên gia này.) Mặt khác, không nên dùng kháng sinh cho đến khi biết kết quả cấy phân, đặc biệt là ở trẻ em, những đối tượng có tỷ lệ nhiễm E. coli O157:H7 cao hơn (kháng sinh làm tăng nguy cơ mắc hội chứng tán huyết-ure huyết trên bệnh nhân nhiễm E. coli O157 :H7).

Trong viêm dạ dày ruột do vi khuẩn đã được xác định, kháng sinh không phải lúc nào cũng cần thiết. Các thuốc này không có tác dụng đối với Salmonella và có thể làm kéo dài thời gian thải phân. Các trường hợp ngoại lệ bao gồm bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, trẻ sơ sinh và bệnh nhân vãng khuẩn huyết Salmonella. Thuốc kháng sinh cũng không hiệu quả chống lại viêm dạ dày ruột do độc tố (ví dụ, S. aureus, B. cereus, C. perfringens). Việc sử dụng kháng sinh bừa bãi thúc đẩy sự xuất hiện của các sinh vật kháng thuốc, làm tăng nguy cơ bị tác dụng bất lợi và tăng khả năng nhiễm C. difficile. Tuy nhiên, một số bệnh nhiễm trùng cần dùng kháng sinh (xem bảng Các loại kháng sinh đường uống được lựa chọn cho bệnh viêm dạ dày ruột truyền nhiễm).

Xử trí ban đầu viêm đại tràng do C. difficile liên quan đến việc ngừng kháng sinh gây bệnh nếu có thể. Thuốc được lựa chọn để điều trị viêm đại tràng do C. difficile là vancomycin đường uống, tốt hơn metronidazole. Thật không may, tái phát xảy ra ở khoảng 20% số bệnh nhân dùng vancomycin. Fidaxomicin có thể có tỷ lệ tái phát thấp hơn một chút so với vancomycin hoặc metronidazole. Hướng dẫn năm 2021 của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) và Hiệp hội Dịch tễ học Y tế Hoa Kỳ (SHEA) khuyến nghị fidaxomicin là liệu pháp bước đầu ưu tiên cho các trường hợp nhiễm C. difficile mới và tái phát (1).

Nhiều trung tâm đang sử dụng cấy ghép vi sinh trong phân cho những bệnh nhân tái phát nhiều lần viêm đại tràng do C. difficile. Phương pháp điều trị này nói chung đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả, nhưng vẫn còn những vấn đề về kiểm soát chất lượng, đặc biệt là liên quan đến lây truyền nhiễm trùng (xem điều trị tái phát tiêu chảy do C. difficile gây ra) (2). Liệu pháp hệ vi sinh vật vùng trong phân mới nhất có thể được áp dụng cho những bệnh nhân bị nhiễm C. difficile tái phát (3).

Đối với bệnh do Cryptosporidium, một liệu trình nitazoxanide có thể hữu ích ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Nhiễm Giardia được điều trị bằng metronidazole hoặc nitazoxanide.

1. 1. Johnson S, Lavergne V, Skinner AM, et al: Clinical Practice Guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 Focused update guidelines on management of Clostridioides difficile infection in adults. Clin Infect Dis 73(5):e1029–e1044, 2021 doi: 10.1093/cid/ciab549

2. 2. Perler BK, Chen B, Phelps E, et al: Long-term efficacy and safety of fecal microbiota transplantation for treatment of recurrent Clostridioides difficile infection. J Clin Gastroenterol 54(8):701–706, 2020. doi: 10.1097/MCG.0000000000001281

3. 3. Feuerstadt P, Allegretti JR, Khanna S: Practical use of RBX2660 for the prevention of recurrent Clostridioides difficile infection. Am J Gastroenterol 2023 doi: 10.14309/ajg.0000000000002195